上饶市基本医疗保险单位参保登记表
最新江西上饶市城镇基本医疗保险
最新江西上饶市城镇基本医疗保险最新江西上饶市城镇基本医疗保险一、城镇基本医疗保险简介城镇基本医疗保险分为城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。
上饶市城镇职工医保于2002年6月启动，城镇居民医保2007年7月启动。
参加基本医疗保险须同步参加大病医疗保险，同时我市还建立了“大病关爱”行动（大病医疗保险和“大病关爱”行动是基本医疗保险的补充）。
1、城镇职工基本医疗保险参保对象：主要是城镇区域内单位及其职工；无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。
新增单位参加城镇职工基本医疗保险时需提供以下资料：《法人证书》和《机构代码证》复印件、营业执照复印件、用工合同、职工花名册、工资发放表和1寸免冠照片2张；个人以灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险需提供以下资料：身份证复印件、户口本复印件和1寸免冠照片3张。
原关、破、改国有和大集体企业改制下岗人员需另外提供原改制单位与个人签订的解除劳动关系合同原件。
2、城镇居民基本医疗保险参保对象：主要是指城镇区域内未成年人、大学生和其他非从业居民。
参加城镇居民基本医疗保险需提供以下资料：1寸免冠照片3张、户口本和居民身份证；享受最低生活保障待遇人员、重度残疾人员、低收入家庭老年人和其他困难人群应分别提供最低生活保障领取证、残疾证和低收入家庭证明等材料。
另外，必须注意：需要到医保定点医疗机构刷读个人医保卡进行就医。
二、门诊特殊慢性病门诊特殊慢性病1、病种城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病暂定为18种：（1）恶性肿瘤；（2）系统性红斑狼疮；（3）再生障碍性贫血；（4）帕金森氏综合征；（5）慢性肾功能障碍（尿毒症期）；（6）器官移植后抗排斥治疗；（7）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状支架置入术后）；（8）精神病；（9）血友病；（10）高血压病Ⅲ期；（11）糖尿病并发症；（12）慢性肝炎；（13）慢性支气管炎；（14）肝硬化；（15）慢性晚期血吸虫病；（16）慢性阻塞性肺气病；（17）类风湿性关节炎；（18）结核病需全程化疗。
基本医疗、生育保险用人单位登记表
隶属关系 单位主管部门 或总机构名称
□中央属
□省属
□市属
□县（区）属
□街道（镇）属
□其他
养老保险情况 机构名称: 地税征收机关 机构名称: 职工人数 在职职工： 人，
社保编码: 地税电脑编码(13位)： 退休（职）人员： 人
以上填报信息真实，已详细了解医疗、生育保险政策，现依法办理职工基本医 疗、生育保险登记，并按时足额缴费。 用人单位申报 意见 单位负责人（盖章） (单位公章)
年
月
日
单位保险号: 已审核，同意从 经办（盖章）： 审核（盖章）： 年
单位档案号： 月 日开始参保缴费。 医保中心（盖章） 年 月 日
医保中心审核 意见
备注：1、本表一式两份，用人单位、医保中心各留存一份 。请用黑色水笔填写，不得涂改。 2、具体政策请登录福州医保网站()查询或电话咨询968906。 3、若通过网站自行下载本表，请用A4纸正反面打印。 〖201510〗
单位名称 统一社会信用代码: 工商登记或批 注册号(或批准文号): 准成立信息 有效期自 组织机构代码 代码号: 登记信息 通讯地址 法人或负责人 单位经办人 姓名： 年 月 日至 机构类型: 邮编: 年 月 日
单位类型
□国有企业 □城镇集体企业 □股份合作企业 □联营企业 □私营企业 □外商投资企业 □ 港澳台商投资企业 □有限责任公司 □股份有限公司 □其他类型企业 □党政机关 □财政核 拨事业单位 □财政定额补助事业单位 □经费自给事业单位 □社会团体 □民办非企业单位 □有雇工个体工商户
上饶市城镇职工基本医疗保险参保人员关系变动表
1、本表一式二份，申报单位Fra bibliotek医保局各存一份。2、须附调入、停保、退休相关材料。 3、调入是专指同一医保局参保单位之间变动。4、“人员类别”按业务类别填写 单位负责人： 单位经办人： 医保经办人： 审核人： 登录人：
年 月 日
上饶市城镇职工基本医疗保险参保人员关系变动表（五）
单位名称（盖章）： 编 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 姓名 性 人员 别 类别 身份证号 业务类别：调入、调出、死亡、辞职、退休等 享受医 原调出单 停保原 批准退 退休工 调入年月 缴费工资 补缴金额 停保年月 保退休 位名称 因 休年月 资 年月
(新)江西省城镇居民基本医疗保险参保登记表
江西省城镇居民基本医疗保险参保登记表
（2-1）（学校）
填表人：填表日期：年月日（表格用途：本表由学校为学生办理参加城镇居民基本医疗保险登记时填写）
江西省城镇居民基本医疗保险参保登记汇总表
（2-2）（学校）
填表人：填表日期：年月日（表格用途：本表为学校汇总学生参加城镇居民基本医疗保险登记信息时填写）
江西省城镇居民基本医疗保险参保登记表（学校）
填表说明
1. 本表由学校在办理城镇居民基本医疗保险参保登记时填写。
2. 服务平台编号：指经办机构为办理居民基本医疗保险的学校
编制的识别号码。
3. 学校分类：指小学、中学、职业高中、中专、技校、高校、
科研院所等。
4. 学校性质：指公办、民办、合资、外资等。
5、人员类别：一般、低保、重残；
6、参保类型：新参保、续保；
7、参加险种：居民基本医疗保险（简称基本），全险（基本医疗
保险+大额补充保险）；
8、特殊人员证号：指享受政府补贴的低保对象、重度残疾学生
的证件号码。
医疗保险参保人员登记表
口基本
附件：10 医疗保险参保人员登记表口住院
用人单位全称：用人单位医疗保险编号：
填写说明：
1、经办人员须用正楷书写，身份证号码是确认参保人的唯一标识，要认真填写，不得有误。
2、凡带“□”的均以打“∨”方式填写，其余按实填写。
3、参保时间为首次参加医疗保险的时间。
4、下岗职工指国有、集体企业已进再就业服务中心的人员。
5、特殊照顾人员是指老红军和享受副地级以上的人员。
6、年工资额指参保人员按参保时间上年的年工资总额，要严格按照1990年1月1日国家统计局第1号令发布的《关于工资总额组成的规定》来填报，不得瞒报、少报。
退休费（养老金）以人事部门审批金额或社会保险机构发放的金额为准。
7、每人交正面免冠近期同底片一寸彩色照片3张，其中此表2张；离休人员4张，此表2张。
8、本表一式两份，县医保局、用人单位各一份（离休人员一式三份，县医保局、用人单位主管部门、用人单位各一份）。
社会医疗参保人员登记表
社会医疗参保人员登记表一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 出生日期：4. 身份证号：5. 联系二、社会医疗参保情况1. 参保类型：2. 参保单位：3. 参保地区：4. 参保时间：5. 参保缴费情况：三、就医信息1. 就医意愿：2. 医疗机构选择：3. 就医频率：4. 就诊医生意愿：四、其他信息1. 婚姻状况：2. 文化程度：3. 居住情况：4. 就业情况：5. 医疗费用支付方式：以上为《社会医疗参保人员登记表》信息内容，请如实填写。
填写完毕后，请将表格交至相关部门或保险机构，以确保您的社会医疗参保权益得到充分保障。
---_Helpful tip:_请确保您填写的个人信息真实准确，以便获得正确的社会医疗参保待遇。
如有任何变更，请及时通知相关部门或保险机构更新您的信息。
谢谢合作！一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 出生日期：4. 身份证号：5. 联系二、社会医疗参保情况1. 参保类型：2. 参保单位：3. 参保地区：4. 参保时间：5. 参保缴费情况：三、就医信息1. 就医意愿：2. 医疗机构选择：3. 就医频率：4. 就诊医生意愿：四、其他信息1. 婚姻状况：2. 文化程度：3. 居住情况：4. 就业情况：5. 医疗费用支付方式：以上为《社会医疗参保人员登记表》信息内容，请如实填写。
填写完毕后，请将表格交至相关部门或保险机构，以确保您的社会医疗参保权益得到充分保障。
新参保登记单位人员信息登记表-医疗、失业、工伤、生育
确到市或县；5.在参险职工后面参加险种下面格中画“√”，不参加的险种空白；；6.缴费基数为应发工资，2011年按社会平均工资60%核定的最低缴费基数是1633.2元，按社会平均工资300%核定的最高缴费基数8166元；7、单位名称处，填上单位名称，之后加盖公章；8、姓名按拼音升序排列，每页有缴费基数合计和参险员工数量合计，最终有一个总合计，序号要和上一页接续上，只需要一个表头和一个表尾即可；9.其它信息请在备注内说明；10.联系电话：8277583。
单位法人： 经办人： 经办人电话： 上报时间：2011年 月 日 社保审核人： 社保审批人：。
上饶市城镇职工基本医疗保险
上饶市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位申请时间上饶市人力资源和社会保障局统一印制填写说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意。
三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。
四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料：1、药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本；2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；5、劳动保障行政部门规定的其他材料。
上饶市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位申请时间上饶市劳动和社会保障局统一印制填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。
四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
五、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。
六、医疗机构向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：1、执业证可证副本；2、大型医疗仪器设备清单；3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括出门诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；4、符合医疗机构评审标准的证明材料；5、药品监督管理和物价目部门监督检查合格的证明材料；6、劳动保障行政部门规定的其他材料。
参保单位社会保险登记表(表一)
参保单位社会保险登记表(表一) 登记证编码：：1缴费单位名称电话单位地址邮编执照种类工商登记执照号码执照信息发照日期（企业、工商户）有效期限批准单位批准成立信息批准日期（行政、事业单位）批准文号姓名法定代表人或责任人公民身份证号码电话姓名缴费单位专管员所在部门电话单位性质隶属关系经济类型行业类别组织机构代码主管部门或总机构开户银行与行号2开户名银行基本帐号发薪日期单位传真单位电子邮件地址参加险种参加日期养老保险年月日工伤保险年月日参加险种生育保险年月日失业保险年月日及日期基本医疗保险年月日大额医疗救助年月日公务员医疗补助年月日负责人名称地址所属分支机构信息备注经办人（章）: 社保机构（章）:社会保险经办机构审核意见:单位负责人（章）3社会保险登记证编码注：组织代码复印件、工商执照复印件、负责人身份证、开户银行许可证复印件以同等比例附后制表单位：昌吉回族自治州社会保险事业管理局《社会保险登记表》数据填写说明社会保险登记表由登记单位填报一份，经审核后，登记表由社保经办机构留存。
1.缴费单位名称（必录指标）：用人单位全称，要求与工商登记或有关部门批准的名称一致。
2.电话（必录指标）：如实自填。
3.单位地址（必录指标）：填写目前单位办公室或经营地点的详细通讯地址。
如工商注册地址与通讯不一致，此项须填写详细的通讯地址。
4.邮编（必录指标）：用人单位通讯地址的邮政编码，如实自填。
5.工商登记执照种类：领取工商执照的单位按照以下类别选择填写中文含义。
1—企业法人营业执照2—企业营业执照3—个人独资企业营业执照4—合伙企业营业执照5—个体工商户营业执照6—其他6.工商登记执照号码、发照日期、有效期限应与工商登记内容一致，如工商登记此项内容不详或无从考据的可空项。
7.批准成立单位、批准日期、批准文号：不经工商登记的单位（如：机关、事业单位和社会团体等）可依据有关部门的批准文件填写，如果单位的批准成立信息不详或无从考据的可空项。
基本医疗保险单位登记表
基本医疗保险单位登记表基本医疗保险单位登记表1·申请单位基本信息a·单位名称：b·统一社会信用代码：c·注册地质：d·联系人：e·f·电子邮箱：2·单位人员信息a·总人数：b·参加本单位医疗保险的人数：c·取得保险资格的员工人数：3·医疗保险计划选择a·选择参加的医疗保险计划：（请在下面勾选并填写适用的信息）●基本医疗保险计划●附加医疗保险计划●特殊定制医疗保险计划4·缴费及福利计划信息a·缴费比例：b·缴费基数范围：c·医疗保险待遇标准：d·医疗费用报销比例：e·住院伙食补助标准：5·保险费缴纳方式a·单位缴纳：●银行转账●线下缴纳b·个人缴纳：●自行缴纳●代缴方式6·附件本文档附带以下附件：a·单位注册证明文件b·员工薪资与社保缴纳记录c·法定代表人联系复印件d·其他必要附件法律名词及注释：1·统一社会信用代码：为企业和其他社会组织依法注册登记后，由工商行政管理部门按一定的编码规则赋予的唯一代码。
2·医疗保险计划：指根据国家有关规定，为参保人员提供一定的医疗费用报销和补偿的医疗保险方案。
3·缴费比例：单位和个人根据工资、年收入等因素按一定比例缴纳的医疗保险费用。
4·缴费基数范围：单位和个人按照规定的范围选择缴纳医疗保险费用的基数。
5·医疗保险待遇标准：指参保人员享受到的医疗费用报销和补偿的具体金额和范围。
6·医疗费用报销比例：保险单位按照规定的比例对参保人员的医疗费用进行报销。
7·住院伙食补助标准：指住院期间医保单位根据相关规定对患者伙食费用进行补助的标准。
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申报单位（个人）签章 经办人： 年 月 日
社保经办机构意见 经办人： 年 月 日
企业（ ） 机关（ ） 事业（ ） 民办非企业（ ） 城镇个体工商 立信息
主管部门或总机构 隶属关系 参保单位法人代表 或负责人 参保单位经办人员 乡镇街道 单位地址 开户银行 银行帐号 参加险种 及时间 参加险种 职工基本医疗保险（ ） 职工住院保险（ ） 负责人 所属分支机构信息 名 称 地 址 参加时间 开 户 名 中央（ ） 省（ ） 计划单列市（ ） 设区市、地区（ ） 县、市、区（ ） 乡镇（ ） 部队（ ） 其他（ ） 姓 名 证件名称 姓 名 电子邮箱 所在部门 传真 联系电话 证件号码 联系电话 手机 社区或村 邮 编
表一
上饶市基本医疗保险单位参保登记表
填报单位名称（章）： 登记类型 单位类型 组织机构代码 企业 或个 体工 商户 经济类型 工商登记 信 息 发照机关 发照日期 批准单位 事业单位、 批准成立 社团等 信 息 批准日期 事业单位 经费来源 批准单位 批准编 制数 国有（ （ ） ） 集体（ ） 港澳台及外资（ 执照号码 有效期限 批准文号 有效期限 事业单位 法人代码 批准文号 批准日期 ） 私营（ ） 其他 新参保（ ） 单位分立（ ） 统筹范围内转入（ 单位合并（ ） ） 填报时间： 年 月 ） 日 跨统筹范围转入（ 其他（ ） 社团（ ） 其他（ ）