某省人口健康信息平台医疗服务数据集标准规范

湖北省人口健康信息平台医疗服务数据集标准规范(版本号:V1．5）

目录

第一章业务运营数据集13ﻩ

1.１门急诊业务13ﻩ

1.1.１门诊挂号信息(OＰＴ_REGISＴER) ......................................................................................... １3

1.1.２门诊收费信息（OPT_ＦEE） (16)

1.2住院业务20ﻩ

１．2.1在出院结算信息(IPT_HOSPITＡLSＥＴTＬEＭEＮT）20ﻩ

第二章临床诊疗数据集ﻩ２4

2.１门诊就诊信息 (24)

2．1．１门诊就诊记录信息（OPT_RECORD）2ﻩ４

２．１.2门诊处方明细信息（OPT_REＣIPEDETAIＬ)ﻩ错误!未定义书签。

2．1.3门诊收费明细信息(OＰT_ＦＥEDETAIL）........................................................................... 3３

2.2住院就诊信息3ﻩ６

2.2.１住院就诊记录信息（ＩPT＿RＥＣOＲＤ)3ﻩ６

２.2.2住院医嘱明细信息(IPT＿ADVＩCEDＥTAIL) (40)

2．2.3住院收费明细信息(OＰＴ_ＨOSＰIＴAＬＣＨＡRGＥSD）ﻩ错误!未定义书签。

２．３检验检查信息 ......................................................................................................... 错误!未定义书签。

２.３.1检验报告表头信息（ＢASE_INＳPＥCTＩONRＥＰORTH)ﻩ４8

２.3.2检验明细信息（BASＥ_CHＥCＫLIST) (52)

2.3.３细菌培养报告表头信息（BASE_BACTERIＡＬCULTURＥHEADER)ﻩ错误!未定义书签。

2．３．4细菌药敏结果信息(IPT_ＲESULTSANTＩBIOＴIC） .................................................... ６0２.3．5检查报告信息（ＩPＴ_IＮＳPECTIＯNREPＯＲT).. (63)

2.4诊断明细信息 ................................................................................................................ 错误!未定义书签。

2.4.1诊断明细信息（BASE_DＩＡGＮOＳISBＲEＡKDＯWＮ) (69)

第三章电子病历数据集ﻩ７3

3.1一般处置记录信息73ﻩ

３.１．１手术记录(PT_OＰＥRATION）ﻩ错误!未定义书签。

３.1.2麻醉记录（IPT＿ＡNESTHＥＳIARＥCORDS)..................................................................... ７7

3.1．3麻醉术后访视记录（ＩPT_AFTERＡNＥSTHＥSIＡIＲ) .................................................... ８4

3.１.4输血记录（ＯPT_BLＯＯＤTRANSFＵＳIＯNR）88ﻩ

3.２操作护理记录 (93)

３.２．１住院体征记录（体温单）（IPＴ＿ＨOＳＰITALSIGNSREＣORD)9ﻩ３

3.3病程记录ﻩ９6

3.３.1入院记录信息（IＰT_ADMISSIＯＮＮOTE)ﻩ９６

３.３.2出院记录信息（ＩPT_HOSPITAＬＤISCHＡRGＥR）101ﻩ

3．3.３首次病程记录(IPT_RECOＲＤＦＩRSTDURATION) (105)

3.3.4日常病程记录(IPT_ＤＡＩLＹCOURSEＲ） 0

3.３.5上级医师查房记录（ＩPT_CHECKＩNGＲECOＲＤSD）112ﻩ

3.3.6阶段小结（IPT_ＳUMMARY）117ﻩ

3.3.７抢救记录（IPT_SＡLＶAGELOGＧＩNＧ） ....................................................................... 1２1

3.3.8会诊记录（IPT_ＣONSUＬTＡＴIOＮRECORD) (2)

３.３.9术前小结(ＩPT_ＰREOPERATIVESUMＭARＹ） (130)

3.３.10术前讨论（IPT_PREOＰＥRＡTIVEDIＳCUSSＩON) ............................. 错误!未定义书签。

３.3.11术后首次病程记录（IＰT_ＲEＣOＲＤFIRSTTDＡＯ)ﻩ错误!未定义书签。

3．３.１２死亡记录（OＰT＿DＥATＨRECORDＳ）14ﻩ３

3.3.1３病案首页（IPT_ＦIRSTPAGEMＥDIＣAL)ﻩ错误!未定义书签。

３．3.14 中医病案首页（ＩＰT_ＣHINＡFIRSＴPAGEMEDICＡＬ）177ﻩ

3.3．15 出院小结(IPＴ_DＩSＣＨＡRGESUMMARY)ﻩ１9４

3.4体检信息ﻩ２01

3.４.1体检记录(IPT_EXAMINＡＴＩＯＮREＣORD） (201)

第四章基础字典数据集 (205)

4.１基础字典数据集ﻩ２05

4.1.1项目/药品字典表(ＤIＣ_ＤETAＩＬ_COＭPARISON）205ﻩ

４．1.2科室字典表(ＤIC_DEPARTＭEＮT) ................................................................................... 2０7

4.1.３医护人员信息表（ＤIC_ＰＲACTITＩONER)20ﻩ８