脊柱矫形手术知情同意书 (1)
脊椎矫正协议书范本
脊椎矫正协议书范本甲方（患者）：_____________________身份证号：_____________________联系电话：_____________________乙方（医疗机构/医生）：_____________________医疗机构执业许可证号：_____________________医生执业证书号：_____________________鉴于甲方因脊椎问题需要进行矫正治疗，乙方作为专业的医疗机构/医生，愿意为甲方提供相应的治疗服务。
为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本协议书。
一、治疗内容1. 乙方将为甲方提供专业的脊椎矫正服务，包括但不限于诊断、治疗、康复指导等。
2. 甲方应配合乙方的治疗安排，如实提供个人健康信息，包括既往病史、药物过敏史等。
二、治疗期限1. 治疗期限自本协议签订之日起至治疗结束之日止。
2. 具体治疗周期由乙方根据甲方的病情制定，并在治疗前告知甲方。
三、费用支付1. 甲方应按照乙方规定的标准支付治疗费用。
2. 治疗费用包括但不限于诊疗费、药品费、材料费、检查费等。
四、双方权利与义务1. 乙方有权根据甲方的病情调整治疗方案，并及时通知甲方。
2. 甲方有权了解治疗进展和效果，对治疗方案提出疑问和建议。
3. 乙方有义务保证治疗的专业性、安全性，不得泄露甲方的个人隐私。
4. 甲方有义务按照医嘱进行治疗，不得擅自改变治疗方案。
五、风险告知1. 乙方已向甲方充分告知脊椎矫正治疗可能存在的风险和并发症。
2. 甲方已充分理解并接受治疗可能带来的风险和后果。
六、违约责任1. 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
2. 因不可抗力导致协议无法履行的，双方互不承担违约责任。
七、争议解决双方在履行本协议过程中发生的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
八、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
经皮椎体后凸成形术（PKP）手术知情同意书
经皮椎体后凸成形术（PKP）手术知情同意书***医院骨科经皮椎体后凸成形术(PKP)知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：诊断:手术时间：手术人员：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有T11椎体压缩性骨折,骨质疏松症需要在手术室局麻麻醉下进行脊柱PKP 手术。
骨质疏松性压缩骨折，是临床上常见的脊柱骨折，如复位不佳或处理不当将极大地影响脊髓功能，严重者将造成瘫痪或不全瘫痪。
根据压缩骨折的程度选择手术方式。
一般采用经皮椎体后凸球囊成形术。
骨质疏松性压缩骨折手术治疗的目的是尽最大限度地恢复骨折椎体的形态和减轻胸背或腰背部的疼痛。
手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命。
2)根据术中情况变更术式或内固定方式。
3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡。
5)根椐患者病情，如患者局部病变严重或因患者病情变化不能耐受手术，术中出现和术前预计不一致情况，需更改术式或中止手术的可能。
6)术中损伤术区重要血管、神经、组织器官，导致相应意外的发生，甚至危及生命的可能。
7)输液及输血反应，严重者可危及生命。
8)术中术后发生肠瘘、尿瘘，盆腔、胸腔感染等并发症的可能。
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---脊椎矫正协议书甲方（患者）：____________________乙方（脊椎矫正机构/医生）：____________________鉴于甲方因脊椎问题需要接受乙方提供的脊椎矫正服务，双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就以下事宜达成如下协议：一、服务内容1. 乙方将为甲方提供专业的脊椎矫正服务，包括但不限于以下内容：（1）脊椎检查：乙方将根据甲方实际情况进行脊椎检查，包括病史询问、体格检查、影像学检查等。
（2）脊椎矫正：乙方将根据检查结果，采用适当的矫正方法对甲方脊椎进行矫正。
（3）康复训练：乙方将指导甲方进行相应的康复训练，以增强脊椎稳定性，预防复发。
二、服务期限1. 本协议有效期为______个月，自双方签字之日起生效。
2. 甲方在服务期限内，如因特殊原因需提前终止服务，应提前______天书面通知乙方。
三、服务费用1. 甲方需支付乙方脊椎矫正服务费用，具体费用如下：（1）脊椎检查费用：______元。
（2）脊椎矫正费用：______元/次。
（3）康复训练费用：______元/次。
2. 以上费用为一次性支付，甲方应在服务开始前支付全部费用。
四、双方权利义务1. 甲方权利：（1）有权要求乙方提供专业的脊椎矫正服务。
（2）有权了解矫正过程及治疗效果。
（3）有权要求乙方对矫正方案进行解释说明。
2. 甲方义务：（1）遵守乙方制定的各项规章制度。
（2）按照乙方要求参加康复训练。
（3）如实告知病史，配合乙方进行检查和矫正。
3. 乙方权利：（1）有权对甲方进行必要的检查和矫正。
（2）有权对甲方进行康复训练指导。
（3）有权要求甲方配合治疗。
4. 乙方义务：（1）提供专业的脊椎矫正服务。
（2）对甲方进行必要的健康教育。
（3）对甲方进行康复训练指导。
五、违约责任1. 甲方未按约定支付服务费用的，应向乙方支付______%的违约金。
2. 乙方未按约定提供服务的，应向甲方支付______%的违约金。
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---脊椎矫正协议书甲方（患者/委托人）：____________________乙方（脊椎矫正师/机构）：__________________鉴于甲方因脊椎相关疾病或不适，愿意接受乙方提供的脊椎矫正服务，双方经友好协商，达成如下协议：一、服务内容1. 乙方将根据甲方的具体情况，提供专业的脊椎矫正服务，包括但不限于：- 脊椎检查与评估- 脊椎矫正手法- 脊椎康复训练指导- 相关健康知识的普及与教育2. 乙方将严格遵守国家相关法律法规和医疗操作规范，确保服务的安全性和有效性。
二、服务期限1. 本协议服务期限为____年____月____日至____年____月____日。
2. 如需延长服务期限，双方应提前____天协商一致，并签订补充协议。
三、服务费用1. 本协议服务费用总额为人民币____元整。
2. 费用支付方式：____（如分期支付，需明确分期金额及支付时间）。
3. 甲方应在服务开始前支付____%作为预付款，剩余费用于每次服务后____天内支付。
四、双方权利与义务1. 甲方权利：- 接受乙方提供的专业脊椎矫正服务。
- 了解矫正服务的具体内容、方法及风险。
- 对乙方服务质量提出意见和建议。
2. 甲方义务：- 如实告知自身健康状况和病史。
- 按时参加矫正服务，并配合乙方进行相关训练。
- 遵守乙方的规章制度，不得擅自离场。
3. 乙方权利：- 对甲方进行必要的检查和评估。
- 拒绝不符合条件的矫正服务请求。
- 对甲方进行健康教育和康复训练指导。
4. 乙方义务：- 提供符合国家规定的专业矫正服务。
- 对甲方隐私进行保密。
- 及时向甲方反馈矫正效果。
五、违约责任1. 如甲方未按约定支付服务费用，乙方有权暂停或终止服务。
2. 如乙方未按约定提供服务或服务质量不符合标准，甲方有权要求乙方进行补救或解除协议。
3. 如双方因违约造成对方损失的，应承担相应的法律责任。
六、争议解决1. 双方应友好协商解决协议履行过程中发生的争议。
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骨科手术同意书大全脊柱手术同意书一、腰椎间盘突出症手术术前知情同意书：1．麻醉意外，心跳、呼吸骤停，甚至死亡。
2．可能损伤邻近血管致出血性休克。
3．术中可能无法切除突出的椎间盘或其它致压物。
4．术中可能因病情需要而临时更改手术方案。
5．术中、术后生命体征异常波动。
6．术中或术后可能并发心、脑、肺、肾血管意外，或脏器功能衰竭。
7．因病程较长，神经根可能已变性或与周围组织粘连，致术后症状不能完全缓解，甚或进一步加重致瘫痪，以至须二次手术治疗。
8．神经根或马尾受压较严重，神经功能已受损；手术刺激，可能导致肢体感觉、运动障碍或肛门、膀胱括约肌功能障碍或性功能障碍在术后暂时有所加重。
9．可能损伤硬膜囊致脑脊液漏。
10．腰椎连续性中断、完整性受损、稳定性降低。
术后腰椎功能可能受限，并可能出现腰背部疼痛、畸形。
11．术后因神经根水肿或大脑皮层疼痛兴奋灶未消除，导致症状改善缓慢。
12．椎管内血肿可能压迫神经根或马尾导致症状加重，并须二次手术治疗。
13．术后因硬膜囊后移、脊神经受牵拉而可能导致腰背部疼痛或双下肢放射痛。
14．术后可能继发下腰椎不稳、腰椎滑脱或下腰痛。
15．术后可能并发椎间隙感染或椎管内感染，须对症治疗或手术治疗。
16．术后其它节段椎间盘可能再突出，且可能需再次手术治疗。
17．术后因须避免负重而应长时间卧床，故可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。
18．术后切口感染、渗血，并可能延迟愈合或不愈合。
19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。
20．若作内固定，内固定物可能松动、脱落或断裂。
二、脊柱手术同意书：１．麻醉意外及心脑血管意外。
２．血管神经损伤。
出血多，需输血，输血并发症。
３．术中损伤喉上神经导致进食呛咳，损伤喉返神经导致声音嘶哑。
４．术中损伤食道致食道漏。
５．硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命。
６．脊髓损伤、截瘫。
７．马尾损伤，大小便功能障碍。
脊柱侧凸手术知情同意书
****医院骨科脊柱侧凸手术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。
脊柱侧凸是临床上较常见脊柱疾病，如不进行手术治疗，长期以往将出现腰背部疼痛或跛行，严重者可能出现瘫痪。
根据脊柱侧凸的程度选择手术方式。
对脊柱侧凸较轻的患者，可采用单纯的后路切开矫形术；对脊柱侧凸程度较重的患者，有可能采用前后路或后前入路进行手术矫正。
脊柱侧凸手术治疗的目的是减减轻脊柱的畸形；恢复脊柱的正常序列，减轻腰背部疼痛和改善外观。
手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命。
2)术中术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应激性溃疡、深静脉血栓等严重并发症，血栓、气栓、脂肪栓塞如造成重要脏器动脉栓塞，可以危及生命且抢救成功率极低。
3)手术及康复期间长期卧床，可能发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、结石形成等；留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症。
4)术后一段时间内可能需要辅助石膏、支局等外固定保护。
5)术中根据具体情况改变手术方案可能，或分期手术治疗，或放弃手术；术后如症状不能解除，根据医师评估，可能有必要再次手术治疗。
6)本次手术只解决与目前患者主要问题相关的节段病变，术后其它节段病变加重引起临床症状，或再次复发，需再次手术治疗。
7)输液及输血反应，严重者可危及生命。
8)脊柱手术为高风险手术，手术中损伤脊髓、神经根的事件不能完全避免；还可能出现硬膜损伤，脑脊液漏，长期不愈形成囊肿或瘘管；脑脊液漏必要时需要手术修补，造成马尾、脊髓粘连，出现截瘫或马尾神经损伤；上述情况一旦发生，患者可能出现瘫痪、肢体感觉活动障碍、大小便障碍、性功能障碍，甚至丧失生命。
脊柱手术与脊柱手术知情同意书
脊柱手术与脊柱手术知情同意书引言该文档旨在明确患者在接受脊柱手术前需要了解和同意的事项。
脊柱手术是一项复杂的医疗程序，因此，在手术前患者必须对可能的风险、手术过程和术后护理有清晰的认识。
本知情同意书将确保患者完全理解并同意接受脊柱手术。
术前评估在决定进行脊柱手术之前，我们将进行一系列的术前评估，以确定手术的必要性和可行性。
这些评估可能包括但不限于以下内容：- 详细的病史记录- 体格检查- 影像学检查，如X光、磁共振成像（MRI）等- 实验室检查手术过程脊柱手术将由经验丰富的医疗团队在手术室中进行。
手术前，您将接受全身麻醉或局部麻醉，以确保您在手术过程中不会感到疼痛。
手术过程可能涉及以下步骤：- 切口：医生将在患者的背部进行切口以便进入脊柱。
- 矫正：医生会根据患者的情况来矫正脊柱的畸形或损伤。
- 固定：医生可能会使用螺钉、板材或其他外固定物来固定脊柱。
- 缝合：手术结束后，医生会缝合切口，并覆盖伤口。
术后护理脊柱手术后，您将需要在医院中康复一段时间。
术后护理的具体内容将根据您的手术类型和情况而定。
以下是可能的术后护理措施：- 疼痛管理：医生会通过合适的药物控制手术后的疼痛。
- 功能康复：您可能需要进行物理治疗、康复运动和指导，以恢复脊柱功能。
- 伤口护理：医生将对伤口进行适当的护理，包括更换敷料和观察感染迹象。
- 术后复诊：您需要按照医生的建议定期复诊，以确保康复进展。
风险和并发症脊柱手术是一项高风险的手术，并且存在一些可能的并发症。
这些风险和并发症可能包括但不限于以下情况：- 出血- 感染- 神经损伤- 止血困难- 骨折或骨裂- 麻醉反应- 术后疼痛- 行动受限同意与授权我已经阅读了以上内容，并对脊柱手术的风险、手术过程和术后护理有了全面的了解。
我同意接受该手术，并将配合医生和医疗团队的治疗计划。
我理解脊柱手术存在风险，但我认为手术的潜在好处胜过风险。
患者签名：日期：YYYY年MM月DD日。
脊柱手术同意书(仅供借鉴)
1、Ｔ6.Ｔ7.Ｔ8.Ｔ9椎体爆裂性骨折伴截瘫行切开复位.椎管减压＋内固定术手术同意书1.麻醉过程中出现呼吸、循环衰竭，心脑血管意外。
２．术中可能损伤硬膜囊致脑脊液漏，损伤神经根、马尾以及损伤脊髓致截瘫。
损伤血管。
出血多，血肿形成，需输血，以及输血并发症。
术中根据所见采取具体的手术措施，必要时改变手术方式或者停止手术。
术中脂肪栓塞造成重要器官包括心、脑、肺、肝、肾等出现可逆以及不可逆的功能障碍以及死亡等。
３．术后感染：包括切口感染和关节感染，以及肺部、泌尿系等部位感染，椎间隙以及中枢神经系统感染等４．神经根或马尾受压较严重，神经功能已受损，术后症状不能完全缓解，甚或进一步加重致瘫痪以及手术刺激，可能导致肢体感觉、运动障碍或肛门、膀胱括约肌功能障碍或性功能障碍在术后暂时有所加重。
术后因硬膜囊后移、脊神经受牵拉而可能导致腰背部疼痛或双下肢放射痛。
椎管内血肿可能压迫神经根或马尾导致症状加重，并须二次手术治疗。
术后因神经根水肿或大脑皮层疼痛兴奋灶未消除，导致症状改善缓慢。
术后截瘫不恢复。
植骨不融合、假关节形成。
５．术后胸腰椎功能可能受限，并可能出现胸、腰背部疼痛、畸形。
术后骨折不愈合、延迟愈合、椎体高度不恢复，以及迟发性后凸畸形。
术后相邻阶段蜕变。
６．内固定物可能松动、脱落或断裂，需二次翻修等，术中植骨吸收，取骨处疼痛等。
７. 深静脉血栓形成（肢体肿胀）以及栓子脱落造成重要器官的损伤或死亡等８．术后诱发其潜在性疾病（目前常规检查不能发现）需进一步治疗等，严重者可能危及生命。
其他并发症，包括心肺基础疾病加重、消化道出血等.９．如出现紧急意外，医生有采取急救措施的权利（如气管切开等）10．其它不可预知的并发症。
2、经颈前路减压切开复位内固定+植骨融合术手术同意书1. 麻醉过程中出现呼吸、循环衰竭，心脑血管意外。
２．术中损伤神经：喉返神经、喉上神经出现声音嘶哑，饮水呛咳等。
损伤血管。
出血多，血肿形成，形成需输血，以及输血并发症。
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1)脊柱矫形手术在脊柱外科领域属于高风险手术，手术后截瘫发生率很高；
2)矫形手术后，再发畸形，因为骨骼继续发育导致畸形再发或矫正度丢失，甚至出现新的畸形，在所难免；
3)手术后肌肉力量不平衡导致顽固性颈项部、背部、腰骶部疼痛、沉重、僵硬，需要长期康复训练；
4)应用内固定器械时可出现且在此类手术中出现概率远大于一般脊柱外科手术：①内固定物压迫、损伤神经、血管等周围脏器；②固定钉的脱出、断钉、移位塌陷、固定部位的骨折等；③植入物的排异反应而产生发热等症状，必要时需将植入物取出④存在骨性融合后取出内固物可能；
手术潜在风险和对策
医生告知我如下脊柱矫形手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
17)术中失血过多致休克、死亡；可能损伤邻近血管致出血性休克。手术中、手术后出现血栓、气栓、脂肪栓塞，造成重要脏器动脉栓塞可以危及生命且抢救成功率极低；
18)手术中、手术后出现血栓、气栓、脂肪栓塞，造成重要脏器动脉栓塞可以危及生命且抢救成功率极低。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
如果不治疗，畸形进一步发展，影响心肺功能，如合并脊髓畸形，或侧弯压迫脊髓、牵拉神经根，可导致严重的、不可逆转的感觉、运动障碍、甚至截瘫风险。
术式需要根据术中具体情况最后确定。常见手术包括：脊柱后路矫形、椎弓截骨内固定手术，脊柱前路椎体切除，畸形松解、内固定手术等
手术目的：矫正脊柱结构，重建脊柱功能，挽救心肺功能。
8)手术中损伤脊髓、神经根的事件完全不能避免。一旦出现病患截瘫、部分神经功能丧失；
9)内固定可能需二期取出。内固定物二期取出困难；
10)本次手术只解决此处情况，可能存在其他病变硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命。脑脊液瘘必要时需要手术修补，造成马尾、脊髓粘连出现截瘫后果；
11)患者术后长期卧床，发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成；
5)行椎弓根钉内固定，椎弓根螺钉位置不满意，出现神经根及马尾、脊髓症状；
6)进行脊柱内固定术时可能出现：相邻间隙的退变加速、椎间盘突出等继发性改变，长节段融合固定而致术后病人活动度丧失；相邻节段不稳定、出现畸形或（和）间盘退变；
7)植骨块骨折、移位、椎体骨折、免疫反应等致融合失败，导致假关节形成、脊柱稳定性丢失；
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
12)术后切口感染，切口不愈，切口裂开；椎管内感染，椎间感染，甚至颅内感染；。
13)术后长期卧床，发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成；
14)伤口不愈合或延迟愈合，留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症；
15)脊柱手术后出现顽固性腰痛、僵硬、沉重感，无有效治疗方案；
16)如神经根或马尾受压较严重，神经功能已受损；手术刺激，可能导致肢体感觉、运动障碍或者肛门、膀胱括约肌功能障碍（大小便功能障碍）或性功能障碍在术后暂时有所加重；
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
呼伦贝尔市人民医院
脊柱矫形手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
发生脊柱侧弯的病因有多种:特发性、先天性畸形、神经肌肉异常、神经纤维瘤病、骨软骨营养不良、骨代谢性障碍、脊柱以外组织挛缩、创伤、类风湿、骨感染、肿瘤等多种疾病都可以引起脊柱侧弯。
特发性脊柱侧弯(idiopathic scoliosis,IS)是指脊柱有侧弯及旋转畸形，而无任何先天性脊柱异常或合并有神经肌肉或骨骼疾病，是最常见的结构性脊柱侧弯，占脊柱侧弯总数的80％左右。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
上级医生签名医生签名签名日期年月日