肛瘘及其治疗的认识概况

肛瘘及其治疗的认识概况 摘要】 随着人们对健康的重视肛肠疾病的发病又具有人群普遍易感性，对肛肠疾病的不断研究的深入，现在将对肛瘘及其治疗的认识概况作一综述。 【关键词】 肛瘘 病因病机 诊断 治疗 综述文献 我国是认识“瘘”病最早的国家，春秋战国时期就有了对肛瘘的记载。公元前476年，《山海经·中山经》中记载有“合水，多鳝鱼，食之不痈，可以为瘘。”明确提出了瘘的病名，并记载了治疗方法。西医称瘘为“Fistula”来源于拉丁文，意为芦管、水管或箫管。古希腊医圣希波克拉底在《论瘘》中论述了肛瘘的病因及诊治方法。现将对肛瘘的认识分述如下: 1 肛瘘的病因、病机 1.1中医病因、病机 中医认为肛瘘的形成为肛门直肠周围脓肿溃后，湿热余毒不尽，蕴结不散，血行不畅，创口不合，日久所至成漏。 (1)多与外感风、湿、燥、火(热)之邪。饮食醇酒厚味、劳伤忧思、便秘、房劳过度等有关，《河间六书》云:“盖以风热不散，谷气流溢，传于下部，故令肛门胀满，结如梅李核，甚至乃变而为瘘也。”湿性趋下，积于肛门，湿性粘滞，故病久缠绵难愈，四气中以湿气为首要。 （2）《千金异方》具体指出瘘是痈疽的后遗疾患，有：“痈之后脓汁不止，得冷即使鼠瘘。”《医宗金鉴·外科新法要诀》云:“漏，大多由肛门痈发展而来。患部溃破，流脓血、黄水，日久患部形成孔窍，转而结成漏管，不易痊愈。” (3)痔久不愈则为瘘这是历代医家所共识。((诸病源候论·诸痔候》、《太平圣惠方》、《疡科心得集》、《红炉点雪》中均有“夫痔瘘者，由诸痔毒气，结聚肛门……穿穴之后，疮口不合，时有脓血，肠头肿痛，经久不差，故名痔瘘也。”的论述，说明有痔疾应早治，否则，易变为瘘。 (4)其它可因肛裂损伤感染而生；或因脾、肺、肾三阴亏损，局部气血不足，局部损伤，饮食不洁，房劳过度，情志失调等；如《外科正宗》有：“夫脏毒者，醇酒厚味，勤劳辛苦，蕴毒流注肛门结成肿块。” 清代于听鸿的《外症医案汇编》记载有“肛瘘者，皆属肺、脾、肾阴气血不足，始因醇酒厚味，醉饱入房，疾奔久坐，筋脉横结，脏腑受伤。”《本草纲目》亦有“漏属虚与湿热”的论述。 1.2西医病因、病理 1.2.1病因 国外学者如GOLigher等指出肛腺隐窝感染虽然已经在肛门直肠脓肿和肛瘘形成中目前比较公认的发病学说，占有重要地位。但决不是唯一的也有些学者认为肛腺隐窝感染尚不能完全阐明肛瘘的发病过程。众多学者不仅从解剖学角度研究肛瘘的病因，还从免疫学、胚胎学、细菌学以及性激素水平的变化等方面进行了深入的研究；而肛门直肠周围脓肿是形成肛瘘的最主要原因。 （1）肛门周围脓肿。是形成肛瘘的最主要原因，系由污染粪便滞留肛隐窝产生肛腺炎引起，95%以上的肛瘘皆有此引起。 (2)肛门直肠损伤。各种肛内灌肠、外伤、吞咽骨头、金属、肛门体温计、肛门镜检查、排硬便等损伤肛门直肠，细菌侵入伤口而引起。 (3)肛裂反复感染可并发皮下瘘。 (4)会阴部手术。内痔注射误注入肌层或手术后感染，产后会阴缝合感染，前列腺、尿道手术后感染等均可波及肛门直肠引起脓肿及肛瘘。 (5)结核。既往报道结核病并发结核性肛瘘者甚多，可高达26.9%，近年来明显下降，约为4%～10%。主要为吞咽结核菌引起，少数也可血行感染引起。中医称为“肛漏”。 (6) 特异性感染和溃疡性结肠炎、克隆病伴发肛瘘，直肠肛管癌波及深部并发肛瘘。 (7)血行感染。患再生障碍性贫血、糖尿病、白血病、等疾病的患者，因机体抵抗力降低，常由血性感染引起肛瘘。 (8)其它直肠、乙状结肠憩室炎，淋巴肉芽肿，放射菌病，骶尾骨髓炎等也可引起肛门直肠周围脓肿及肛瘘。 1.2.2病理 肛瘘是肛周脓肿的慢性化脓后的一个转归结果，感染的肛腺开口处上皮组织向脓腔内延伸，形成上皮化的内口，肛周脓肿自行破溃或切开排脓，脓汁流出，脓腔缩小，纤维组织增生，组织纤维化形成瘘管，脓肿切开引流或破溃向外排脓的溃口经久不愈，肉芽组织增生形成外口，所以肛瘘有三个组成部分，即内口、瘘管和外口。 (1)内口 内口即肛管直肠内感染灶，有原发内口和继发内口之分。原发内口约95%位于齿线附近感染的肛隐窝内，其中80%左右位于肛管后部正中线及两侧，亦可在直肠下段或肛管的任何部位;继发内口绝大多数是医源性的，其中最常见的原因是探针检查以及手术不当造成，亦有少数因感染扩散，脓肿向直肠肛管内破溃所致。继发性内口位于齿线，也可位于齿线以上的直肠粘膜任何部位，内口一般只有一个，及少数可有二个或三个。 (2)瘘管 瘘管是肛瘘连接内口和外口之间的管道，可分为主管、支管。 ①主管 主管是连接原发内口和外口的管道。主管走行有的较直，有的较弯曲。大多与个人体质、外力挤压、牵拉等有关。在肛管前方肛腺肛隐窝感染化脓所形成的瘘道，通常在肛门前方的同侧，瘘管短、浅且直。 ②支管 支管是主管与继发外口相连的管道。多因主管引流不畅，或外口闭合，再次感染，并向周围扩散所致。未在其它部位穿透皮肤或粘膜，则形成盲管。如果新的脓肿形成后，炎症得到控制，脓液吸收或经原发内口流出，多次复发，可形成多条支管。 ③管腔 瘘管组织由异物反应形肛门后方的肛腺感染所形成的瘘道，管道多弯向前方，较长，或深或成的异物性肉芽肿组成，由于组织坏死，引流不畅，在间隙内形成空腔，按压时可见分泌物排出。一般肛瘘内壁由非特异性炎性肉芽组织构成，壁外层有大量纤维组织。急性感染时有较多的中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞等浸润。因瘘管直接与直肠肛管相通，粪便可经常进入瘘管内，以致瘘道组织往往有多核异物巨细胞反应和较多的单核细胞出现，有的可见较多嗜酸粒细胞。结核性肛瘘，在其管壁内可见到多少不一由类上皮细胞、淋巴细胞和郎罕氏巨细胞构成的结核性肉芽肿，有的还可出现干酪样坏死。异物性多核巨细胞的内外往往可见异物存在，单核细胞散在，不单独形成结节，不出现干酪样坏死。 (3)外口 外口是瘘管通向肛周的开口，是肛管直肠周围脓肿破溃或切开排脓的创口，位于肛门周围的皮肤，距肛门远近不等也与内口有关系。外口有的距肛门较近，有的较远，外口的数目多少亦不定，少则一个，多则几个;外口的形状、大小均各异，有的可有肉芽结缔组织增生形成突起的小丘，有的呈凹陷状，有的刚好与皮肤相平，大多数可挤压出脓血性分泌物。外口亦有原发外口和继发外口之分，原发外口是肛周脓肿首次破溃或切开的排脓口，是主要瘘管的末端，若有继发感染，引起继发脓肿，破溃或切开的排脓口称继发外口，往往是支管的末端。在临床上，我们可根据外口的形状、大小，距肛缘的远近，数目的多少来预测肛瘘的大致走形情况。如外口收缩很小，距肛缘不超过3厘米，表示瘘管的部位较浅:外口内有较多肉芽组织，则瘘管可能位置较深;如瘘管外口张出毛发，可能是骸前或坐骨结节囊肿感染后行成的瘘道(又称潜毛窦);外口较大，边缘不整齐，外口内有肉芽突起者，多考虑为结核性肛瘘同时，需防癌变的可能，现代有报道肛瘘久不治是有癌变倾向的。另外，根据外口位置及距肛缘的远近，可判断肛瘘的深浅及简单或复杂的情况，如G00dsalls定律可通过原发外口估计内口及瘘管走行情况。 2 肛瘘的临床症状 2.1局部症状 (l)有外口流脓：局部流脓液多少与炎症情况有关，与瘘管大小、长短及数目有关。 (2)疼痛：平时疼痛不明显。免疫力降低时细菌繁殖脓液积聚于脓腔内引流不畅时局部胀痛，并有明显压痛，全身发热等，脓液引出后疼痛减轻。 (3)肿块：肛缘索条状硬块常为患者的主诉之一，炎症急性发作时，若外口封闭、引流不畅，肿块常增大明显，红肿。 (4)湿痒：肛隐窝内薪液分泌物增多或外口周围脓液的刺激导致肛门周围皮肤瘙痒，潮湿不适，有时形成湿疹。 (5)内外瘘：时从外口常有粪便和气体与脓汁混合在一起流出。瘘管与膀肤、尿道、子宫、阴道相通时都有其特殊表现，例如直肠膀胱瘘时，有部分尿液从肛门外流。 2.2全身症状 一般无明显全身症状，继发感染时，可有不同程度的发热、乏力等全身中毒症状。复杂而病程长的可有排便困难、贫血、身体消瘦、食欲不振、精神萎靡、神经衰弱等症状。 3 肛瘘的诊断 依据曾有肛管直肠周围感染或脓肿病史，后自行破溃或手术切开，现有肛门部流脓、肿块、疼痛、湿痒等局部表现及全身症状，患有肛瘘的可能很大。由于肛门肛管部位特殊，须要结合一定检查方法如视诊、触诊、探针检查、注射美蓝法，X线造影摄片，内窥镜检查，及瘘管牵拉法等，综合检查到的肛瘘外口、管道及内口时才可确定诊断肛瘘的程度。 4 肛瘘的分类 4.1Millgan和Morgan分类法 1934年Millgan和Morgan根据瘘道和括约肌关系，按瘘道在肌间的垂直位置及水平位置，将肛瘘分为六类: (l)肛提肌上瘘。 (2)肛提肌与外括约肌深部间瘘。 (3)外括约肌浅部与皮下部间瘘。 (4)外括约肌深部与浅部间瘘。 (5)粘膜下瘘。 ⑹皮下瘘。 4.2史兆歧教授分类法 根据瘘管与肛门直肠周围间隙的关系，以及病理变化和治疗上的方便分以下类型： ①皮下或粘膜下肛瘘。 ②内外括约肌间肛瘘。 ③肛提肌下肛瘘。 ④肛提肌上肛瘘。 4.3Eisehammer分类法 1966年Eischamme:根据他的“肌间瘘性脓肿”理论，将肛瘘分为内群、外群、内群和外群三大群。 (l)内群指感染源于肛门管内侧肛隐窝的肌间瘘性脓肿及薄膜下瘘。 分为三型: ①高位内外括约肌间瘘性脓肿。 ②低位内外括约肌间瘘性脓肿。 ③豁膜下瘘性脓肿。 (2)外群指感染源于肛门管外侧的非肛隐窝性瘘性脓肿，如血性感染、 外伤等引起的坐骨直肠窝脓肿等。可分为两型: ①坐骨直肠窝脓肿。 ②皮下脓肿。 (3)内外合并群指感染源于内外两侧的不规则的各型。 4.4Parks分类法 1969年Parks在上述基础上又提出了如下分类方法: (l)括约肌间瘘 ①低位括约肌间瘘。 ②高位括约肌间瘘。 (2)经括约肌肛瘘 ①低位经括约肌肛瘘在外括约肌之下。 ②高位经括约肌肛瘘在外括约肌之上。 ③肛门直肠瘘。 (3)括约肌上肛瘘瘘管由内口向外穿过内括约肌，然后经括约肌间向上至耻骨直肠肌以上水平，穿过肛提肌向下至坐骨直肠窝穿透皮肤形成外口。 (4)括约肌外肛瘘指源于骨盆直肠窝感染，穿过提肛肌经外括约肌之外至皮肤的肛瘘。 4.5国家分类法 1975年全国肛肠外科会议制定了统一标准分类法:以外括约肌深部划线为标志，瘘道经过此线以上为高位，此线以下为低位，这是在国内已形成普遍采用的分类法。 (l)低位单纯性肛瘘只有一个瘘管，并通过外括约肌深部以下，内口在肛窦附近。 (2)低位复杂性肛瘘瘘管在外括约肌深部以下，外口和缕道有两个以上者，内口，在肛窦部位(包括多发性瘘)。