EGDT早期液体复苏
液体复苏6
低血容量的评估
低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是 指有效循环血容量减少。它分为绝对和相对血容 量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体 液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。低血 容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、 有创和无创的血流动力学指标。
早期诊断
传统诊断：主要依据病史、症状、体征
胶体缺点
• 晶体缺点
– 大量才能满足扩容效 果 – 导致组织、器官水肿
•天 然 胶 体
全血(浓缩RBC) 新鲜冻干血浆
选择
•人 工 胶 体
明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉
人白蛋白溶液
白蛋白:
缺点
不能确保不发生血源性传染病 过敏反应发生率较高 价格昂贵 血管内皮功能受损的病理状况下，白蛋白可渗漏到 组织中去，引起组织水肿和灌注下降，加重组织氧 供需失衡
多数医生
目前观点
⒈围手术期达标输液 goal directed fluid administration，GDFA
用液体和正性肌力药
心排血指数（CI） 每搏量（SV） 氧输送量（DO2） 氧消耗量（VO2）
⒉严重感染早期目标性治疗 Early Goal-Directed Therapy （ＥＧＤＴ）
接受白蛋白治疗的都是极度衰弱的病人，不能排除 其本身有更高的死亡率 低白蛋白血症是危重病人死亡的独立风险因素
• Dr.Vincent干预试验
– 100个低白蛋白血症，随机分为接受和不接受白蛋白 – 接受白蛋白组，器官功能评分显著改善
启示
液体复苏可用晶体或胶体液，但孰优孰劣尚无循 证医学资料支持
脉波指示剂连续性心排血量(PiCCO)监测在脓毒性休克早期液体复苏治疗中应用论文
脉波指示剂连续性心排血量（PiCCO）监测在脓毒性休克早期液体复苏治疗中的应用【摘要】目的：探讨picc0监测技术在脓毒性休克患者早期目标导向治疗（egdt）中的临床应用。
方法：2010年6月至2012年6月间21例脓毒性休克患者收治我科，其中11例行常规参照中心静脉压（cvp）进行egdt，为对照组；10例于picco技术指导下行egdt，为观察组；记录两组治疗达标时的血流动力学、病理生理等各项指标，6h、24h复苏液体量及24h去甲肾上腺素用量、每小时尿量、血乳酸值（lac）。
结果：观察组达标时的map、cvp、中心静脉血氧饱和度（scvo2）、pao2/fio2、每小时尿量均显著高于对照组，6h、24h复苏液体量均显著多于对照组，24h去甲肾上腺素用量显著少于对照组，血乳酸值低于对照组，p值均0.05）。
1.2 方法两组患者明确诊断后均即刻进行液体复苏，同时全程密切心电监护、积极抗感染、机械通气、强化血糖控制、小剂量激素、预防应激性溃疡等常规治疗。
观察组：经颈内静脉或锁骨下静脉放置中心静脉导管，经股动脉放置picco监测导管，经中心静脉5秒内快速注入8～l5ml的低温（8℃）生理盐水，应用picco plus容量监测仪监测平均动脉压（map）、心脏指数（ci）、胸腔内血容量指数（itbvi）、全心舒张末期容积指数（gedi）、血管外肺水指数（evlwi）、肺血管通透性指数（pvpi）、全身血管阻力指数（svri）等，用以指导egdt进行。
对照组留置中心静脉导管，根据心率、血压、尿量、cvp及血乳酸等情况指导egdt。
前6小时液体复苏目标：cvp达8～12cmh2o；map≥65mmhg，尿量≥0.5ml/kg/h，scvo2≥70%或svo2≥65%；若cvp达标而scvo2未达标，应输入红细胞悬液使hct≥30%。
1.3 观察项目记录两组达标时map、cvp、scvo2、肺氧合指数（pao2/fio2）、每小时尿量，6h、24h复苏液体量，24h去甲肾上腺素用量、血乳酸（lac）值。
早期目标导向治疗
EGDT
实现目标的步骤： 4 终点目标——中心静脉血氧饱和度或混合 静脉血氧饱和度≥70 %
恢复氧供和氧耗之间的平衡
EGDT
• Early— • Goal—出现灌注不足或缺氧状 况，即应开始积极补充液体恢复容量，保 证组织灌注。对不同性质的休克，早期容 量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容 目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌 量。 注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收
EGDT
实现目标的步骤： 2 如果通过补液使得CVP 达到8—12mmHg 而平 均动脉压仍然低于65mmHg 可应用血管活性药物使平均动脉压≥65mmHg 首选的血管活性药物： 去甲肾上腺素 多巴胺
EGDT
实现目标的步骤： 3 如果通过补液使得CVP 达到8—12mmHg、 平均动脉压≥65mmHg而中心静脉血氧饱和 度ScvO2或混合静脉血氧饱和度SvO2没达到 70 % 可输注浓缩红细胞悬液使Hct ≥30 % 输注多巴酚丁胺2.5—20ug/（kg· min）
EGDT
早期复苏目标： • CVP ：8—12mmHg • 平均动脉压≥65mmHg • 尿量≥0.5mL/ ( kg· h) • 中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70 %
EGDT
实现目标的步骤： 1 液体疗法 • 即在30分钟内，给予500—1000ml 的晶体液 或300—500ml的胶体液 ，同时观察病人的 反应性（血压/尿量）和对补液的耐受性 （血管内容量负荷）来决定是否再次进行快 速补液。补液量至少20—30ml/kg。
缩压≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L开始 在血流动力学监测下指导的液体复苏血流 动力学监测手段包括压力监测、容量监测 ，直至血流动力学目标达到—— 及组织灌注监测。 尿量 >0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP 包括输注不同液体（晶体、胶体），使用
EGDT早期液体复苏
6997位住ＩＣＵ的病人分成 3497位接受4%白蛋白,3500位 接受NS, 28天后再观察两组
病人的死亡率。
28天后,兩組的死亡人數分別是726 (白蛋白組)和729(NS組),器官衰竭 的比例、住ICU和住院天數、机械通 气,肾脏替代治疗的天數均沒有差别。
重症病人在使用4% 白蛋白跟NS, 28天 的临床結果没有差
• 首次液体负荷量后即联合升压药维 持MAP，同时继续补液
目标： MAP≥65mmHg
第3步：评估适当的组织氧合 • 评估ScvO2或SvO2 目标： ScvO2 ≥70％
SvO2≥65％ （ScvO2 与 SvO2等效）
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早期液体复苏
液体复苏的方法：
补液试验（20~40 ml/kg）
只有心脏功能获得改善，才有可能使低容量得到纠正
脓毒症病人：外周血管床扩大
正常容量肯定是负荷不足，与其匹配的容量是绝对的高容量
只有脓毒症得到控制，才有可能使容量恢复到正常
低容量血症，如不存在心血管状况的异常，可直接恢复到正常容量 水平
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液体治疗
推荐意见1：应用天然（人工）胶体或晶体液进行液体复苏，
导致－
• 组织水肿/坏死 • 屏障作用崩溃
• 更多介质被激活
后果－
• 影响器官功能、伤口愈合延迟
严重感染时微循环灌注减少
Verdant & De Backer， Curr Opin Crit Care 2005
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显微镜下的微血管渗漏
Mc Donald et al., Microcirculation,1999
早期目标指导治疗EGDT
常用指标
• 传统指标 —— 新指标 • 全身性指标 —— 局部性指标 • 循环指标 —— 代谢指标 • 床旁指标 —— 实验室指标 • 高技术需求 —— 低技术需求
理想指标?
• 简单、可靠、敏感、快捷为要求 • 可以肯定的结论是没有一个单一指标可以描绘休克的全貌
目标指导性治疗 （GDT）
限
量
化
两组死亡原因比较 • 对照组有更多死于突然心血管系统崩溃 • 两组死于MOF的无差异
早期目标指导性治疗 • 平均每7个severe sepsis or septic shock 患者，采用EGDT治疗，可以减少1个死亡
质疑的问题
• CVP 不能很好的代表血管内容量 • SmvO2 and ScvO2 与心输出量和组织氧合相关性不好 • 应用红细胞增加SVO2是否恰当
收缩压仍≦90 mmHg 或乳酸> 4 mmol/L
SIRS诊断标准：
（1）T＞38℃或＜36℃ （2）P＞90次/分 （3）R＞20次/分
或 PacO＜4.3kpa(32mmhg) （4）WBC＞12×109/l或＜4×109/l或未成熟粒细胞＞10%（除外化疗和白血病）
有以上二项可以诊断
• < 18岁、怀孕 • 急性脑血管事件 • 急性冠脉综合征 • 急性肺水肿 • 哮喘持续状态 • 心律失常（作为主要诊断） • 不能放中心静脉导管
早期目标指导性治疗
2001年Rivers EP，et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 19.November 8, 2001；1368-1377
早期目标指导性治疗
• 1997.3 —— 2000.3 • 共263例严重感染或感染性休克患者
脓毒性休克的液体复苏治疗
乳酸、醋酸林格氏 液可以在血管内 外自由出入，因 此输入RL液体后 可以均匀的分布 在细胞外液。
RL液
20%
ECF: 80%
Crystalloid vs Colloid： 体内分布的差异
HES
正常情况下 HES仅可以保 存留在血管内， 除非存在毛细 血管渗漏
细胞内液
已为众多权威机构和指南所认可，早期标准的复苏策略，极大降级 MOF和死亡
液体复苏的重要地位 脓毒性休克
严重感染/感染性休克的早期目标导向性治疗 (early goal-directed therapy, EGDT)
复苏目标的优先顺序: CVP - MAP - ScvO2
复苏措施的优先顺序:
(1)调节血容量 (2)调节血管活性药物 (3)输注红细胞 (4)正性肌力药物使用 (5)降温、镇静、镇痛处理ood-/Components
e.g. 0.9 % NS、HS
Ringer´s Lactate
Ringer´s
Acetate
Natural colloids
Artificial colloids
Albumin
Gelatin Dextran Starch
Whole blood Packed red cells Plasma
组织间液 血浆
Crystalloid vs Colloid： 争议
晶体与胶体的选择- 1998 Meta分析
Fluid resuscitation with colloid or
crystalloid solutions in critically ill
patients: a systematic review BMJ 1998;
关于EGDT的相关探讨
关于EGDT的相关探讨摘要液体复苏是脓毒症治疗的重要措施之一。
现今国内外对于脓毒症的早期液体复苏均有明确指南。
长期以来对指南中的早期目标导向性液体复苏（EGDT）的治疗效果也引发了广泛深入的讨论和研究。
然而目前为止并没有一项研究能够毫不引起争议的评价EGDT。
关键词脓毒症；早期目标导向性液体复苏脓毒症是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）。
严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和（或）组织灌注不足。
脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转[1]。
脓毒症患者往往由于入量减少、出量增加、间隙渗漏、血管舒张等原因，导致有效血容量不足[2]。
显然脓毒症患者的液体管理十分重要。
SSC的指南[3]和中华医师协会的指南[1]对于脓毒症患者的早期液体复苏，也都给出了明确的早期复苏标准。
然而长期以来，对指南所推荐的复苏标准是否能够有效改善患者预后，一直都存在争议。
本文的目的在于通过对相关文献的查阅，对EGDT做一回顾与整理。
1 EGDT之前的讨论早在上个世纪九十年代，Beal等[4]研究就曾指出，对于SIRS/多器官功能障碍综合征（MODS）的治疗，总体来讲需要恢复组织供氧、控制病因、代谢支持等。
而对于氧供方面又需要做到早期与大量，治疗则是通过利用提高心输出量、血红蛋白含量、动脉血氧饱和度等方式达到氧耗稳定，血乳酸水平下降的目的。
Hinds等[5]通过研究后认为，早期复苏，尤其是扩充血容量，毫无疑问的对于治疗休克患者至关重要，而延误复苏则与病程发展为顽固的组织缺氧有关。
Shoemaker[6]指出，若要逆转有效血容量不足引起的氧债，与早期给予治疗有关。
Lundberg等[7]研究也显示，更早接受液体复苏治疗的脓毒症患者获得了较低的死亡率。
Elliott[8]指出，对于休克患者，复苏不足及SIRS会最终导致全身组织缺氧并进展为MODS，而足够的复苏使得机体灌注充足，有足够的氧供供给细胞代谢、纠正细胞缺氧、恢复细胞储能，足够的复苏不仅仅是血压和尿量达到正常水平，至少要优先保证平均动脉血压（MAP）>60 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。
脓毒症的早期目标指导性治疗和集束化治疗
脓毒症的早期目标指导性治疗和集束化
治疗
为了更好的落实脓毒症治疗指南,规范严重脓毒症和脓毒性休克的治疗,目前推荐将上述脓毒症治疗指南的重要措施进行组合,形成一套措施,即早期目标指导性治疗和集束化治疗。
（1）早期目标指导性治疗（EGDT）是指一旦临床诊断严重脓毒症合并组织灌注不足,应尽快进行积极的液体复苏,并在出现血流动力学不稳定状态的最初6h内达到以下目标：中心静脉压8-12 mmHg；中心静脉氧饱和度（ScvO2）≥70%；平均动脉压（MAP）≥65 mmHg；尿量>0.5 ml/kg/h。
（2）早期集束化治疗（sepsis bundle）包括早期血清乳酸水平测定；在应用抗生素前获取病原学标本；急诊在3h内、ICU在1h内开始广谱抗生素治疗；执行EGDT 并进行血流动力学监测,在1-2h内放置中心静脉导管,监测CVP和ScvO2；控制过高血糖；小剂量糖皮质激素应用；机械通气平台压<30mmHg及小潮气量通气等肺保护策略；有条件可使用rhAPC。
早期集束化治疗策略的实施,有助于提高临床医师对脓毒症治疗指南的认知和依从性,并取得较好的临床疗效。
但是,近年来不同的研究者从不同角度对集束化治疗提出疑问,而且集束化治疗容易忽视脓毒
症患者个体化差异。
由于脓毒症的根本发病机制尚未阐明,因此判断集束化治疗的综合收益/风险并非轻而易举,期待更多的临床偱证医学研究和国际国内合作研究对其进行评估和完善。
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第3步：评估适当的组织氧合
• 评估ScvO2或SvO2
目标： ScvO2 ≥70％
SvO2≥65％
A
（ScvO2 与 SvO2等效） 4
早期液体复苏
液体复苏的方法：
补液试验（20~40 ml/kg）
低血压状态 或
血乳酸升高(≥4 mmol/L)
脓毒症病人：外周血管床扩大
正常容量肯定是负荷不足，与其匹配的容量是绝对的高容量 只有脓毒症得到控制，才有可能使容量恢复到正常
低容量血症，如不存在心血管状况的异常，可直接恢复到正 常容量水平
A
6
液体治疗
推荐意见1：应用天然（人工）胶体或晶体液进行液体复苏，但没有证据支持哪一来自类型液体更好（1 B）A
8
6997位住ＩＣＵ的病人分成 3497位接受4%白蛋白,3500位 接受NS, 28天后再观察两组
病人的死亡率。
28天后,兩組的死亡人數分別是726 (白蛋白組)和729(NS組),器官衰竭 的比例、住ICU和住院天數、机械通 气,肾脏替代治疗的天數均沒有差别。
重症病人在使用4%
白蛋白跟NS, 28天
微血管渗漏
Drawbacks of over used Crystalloid
A
13
液体治疗
08脓毒症指南关于晶体与胶体：
晶体液比胶体液的分布容量大：
恢复理想的容量所需的晶体液可能是胶体液的
2~3倍
1 L生理盐水增加275ml血容量
1L 5%白蛋白增加血容量500 ml
用晶体液复苏需要更多的液体才能达到一样的终
导致－
• 组织水肿/坏死
• 屏障作用崩溃
• 更多介质被激活
后果－
Verdant & De Backer， Curr Opin Crit Care 2005
• 影响器官功能、伤口愈合延迟
A
11
显微镜下的微血管渗漏
Mc Donald et al., Microcirculation,1999
A
12
的临床結果没有差
异。
A
9
生理盐水对白蛋白液体复苏临床预后评价 (SAFE)
项目
死亡率(%) 住ICU天数 住院天数 机械通气天数 肾替代治疗天数 器官衰竭程度(%) 无器官衰竭 1个器官衰竭 ≥2个器官衰竭
白蛋白 ( n=3947)
20.9 6.5±6.6 15.3±9.6 4.5±6.1 0.48±2.28
当前高渗盐水加胶体主要有两种制剂：
高渗盐水+右旋糖酐 高渗盐水+HES
52.7 30.0 17.3
A
生理盐水 (n=3500)
21.1 6.2±6.2 15.6±9.6 4.3±5.7 0.39±2.0
53.3 29.8 16.9
10
脓毒症时——
“微循环功能障碍”
标志－ • 毛细血管灌注/血流量 ↓
严重感染时微循环灌注减少
• 白细胞/内皮细胞相互作用↑
• 毛细血管通透性 ↑
初始液体复苏尽早进行
推荐意见1：前3小时的液体复苏目标
（1 C）
中心静脉压 8-12mmHg
动脉平均压 ≥65mmHg
尿量 ≥ 0.5 mL • kg-1 • hr -1
中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 ≥70%或65%
推荐意见2：若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应
输红细胞悬液使 Hct≥30%，和(或)输注多巴酚丁胺（最大
EGDT
早期液体复苏 张勇
A
1
早期液体复苏
目标导向性治疗：EGDT (early goal-directed therapy)
是指在作出严重脓毒症(脓毒症休克)诊断 后最初3小时内，达到血流动力学最适化，并解 决全身组织缺氧
通过纠正前负荷、后负荷、组织氧含量，达 到组织氧供需平衡的目标
A
2
早期液体复苏
目标导向性治疗
EGDT
early goal-Adirected therapy
5
对容量管理的基本认识
正常血容量对于重症病人几乎没有意义，我们的治疗目标不 是恢复正常血容量，而是使血容量与心血管状态相匹配
心衰病人：
正常容量肯定超负荷，与心脏匹配的容量是绝对的低容量 只有心脏功能获得改善，才有可能使低容量得到纠正
推荐意见2：液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8 mmHg(机
械通气患者需达到12 mmHg)，之后通常还需要进一步的液体治疗(1 C)
推荐意见3：应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善（即动脉压、
心率、尿量）就继续补液（1 D） 在开始30分钟内，至少要用1000 ml晶体液或300~500 ml 胶体液。对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 D） 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1 D）
A
7
液体治疗
08脓毒症指南关于晶体与胶体：
SAFE研究表明： 白蛋白和晶体液具有同等的安全性和有效性 在脓毒症患者亚组应用胶体液呈现无意义的
病死率下降(P=0. 09) 对ICU患者小样本研究的荟萃分析证实： 应用晶体液或胶体液复苏没有差异 给予羟乙基淀粉可使脓毒症患者发生急性肾
功能衰竭的风险增加 因结果不确定而影响了推荐的形成
时间（h）
A
10%HAES 6%HAES 白蛋白 明胶 LR
16
正确使用高渗/等渗液体
高渗液体可以获得快速的容量扩充，但以牺牲组织间液和细胞内液为 代价，不宜用于脱水病人的扩容治疗，可暂用于需要迅速提升容量和 血压和较严重水肿的病人。
等渗液体同时扩充血容量和补充组织间液，适用于脱水病人。
高渗晶体维持容量时间短暂，加入胶体后可延长扩容时间。
剂量20ug • kg-1 • min -1)
( 2 C)
A
3
第1步：继续补液 每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液 CVP：一般： 8~12mmHg
呼吸机：12~15mmHg 高腹压：12~15mmHg 目标：心脏指数改善25%~40%
50%低血压状态得以纠正
第2步:充分液体复苏后仍存在低血压 • 给予升压药使MAP≥65mmHg • 首次液体负荷量后即联合升压药维
点
A
14
而且会导致更严重的水肿
Drawbacks of Crystalloid
达终点指标用量大 引起明显的血液稀释 血浆胶体渗透压下降 组织水肿 难以维持稳定的容量
A
15
几种液体扩容效果的比较
140
相 120
对 100
血 80
容 量
60
% 40
20
0
0 E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12