论外科病理学的质量控制

５２　・论　著・　Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１２，Ｖｏ１．１０，Ｎｏ．２７围蟹囵团团匠　避　论外科病理学的质量控制　刘富金　龚选举　王岩　（海南省人民医院病理科，海南海口５７０３１１）　

【摘要】目的旨在分析外科病理学的质量定义和衡量标准，为外科病理学的质量控制提供监控的措施。方法通过质量保证和提高的涉及　的５个监控环节和构建外科病理实验室质量要素的构成因素分析其质量控制。结果质量保证和提高网络系统的构建依赖灵活的，训练有　素的、对专业熟悉的员工。结论竭力抓好外科病理学质量控制与提高，是构建和谐医院的重大课题。　【关键词】外科病理学；质量控制；质量保证和提高　中图分类号：Ｒ７３０．４　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１—８１９４（２０１２）２７—００５２—０３　

Ｔｈｅｏｒｙ　ｏｎ　ｔｈｅ　Ｑｕａｌｉｔｙ　Ｃｏｎｔｒｏｌ　ｏｆ　Ｓｕｒｇｉｃａｌ　Ｐａｔｈｏｌｏｇｙ　ＬＩＵＦｕ－ｊｉｎ，Ｇ（）ⅣＧＸｕａｎ－ｊｕ，　ⅣＧ　Ｙａｈ　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＰａｔｈｏｌｏｇｙ，Ｈａｉｎａｎ　Ｐｒｏｖｉｎｃ￣ｌ　Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｈａｉｋｏｕ　５７０３１１，Ｃｈｍ　【Ａｂｓｔｒａｃｔｌ　０ｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｐｒｏｖｉｄｅ　ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ　ｍｅａｓｕｒｅｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｑｕａ１ｉｔ），ｃｏｎｔｒｏｌ　ｏｆ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｐａｔｈｏｌｏｇｙ　ｂａｓｅｄ　ｏｎ　ｔｈｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｉｔｓ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｙａｒｄｓｔｉｃｋ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ａｎ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ａｂｏｕｔ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｏｆ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｐａｔｈｏｌｏｇｙ　ｗａｓ　ｃａｒｒｉｅｄ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｆｉｖｅ　ｃａｔｅｇｏｒｉｅｓ　ｏｆ　ｍｏｎｉｔｏｒｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｑｕａｌｉｔｙ　ａｓｓｕｒａｎｃｅ　ａｎｄ　ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ　ｐｌａｎｓ　ａｎｄ　ｓｔｒｕｃｔｕｒａｌ　ｃｏｍｐｏｎｅｎｔ　ｏｆ　ａ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｐａｔｈｏｌｏｇｙ　ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｑｕａｌｉｔｙ　ａｓｓｕｒａｎｃｅ　ａｎｄ　ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ　ｗｏｒｋｓ　ｂｅｓｔ　ｗｈｅｎ　ｉｔ　ｉｓ　ｗｏｖｅｎ　ｉｎｔｏ　ｔｈｅ　ｓｙｓｔｅｍｓ　ｏｆ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｐａｔｈｏｌｏｇｙ　ｗｉｔｈ　ｗｅｌｌ　ｉｎｆｏｒｍｅｄ，ｗｅｌｌ　ｔｒａｉｎｅｄ，ａｎｄ　ｋｎｏｗｌｅｄｇｅａｂｌｅ　ｓｔａｆｆ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｋｅｙ　ｓｕｂｊｅｃｔ　ｔｏ　ｍａｉｎｔａｉｎｉｎｇ　ａ　ｈａｒｍｏｎｉｏｕｓ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｉｓ　ｅｎｄｅａｖｏｎｎｇ　ｔｏ　ｅｎｈａｎｃｅ　ｔｈｅ　ｑｕａｌｉｔｙ　ａｓｓｕｒａｎｃｅ　ａｎｄ　ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｐａｔｈｏｌｏｇｙ．　ｆＫｅｙ　ｗｏｒｄｓｌ　Ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｐａｔｈｏｌｏｇｙ；Ｑｕａｌｉｔｙ　ｃｏｎｔｒｏｌ；Ｑｕａｌｉｔｙ　ａｓｓｕｒａｎｃｅ　ａｎｄ　ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ　

外科病理学作为医院的一个重要学科，尤其在肿瘤学诊断方面扮　演金标准的角色，因此目前在医疗纠纷增多的情况下，保证诊断病理　的质量不仅足为ｒ患者能得到正确的诊断和治疗，也是病理医师自我　保护的需要…。　外科病理学质量的定义是病理报告的及时性、准确性和完整性　。　外科病理学的质量保证和提高是为了追求“保证”和“提高”它的产　品，而产品的两端分别为输入一标本，输出一病理报告。在两端之间　还有许多的环节，因此病理科内部的质量管理，包括严格遵循各个环　节的工作流程，各项规章制度，都是质量保证的最基本的要素。但是　病理诊断质量也受到病理科外以外环节的影响，包括标本的采集，采　集后标本的全输送和申请单临床资料是否填写完整和准确等。　如果把准确性、及时性和完整性作为外科病理学质量的衡量标　准，那么要设计的质量保证和提高方案就要对这些元素有针对性。典　型的质量保证和提高方案涉及监控的５大方面（表１），前三方面涉及　整个检查循环的过程（分析前、分析中和分析后三个阶段），这种设　计理由的合理性在于缺陷会发生在检查环节的任何点上，从而导致诊　断错误，所以整个检查环节都需要监控。另外的原因是期望在加工环　节的每个人相互协调配合才能加工出最后好的产品，而且，通过彻底　和详细地检测对循环过程，我们也会对环节的不足进行查漏补缺。整　个测试程序的三阶段都用于保证准确性，尽管关注于实际的诊断相对　少些。报告完整性尽管在分析后阶段提到，但完整性的元素已扎根于　检查循环的分析阶段。　其他两个监控指标是周转时间，患者或临床医师的满意度。及时　性是周转时间的重要的监控指标，患者或临床医师的满意度是从临床　的角度衡量整个过程。下面是简要的讨论质量保证和提高的监控和怎　样衡量外科病理学的准确性，及时性和完整性。　１分析前阶段　在检查循环的分析前阶段，患者的个人信息和送检标本的确认，　是非常的重要元素，如果标本的不正确标记或张冠李戴会导致灾难性　的后果或成为媒体上新闻的头条。需要指出的是，准确的病理报告始　于所收到标本正确的标记，病理科应该只对收到的标本负责。在分析　前阶段，涉及到病理科外的因素。因此，标本需要有严格的标记标准　和核对签收制度，这样可以有效防止验证错误的发生。　在分析前阶段其它的关键因素包括标本的丢失，合理的固定和满　足需要的临床病史。准确的病理诊断需要临床医师的密切合作，临床　医师应提供详细的病史、影像学诊断、实验室检查结果和手术所见，　如果已进行过病理检查的病例应该注明病理号，因为性别、年龄、部　位和病史等对病理诊断有重要的参考价值，因为病理诊断不是“智力　游戏”，而是人命关天　】。在分析前这些所有因素旨在提高诊断的准　确性，特别的是，临床病史表明能影响报告的准确性和完整性。　２分析阶段　分析阶段开始于标本的大体检查，结束于诊断。随后于大体检查　的标本操作有组织学准备和免疫组化，这些都会影响诊断，是分析阶　段重要要素。此阶段中，最为重要的是诊断的本身，在诊断之前的许　多因素如标本的取材、固定、包埋、组织学切片、染色、特殊染色、　免疫组化或可能其他辅助检查、光镜下分析，而最后诊断的准确性是　对这所有系列步骤有效性的措施的衡量。　在缺乏更好的方法时，判断外科病理学的诊断准确性是同事复　片，也是医疗护理质量的重要考察手段。同事复片有不同的方法（表　２），复片和查对是为尽可能的减少报告签发前的遗漏和错误。　分析阶段所有的监控措施旨在提高诊断的准确性，比如对组织　学、免疫组织化学和原位杂交的质量控制。免疫组织化学在未来将会　变得越来越重要，特别是决定治疗的标志物，￣ｌＨｅｒ／ｎｅｕ。　表ｌ质量保证和提高的监控　

分析前阶段　标本的固定　标本的传送　２０１２年９月第１０卷第２７期　查）　标本信息的确认　充足的临床病史　

分析阶段　术中检查　冰冻切片和常规切片的一致性　最终诊断　同事复片错误率　取材室和组织学室的监控　包埋标记错误　切片标记错误　切片质量　免疫组织化学　重复切片的使用率　每年的抗体目录清单和使用率　选择抗体的外源性的有效性　其他的辅助检查的监控（包括荧光原位杂交、　

分析后阶段　报告输入错误　校对错误　报告传送错误　报告不完整　诊断与辅助检查的相关性　

周转时间　冰冻切片　活检　大标本　初步和最终的尸检报告　

临床满意和（或）抱怨度　整个满意度　诊断的准确性　冰冻切片的及时性和准确性　报告的及时性　报告的准确性　病理医师的交流难易度　最新进展的把握　

牡　同事复查的不同方法　随机复查一定比例的病理切片　复查所有恶性肿瘤的切片或某个系统的切片　科内集中读片　科外会诊，包括地区性的读片会　冰冻切片和最终切片的相关性　细胞学和外科病理学的相关性　回顾以前的病理切片　复习住院患者的外院切片　

・论　著・　５３　３分析后阶段　分析后阶段开始于病理标本的记录和光镜检查和最后的诊断，包　括报告的录入，报告的更正与确认，报告的传送。在分析后阶段的关　键是精确的录入，完整的报告和报告传送。直到最近报告的完整才引　起足够的重视，这主要是基于医学发展的需要，完整的报告在肿瘤学　尤为重要，许多诊疗依赖病理学阶段的分级与分期，总核对清单的应　用为提供更完整报告很有用，对肿瘤切除标本报告的完整性监控是有　必要和有价值的。　如上提及，周转时间是质量元素的关键，是临床医师和患者判断　病理质量的一个措施，它覆盖于病理科检查循环的所有方面。为了提　高整个周转时间而实施干预时，周转时间可以被分解更小的成份，这　些更小的成份的重要性就很好理解了。　从临床的角度，患者和临床医师的满意度可能也是质量衡量的重要　指标之一。当许多的重要元素加起来成为一个有质量的病理科时，临　床方面的满意度是基于科室外的期望因子。因此，当病理科可以提供　准确、及时和完整的报告，但是临床方面有不现实的期望时可能认为　电镜检查和分子学检　是一个差的质量。所以，除了管理和监控质量的所有元素外，病理医　师也要处理好临床医师的期望值，使他们相信这是现实的。没有得到　临床的一些反馈信息，一些问题，至少从临床角度永远得不到验证。　４外科病理实验室质量要素的构成因素　质量保证和提高仅仅是维持一个有质量病理科小的组分，实验室　的质量依赖许多构成性和员工性的因素，更准确地讲，质量保证和提　高必须织成一个网络系统，它的各个系统到达绝对的最好的效果。下　面是讨论构建一个有质量的病理科所需的关键因素。　５工作力量　灵活的、训练有索的、对专业熟悉的员工是所有组织成功的关键　因素。在外科病理学中，这要求有各种层次的人员，包括病理专家、　低年资病理医师、组织学技术人员和秘书。在构建员工体系时，质量　认证是重要的方面，应该具有相配、充足的和胜任工作的特点。学有　专长和具有团结协作精神也应该是病理科人员最起码的素质。　６继续教育和培训　医学知识和诊疗是不断变化的，医务人员必须经常学习新的知识　和采用新的操作。这些新理念必须和同事分享和讨论，并集中讨论是　采用还是摒弃。当病理科一个新的员工上岗时，他必须在病理专业上　有系统而周全的培训，不但要胜任本职工作，而且要在其他许多领域　比如安全性和质量提高也要有相关的培训。一个合格病理医师需要医　院长期培养，包括不断进修学习，参加全国、省、市的学术交流会，　专题培训班及疑难病理读片会等。　７广泛应用的计算机系统　广泛的计算机系统应用能有力的提高病理学实验室的质量　。理　想的系统能够整合将外科病理学所有成份进行质量保证和质量控制检　查。这个系统也允许院内医师远程进入，患者相关的临床病史在院内　计算机系统获得，本单位正在架构的区域医疗检查系统正在试运行，　已得到好评。广泛的计算机系统可以随后，包埋和切片可以采用特定　的序码和患者的姓名和其它的验证消息进行自动标记。系统可以提供　跟踪机制，运用计算机代码和相似的技术，所有的病例，从封片、切　片和报告可以对整个过程负责。另外，电脑条码技术可以被应用于输　入和复制，所以错误也会下降。广泛的计算机系统可以核对和提醒。　这种系统也可以提供电子报告给所需求的临床医师和其它的管辖地，　比如肿瘤登记机构。最后，广泛的计算机系统可以提供及时有质量的　报告，当参数设计不对时，起提醒作用。　８任务和语言的标准化