恙虫病个案调查表

恙虫病流行病学调查表

编号

填表说明：填空或在相应位置画“✓”。

一．一般情况

1．姓名：（若为14岁以下儿童，家长姓名：）

2．性别：①男②女3．年龄：（岁、月）4．民族：

5．职业：①幼托儿童②散居儿童③学生④教师⑤农民⑥工人⑦保育员、家政⑧服务人员⑨公务人员、职员○10商务人员○11医务人员○12民工○13牧民○14渔(船)民○15长途驾驶员○16离退人员○17家务○18待业○19其他

6．文化程度：①学龄前儿童②文盲③小学④初中⑤高中⑥大学及以上

7．家庭总收入元/年；家庭人口数：

8．现住址：市县（区）乡（街）村（号）

9．工作/学习单位：10．联系电话：

二．患病过程

1．发病日期：年月日2．发病地点：

3．首诊时间：年月日4．首诊单位：

5．就诊原因：

6．是否入院：①否②是（入院时间：年月日；出院时间：年月日）7．诊断：

8．确诊时间：年月日9．确诊单位：

10．确诊方式：（可多选）①临床诊断②实验室诊断

11．疾病转归：①好转②治愈③其他

12．本次诊疗花费：元

三.临床表现

1．发热：①有②无③不清楚

若有，(1)发热持续天，最高体温℃

(2)热型：①稽留热（持续数天发热≥39℃，24h波动范围不超过1℃）

②驰张热（体温39℃以上，24h内波动范围超过2℃，但仍在正常体温之上）

③不规则热（发热，体温变化无一定规律）

2．寒战：①有②无③不清楚3．头痛：①有②无③不清楚

4．头晕：①有②无③不清楚5．全身酸痛：①有②无③不清楚

6．疲乏：①有②无③不清楚7．食欲减退：①有②无③不清楚

8．颜面潮红：①有②无③不清楚9．结膜充血：①有②无③不清楚10．皮疹：①有②无③不清楚

11．特异性焦痂或溃疡：①有②无③不清楚

若有，(1)外观：①圆形②椭圆形③不规则；(2)直径毫米；(3)数目个；

(4)焦痂颜色：①黑色，周围有红晕②红色③其他

(5)部位（可多选）：①腹股沟②肛周③会阴④腘窝⑤腋窝⑥胸部（或乳沟）

⑦腰带部位⑧背部⑨其他

12．淋巴结肿大：①有②无③不清楚

若有，(1)部位（可多选）：①腹股沟②腋窝③腘窝④其他；

(2)直径毫米；(3)压痛：①是②否③不清楚；(4)可移动：①是②否③不清楚；

(5)化脓：①是②否③不清楚

13．有无下列症状？①脾大（有；无；不清楚）②肝大（有；无；不清楚）③谵妄（有；无；

不清楚）④昏迷（有；无；不清楚）⑤呕吐（有；无；不清楚）⑥其他

14．有无下列并发症？①支气管肺炎（有；无；不清楚）②心肌炎（有；无；不清楚）③心力衰竭（有；无；不清楚）④其他：

四．实验室检查

1．临床检验结果

（1）血常规检测

（2）尿常规/肾功检测

（3）肝功能检测

丙氨酸转氨酶ALT：U/L 天门冬氨酸转氨酶AST：U/L

总胆红素TBLL：µmol/L 直接胆红素DBLL：µmol/L

（4）血沉：mm/h C反应蛋白：mg/L

（5）外斐氏反应：检测日期年月日，检测结果：①阳性②阴性

五．健康相关因素

2．在户外活动时，是否观察到鼠类活动？①是②否

3．家庭内是否有其他人曾患此病：①有（与本人关系患病日期年月日）②无4．本人是否曾患此病？①有（患病日期年月日）②无

5．近期家中有无类似症状者？①有②无③不详

6．居住环境

（1）家庭居住位置：①村边②村中③城镇④其他

（2）家庭卫生状况：①好②中③差

（3）家庭住房类型：①楼房②平房③草房

（4）院内地面：①水泥地②泥地生长杂草③泥地无杂草

如为泥地,经常：①干燥②潮湿

（5）屋内是否堆放柴草或农作物秸秆：①是②否

（6）院内是否堆放柴草或农作物秸秆：①是②否

（7）住宅附近（20米内）是否有草地、菜地或沟塘：①是②否

7．家中生火常用燃料：①柴②煤③气

8．家庭饮水类型：①自来水②手压机井水③其他

9．家庭厕所类型：①下水道水冲式②旱厕③其他

10．平时是否常换洗衣物：①是②否

11．是否饲养家禽、家畜：①是②否

若是，（1）饲养动物种类与数量(多选)：①鸡_____只②鸭_____只③鹅_____只④猪_____头⑤狗_____只⑥羊_____只⑦其它___________________

（2）家禽家畜是否养在居住屋内：①是②否

12．家中是否饲养宠物？①是②否

若是，为何宠物（可多选）：①狗②猫③其他_________

13．家中是否有鼠类活动？①经常②偶尔③无④不详

若有，是否常采取灭鼠措施？①是②否

14．发病前曾否被昆虫叮咬？①有②无③不详

15．发病前是否与鼠类有密切接触？①有②无③不详

16．以前是否听说过鼠类可传播疾病？①是②否

17．您知道什么是螨吗？①是②否

若是，您认为被螨叮咬能否传播疾病？①是②否

18．以前是否听说过恙虫病？①是②否

19．本次患病前您是否了解预防该病的相关知识？①是②否

若是，接受知识的途径是（可多选）：①听医生讲解②专题讲座或授课③电视或电影④报纸、杂志或书籍⑤宣传单或宣传册⑥互联网⑦广播⑧其他

20．本次就诊时医生是否告诉您预防该病的相关知识？①是②否

21．本村有无卫生室？①有②无

若有，您认为其医疗水平如何？①好②中③差

22．您是否参加医疗保险？①是②否

若是，是何种形式？①新农合②城镇职工医疗保险③其他

23．您家离最近医疗点的距离为公里。

24．以最容易获得的方式到最近医疗点就医所需时间为__________小时分钟。六．其他信息

调查者单位：调查者：

审核者：调查日期：