2021年痰液粘稠度分级表
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护理常用评估量表课件
病区 日期
床号 时间
姓名
管 道 护 理
浆装输微篱
性别
年龄
诊断
翻身
病生 安 人 活 全 平 左右
需护 防
侧侧
求 理 护 卧 卧卧
护士签名
迎屏数育
加何预然院施的发生
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+aemesmta.naun.at.,Tr*
e
@PB.4 少88m*8,88
8, 可
*
8 8出 用 时
1988年)
·6、Steward 苏醒评分
· 16、创伤评分(trauma
·7、Riker 镇静和躁动评分
score,TS)
SAS
·17、简易床边吞水测试
·8 、痰液粘稠度分级
·18、简易床边吞水测试
· 9、气道湿化效果判断 ·19、洼田饮水试验
·10、静脉炎分级标准
·20、洼田吞咽能力评定法
护理评估量表目录
·10、静脉炎分级标准
·20、洼田吞咽能力评定法
检测项目 睁眼反应
能自动睁眼 呼之能睁眼 疼痛能睁眼 不能睁眼
患者反应
言语反应
能对答，定向正确* 能对答，定向有误
胡言乱语，不能对答 仅能发音，无语言
不能发音 能按指令完成动作 对针刺痛能定位
由于局部受力面积较小，可导致局部体重的压力超过毛细血管的压力，尤其是骨突处，引起
局部
和免缺压氧疮，的导发致生组。织坏死。因此，提倡侧卧30°的侧卧位在临床应用，从而减轻
图14-8 侧卧30°体位
Braden评分
· 小于11分为高度危机高风险组源自每班评估· 护理措施
■
临床护理常用评估量表_2022年学习资料
Braden评分-小于11分为高度危机-高风险组-每班评估-·护理措施
南京同仁医院高危人群（危重-一级护理巡视记录单-年龄-诊断-健康教育-病区-床号-姓名-性别-翻身-如间预 压疮的发能？-日期-时间-管道护理-输液/输液來-病人需求-生活护理-安全防-左-护士签名-商数的通服准忙 无-维陈楼推：-保护夜板。减少皮服的不痕制道。建湘直液圆环，可餐宽两温水黄我度-卧-触，经可用红元酒镜时长 曼正能位进行按电。出泽时及时增干异准，大小-减少并局能皮鞋道服的方。歌液病人里少每周小时更阴卧位一次，可数献置于最隆突处城使用克气整。过城轻局超三力。-曲免明定联的理博力，要限卧位时，应他起母体。理我准，整，施 动-作，不使周破陆使位，料正确姓置，-韩的罐入。-件森高人如何防止程松-数食请节，安食中理加标准的准入，上 秀搭现，皇量，连国-电本重，要家多饮水，每天端7标开本，世化黄便-鞋题电者透行主动和键结通地。兰微引体向上 行-用便盘，牌便的技静理可度通肃坐泰发物离选风，-信便我5分种端一年移开本到配健后层射，使前-行发下线桂难 -各注：每小时记录一次，正常、妥善、通畅用“/”表示，病人有需求、给子生活护理用-“/”表示。有异常用“△ 袁示，给于扩理措施者在一般护理记录单上记录。
案例-营养-非常差：-1分-患者男性，85岁-从未吃过完整的-感知受限，对疼痛有-的一餐；罕见每-应，翻身 位需要拼-餐所吃食物>1/3-所供食物；摄取-子上坐4小时，不能行水分较少。-吸系统疾病，食纳差，每日进食 /3量，-大小便失禁，每日更换床单3次。
低风险组患者护理措施-§定时翻身-§保护病人足跟部-剪切-§注意处理好潮湿、-力-垂直-压力-营养、摩擦力 -剪切力存在的问-题-§加强健康宜教
Braden评分-。-12~14分中度危机-中风险组-每天评估1次-·护理措施
护理常用评估量表
Braden评分
Braden 评分是目前国内外用来预测压疮发 生的较为常用的方法之一。根据六个因素作评 估：感知、活动能力、移动能力、皮肤受湿的 状况、营养状况、摩擦力和剪切力。总分为23 分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。
Braden评估表
项目
1
2
3
4
感觉：对压力相关不适的 感受能力
完全受限
• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年） • 16、创伤评分（trauma
score,TS） • 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
*定向：只对人物、时间、地点的辨别
得分 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
使用说明
➢Glasgow昏迷评定量表从睁眼、语言、运动 三个方面进行评分，三者得分相加表示意识 障碍的程度，分数越低表示意识障碍越严重。 ➢最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷； 最低3分。 ➢通常在8分以上恢复机会较大，7分以下预后 较差，3-5分有潜在死亡的危险。
➢ 0级：无疼痛。
➢ 1级：轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。
➢ 2级：中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。
➢ 3级：重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。
➢ 4级：剧烈疼痛：干扰睡眠严重，伴有其他症状。
Te➢xt
5级：无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或
1
Tt 4
被动体位。
疼痛治疗的原则
1、重视患者的教育和心理指导 2、寻找病因，减轻痛苦 3、加强评估 4、个体化镇痛
护理常用评估量表
项目、得分、内容
身体虚弱 在家或住院有跌倒病史 意识状态
行动能力
睡眠状态
体位性低血压 使用易导致瞌睡的药物 排尿或排便需他人协助 其它
评估内容
0
1
否
是
无
有
清醒或深昏迷
无法稳定行走
稳定自主或完全无 法移动
无法稳定行走
正常
睡眠形态紊乱或使用 镇静安眠药物
无
有
无
有
不需
需
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护理评估量表目录
• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年）
• 16、创伤评分（trauma score,TS）
• 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
yourlogo护理措施1517分轻度危机低风险组每周评估12次yourlogo注意处理好潮湿营养摩擦力和剪切力存在的问加强健康宣教垂直压力剪切yourlogo护理措施1214分中度危机中风险组每天评估1次yourlogo应注意侧卧时使用软枕使病人倾斜30度定时观察协助患者减少或者避免危险因素的发生床尾悬挂警示标识yourlogo护理措施小于11分为高度危机高风险组每班评估yourlogo床尾警示标识yourlogo患者男性85岁有脑中风消瘦感知受限对疼痛有反应只能呻吟反应翻身移位需要护士帮助每日在椅子上坐4小时不能行走有糖尿病呼吸系统疾病食纳差每日进食13量大小便失禁每日更换床单3次
• 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
护理常用评估量表
子时经常出现向 下滑动。 1分
分析结果
Braden 评分：9分
措施： 1、高度危险预防护理措施； 2 、补充营养 3 、控制血糖，避免并发症的发生。
我们在使用过程中……
? 临床应用评分是否及时？
? 评分结果是否符合患者的情况？
? 评分结果是否指导临床护士采取了
?
恰当的预防措施及措施落实情况？
? 患者及家属是否了解压疮预防相关知识？
案例
患者男性， 85岁，有脑中风，消瘦，
感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反
应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
活动力：
子上坐 4小时，不能行走，有糖尿病，呼
坐椅子：
2分
步行活动严重受限或 吸系统疾病，食纳差，每日进食 1/3量，
大小便失禁，每日更换床单 不3次。能步行活动，不能
耐受自身的体重和/
或必须借助椅子或轮
椅活动。
案例
患者男性， 85岁，有脑中风，消瘦，
感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反
应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
移动力： 子上坐 4小时，不能行走，有糖尿病，呼 完全受限： 1分
吸系统疾病，食纳差，每日进食 1/3量，
在没有人帮助的 情况下，病人完 大小便失禁，每日更换床单 3次。
全不能改变身体 或四肢的位置。
? 进行预防措施后有无压疮的发生？
? 发生压疮后有无上报并请会诊？
? 对潜在的问题提出有关的注意事项？
护理评估量表目录
? 1、 评分
评估表
项目
1
2
3
4
感觉：对压力相关不适的 感受能力
完全受限 非常受限 轻度受限
未受损
潮湿：皮肤暴露于潮湿环 境的程度
分析结果
Braden 评分：9分
措施： 1、高度危险预防护理措施； 2 、补充营养 3 、控制血糖，避免并发症的发生。
我们在使用过程中……
? 临床应用评分是否及时？
? 评分结果是否符合患者的情况？
? 评分结果是否指导临床护士采取了
?
恰当的预防措施及措施落实情况？
? 患者及家属是否了解压疮预防相关知识？
案例
患者男性， 85岁，有脑中风，消瘦，
感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反
应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
活动力：
子上坐 4小时，不能行走，有糖尿病，呼
坐椅子：
2分
步行活动严重受限或 吸系统疾病，食纳差，每日进食 1/3量，
大小便失禁，每日更换床单 不3次。能步行活动，不能
耐受自身的体重和/
或必须借助椅子或轮
椅活动。
案例
患者男性， 85岁，有脑中风，消瘦，
感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反
应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
移动力： 子上坐 4小时，不能行走，有糖尿病，呼 完全受限： 1分
吸系统疾病，食纳差，每日进食 1/3量，
在没有人帮助的 情况下，病人完 大小便失禁，每日更换床单 3次。
全不能改变身体 或四肢的位置。
? 进行预防措施后有无压疮的发生？
? 发生压疮后有无上报并请会诊？
? 对潜在的问题提出有关的注意事项？
护理评估量表目录
? 1、 评分
评估表
项目
1
2
3
4
感觉：对压力相关不适的 感受能力
完全受限 非常受限 轻度受限
未受损
潮湿：皮肤暴露于潮湿环 境的程度
copd的abe分级标准
copd的abe分级标准
COPD（慢性阻塞性肺疾病）的ABE分级标准是一种基于肺功能、症状和急性加重风险的评估方法。
ABE分级旨在更好地反映患者的病情严重程度，以便为患者提供个性化的治疗方案。
ABE分级分为四个等级：
1. A级：肺功能轻度受限，FEV1/FVC小于70%，FEV1大于等于80%。
症状较轻，日常活动不受限。
2. B级：肺功能中度受限，FEV1/FVC小于70%，50%≤FEV1＜80%。
症状明显，日常活动受限。
3. C级：肺功能重度受限，FEV1/FVC小于70%，30%≤FEV1＜50%。
症状严重，日常活动及休息时均有症状。
4. D级：肺功能极重度受限，FEV1/FVC小于70%，FEV1＜30%。
症状非常严重，影响生活质量。
此外，ABE分级还考虑了患者的急性加重风险，分为四个等级：
-低风险：过去一年内急性加重次数小于0.5次。
-中风险：过去一年内急性加重次数为0.5-1.0次。
-高风险：过去一年内急性加重次数为1.0次以上。
-极高风险：过去一年内急性加重次数大于2.0次或需要住院治疗。
综合肺功能、症状和急性加重风险，ABE分级为患者提供了更为全面的病情评估。
请注意，这些分级标准仅供参考，具体病情评估还需结合临床表现和医生建议。
护理常用评估量表ppt课件
应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
吸子系上统坐疾4小病时，，食移 完不纳全动能差受力行，走限：每，：日有进糖1食分尿1病/3，量呼，
大小便失禁在情，没况每有下日人，更帮病换助人床的完单3次。 全不能改变身体 或四肢的位置。
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17
案例
营养： 患者男性，85岁，有非 从脑未常中吃差风过：，完消整瘦的1分，
恰当的预防措施及措施落实情况？
☻患者及家属是否了解压疮预防相关知识？ ☻进行预防措施后有无压疮的发生？ ☻发生压疮后有无上报并请会诊？ ☻对潜在的问题提出有关的注意事项？
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21
护理评估量表目录
• 1、Braden 评分 • 2、跌倒和坠床风险评估 • 3、疼痛评估 • 4、Glasgow昏迷评定量表
项目、得分、内容
身体虚弱 在家或住院有跌倒病史 意识状态
行动能力
睡眠状态
体位性低血压 使用易导致瞌睡的药物 排尿或排便需他人协助 其它
评估内容
0
1
否
是
无
有
清醒或深昏迷
无法稳定行走
稳定自主或完全无 法移动
无法稳定行走
正常
睡眠形态紊乱或使用 镇静安眠药物
无
有
无
有
不需
需
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26
危机分度
• • •
小1125于~~11评 危 度1471分 分险估如分中 轻压的何为度 度高疮程危 危度机 机危； ；机；
• ≥18分无危机；
• 注：评分≤18分，
建议采取预防措施。
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7
神经内科常用量表
03
04
05
01
02
医疗床旁吞咽评估量表
1
内容：意识水平，头与躯干的控制，呼吸模式，唇的闭合，软腭运动，喉功能，咽反射，自主咳嗽，
2
（给1汤匙水5ml 3次）水流出，有无效喉运动，重复吞咽，吞咽时咳嗽，喘鸣，吞咽后喉的功能
3
给予60ml水，能否完成，吞咽中或完成后咳嗽，喘鸣，吞咽后喉功能，误吸是否存在
评定量表的实施分四个阶段:
准备阶段 对评定者进行系统训练，选择适合的评定工具及评定场地的准备。
量表的填写过程，先填背景资料，诊断或申请理由。
自评量表 解释指导语，目的、内容、时限、频度和严重程度
他评量表 直接评定（自己通过系统观察的观察印象），间接评定(通过知情者)
结果换算 量表各项目评分需要累加为因子分和总分，这些均为原始分。很多量表要求进一步转换成各种形式的标准分或百分位，还作加权处理，转换分比较有意义。（通过查表）
0级
正常
1级
轻度症状体征，能从事体力劳动
2级
能独立行走5米，不能从事体力劳动
3级
需借助拐杖或依靠其他支持行走5米
4级
卧床
5级
需辅助通气
6级
死亡
分自评表和照顾者代评表
五个方面
机能障碍和能力的丧失，
记忆和思维
自我感觉,情绪变化及控制情绪的能力
与人交流的能力及听读理解能力，
中风对你重要的活动能力的影响
卒中影响量表SIS
评定：
正常：1级，5秒之内；
可疑：1级，5秒以上或2级
异常：3-5级
疗效判断标准：
治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级
有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级
04
05
01
02
医疗床旁吞咽评估量表
1
内容：意识水平，头与躯干的控制，呼吸模式，唇的闭合，软腭运动，喉功能，咽反射，自主咳嗽，
2
（给1汤匙水5ml 3次）水流出，有无效喉运动，重复吞咽，吞咽时咳嗽，喘鸣，吞咽后喉的功能
3
给予60ml水，能否完成，吞咽中或完成后咳嗽，喘鸣，吞咽后喉功能，误吸是否存在
评定量表的实施分四个阶段:
准备阶段 对评定者进行系统训练，选择适合的评定工具及评定场地的准备。
量表的填写过程，先填背景资料，诊断或申请理由。
自评量表 解释指导语，目的、内容、时限、频度和严重程度
他评量表 直接评定（自己通过系统观察的观察印象），间接评定(通过知情者)
结果换算 量表各项目评分需要累加为因子分和总分，这些均为原始分。很多量表要求进一步转换成各种形式的标准分或百分位，还作加权处理，转换分比较有意义。（通过查表）
0级
正常
1级
轻度症状体征，能从事体力劳动
2级
能独立行走5米，不能从事体力劳动
3级
需借助拐杖或依靠其他支持行走5米
4级
卧床
5级
需辅助通气
6级
死亡
分自评表和照顾者代评表
五个方面
机能障碍和能力的丧失，
记忆和思维
自我感觉,情绪变化及控制情绪的能力
与人交流的能力及听读理解能力，
中风对你重要的活动能力的影响
卒中影响量表SIS
评定：
正常：1级，5秒之内；
可疑：1级，5秒以上或2级
异常：3-5级
疗效判断标准：
治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级
有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级
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*欧阳光明*创编 2021.03.07
*欧阳光明*创编 2021.03.07
痰液粘稠度
欧阳光明
（2021.03.07）
区别
Ⅰ度（稀痰） Ⅱ度（中度粘痰） Ⅲ度（重度粘痰）
痰液性状 稀痰 较Ⅰ度粘稠 明显粘稠
痰液颜色 米汤或白色泡沫状 白色或黄白色粘痰 黄色伴血丝痰、血痰
能否咳出 易咳出 用力咳 不易咳出
吸痰后玻璃头内壁痰液滞留情况 无 易被冲净 大量滞留，不易冲净
吸痰管常因负压过大而塌陷
补加湿化液时间及量 2ml / 2－3h 4ml / 1h 4－8ml / 0.5h
备注（湿化程度）
1、 湿化不足：痰痂形成
2、 湿化过度：呼吸急促、痰液呈水样、SpO2下降3%以上