痰液粘稠度分级表完整版

神经内科常用量表ppt课件

的多少及种类逐步分级，分为1～6及，级别越高吞咽障碍越轻，6级为正常。评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。分级： 1级：任何条件下均有吞咽困难和不能吞咽； 2级：3个条件均具备则误吸减少； 3级：具备2个条件则误吸减少； 4级：如选择适当食物，则基本上无误吸； 5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸； 6级：吞咽正常。
鸣，吞咽后喉功能，误吸是否存在
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（二）吞咽困难分级量表
分数评价内容 1 不适合任何吞咽训练，不能经口进食 2 仅适合基础吞咽训练，不能经口进食 3 可进行摄食训练，仍不能经口进食 4 在安慰中可能少量进食，但需静脉营养 5 1-2种食物经口进食，需部分静脉营养 6 3种食物可经口进食，需部分静脉营养 7 3种食物可经口进食，不需静脉营养 8 除特别难咽的食物外，均可经口进食 9 可经口进食，但需临床观察指导 10 正常摄食吞咽功能
10
GLASGOW昏迷评分（GLASGOW COMA SCALE，GCS）
从睁眼、运动反应和言语反应3方面进行评价 GCS最高分15分，最低3分；轻型:GCS 13-15分, 中型:GCS 9-12分. 重型:GCS 3-8分. 从文献引用的情况看，GCS应用最多，最广，
可能与GCS容易掌握和便于临床操作有关。
正常轻瘫，可动
全瘫
正常交谈有一定困难，借助表情动作表达或语言流
利但不易听懂，错语较多可简单对话，但复述困难，言语多迂回，有命
名障碍词不达意
正常Ⅴ级 Ⅳ级（不能抵抗外力）
Ⅲ级:抬臂高于肩 Ⅲ级:平肩或以下 Ⅱ级:平肩或以下＞45º Ⅰ级:上肢与躯干夹角≤45º
0 2 4
0 1 2
0 2
5 6
0 1 2 3 4 21 5

偏瘫患者护理查房1

皮肤温暖。 • 患者胃肠营养管置管深度为57cm，妥善固定在位。 • 肠内营养持续泵入中，无腹胀腹痛。
7、活动无耐力与患者贫血、体质虚弱有关
（目标：患者活动耐力提高）
9、有便秘的可能与患者进食单一化有关
（目标：患者住院期间未发生便秘
8、有导管滑脱的可能与患者躁动、护理不当有关
（目标：患者置管期间未发生非计划性拔管）
0 0 0 0 0 5 5 0
完全依赖
0 0 -
导管滑脱风险评估量表：9分（入院时）
年龄意识
活动插管时间
沟通疼痛
评估项目
≥65岁或≤6岁嗜睡模糊躁动
可自主活动不能自主活动
插管3d内一般，能理解差，不配合
可耐受难以耐受
Ⅰ类导管：气管插管等
危险分 2 2 2 3 2 1 3 1 3 1 3
10.潜在并发症：废用综合征
协助患者更换体位，使其 01 有利于排痰位置
每日鼻饲保证充分的水分 02 摄入
持续吸氧，吸氧过程中观 03 察有无鼻粘膜是否干燥、
破损遵医嘱予雾化吸入，必要 04 时予吸痰护理
护理措施
01 观察并记录病人尿色、量 02 做好口腔护理及皮肤护理
遵医嘱监测血压、心率、 03 脉搏、呼吸并记录
I度
心功能分级：Ⅱ级
Ⅰ级患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级体力活动明显限制，休息时无症状，小于平时一般活动即引起上述的症状，休息较长时间后症状方可缓解。
既往史
“高血压”病史十年余阿尔兹海默症心功能不全 “胃溃疡”消化道出血3次 “胃大部分切除术”

2015《老年护理常见风险防控要求》解读

5.6 窒息
5.6.1 常见风险因素应根据表7的内容判断窒息的常见风险因素。
表7 窒息的常见风险因素
项目
内容
生理功能
吞咽功能异常、咽反射减弱等
既往史
有显性误吸史；患有脑血管病、阿尔茨海默氏症、帕金森氏病、慢性阻塞性肺部疾病、返流性食管炎、肺、食道出血性疾病等；发生过严重的过敏反应。
行走是否使用辅助不需要/卧床休息/护士协助＝0
用具
拐杖/手杖/助行器＝15
轮椅、平车＝30
是否接受药物治疗否＝0
是＝20
步态/移动
正常/卧床不能移动＝0
双下肢虚弱乏力＝10
残疾或功能障碍＝20
认知状态
自主行为能力＝0
无控制能力＝15
表A.2 Morse 跌倒风险程度评价量表
危险程度
分值
高度危险
目录
1 范围本标准规定了老年护理的常见风险、基本要求和防控要求。
本标准适用于医疗机构中的老年护理常见风险的防控工作。
2 规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
环境
床、平车未使用护栏，未采取固定措施。
老年人或照顾者对坠床认知不足或无认知。的认知
5.2.2 防控措施
5.2.2.1 应将呼叫器及常用物品放在老年人易取处。 5.2.2.2 卧床老年人出现躁动或癫痫发作时，应有
专人陪护，并经告知老年人或家属后给予保护性约束。 5.2.2.3 老年人在卧床状态下，应固定床档；电动
5.4.3.2 应保持老年人皮肤清洁干燥，对出汗、大小便失禁的老年人应及时更换潮湿被服。

临床护理常用评估量表_2022年学习资料

Braden评分-小于11分为高度危机-高风险组-每班评估-·护理措施
南京同仁医院高危人群（危重-一级护理巡视记录单-年龄-诊断-健康教育-病区-床号-姓名-性别-翻身-如间预压疮的发能？-日期-时间-管道护理-输液/输液來-病人需求-生活护理-安全防-左-护士签名-商数的通服准忙无-维陈楼推：-保护夜板。减少皮服的不痕制道。建湘直液圆环，可餐宽两温水黄我度-卧-触，经可用红元酒镜时长曼正能位进行按电。出泽时及时增干异准，大小-减少并局能皮鞋道服的方。歌液病人里少每周小时更阴卧位一次，可数献置于最隆突处城使用克气整。过城轻局超三力。-曲免明定联的理博力，要限卧位时，应他起母体。理我准，整，施动-作，不使周破陆使位，料正确姓置，-韩的罐入。-件森高人如何防止程松-数食请节，安食中理加标准的准入，上秀搭现，皇量，连国-电本重，要家多饮水，每天端7标开本，世化黄便-鞋题电者透行主动和键结通地。兰微引体向上行-用便盘，牌便的技静理可度通肃坐泰发物离选风，-信便我5分种端一年移开本到配健后层射，使前-行发下线桂难 -各注：每小时记录一次，正常、妥善、通畅用“/”表示，病人有需求、给子生活护理用-“/”表示。有异常用“△ 袁示，给于扩理措施者在一般护理记录单上记录。
案例-营养-非常差：-1分-患者男性，85岁-从未吃过完整的-感知受限，对疼痛有-的一餐；罕见每-应，翻身位需要拼-餐所吃食物>1/3-所供食物；摄取-子上坐4小时，不能行水分较少。-吸系统疾病，食纳差，每日进食 /3量，-大小便失禁，每日更换床单3次。
低风险组患者护理措施-§定时翻身-§保护病人足跟部-剪切-§注意处理好潮湿、-力-垂直-压力-营养、摩擦力 -剪切力存在的问-题-§加强健康宜教
Braden评分-。-12~14分中度危机-中风险组-每天评估1次-·护理措施

护理常用评估量表

Braden评分
Braden 评分是目前国内外用来预测压疮发生的较为常用的方法之一。根据六个因素作评估：感知、活动能力、移动能力、皮肤受湿的状况、营养状况、摩擦力和剪切力。总分为23 分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。
Braden评估表
项目
1
2
3
4
感觉：对压力相关不适的感受能力
完全受限
• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年） • 16、创伤评分（trauma
score,TS） • 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
*定向：只对人物、时间、地点的辨别
得分 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
使用说明
➢Glasgow昏迷评定量表从睁眼、语言、运动三个方面进行评分，三者得分相加表示意识障碍的程度，分数越低表示意识障碍越严重。 ➢最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低3分。 ➢通常在8分以上恢复机会较大，7分以下预后较差，3-5分有潜在死亡的危险。
➢ 0级：无疼痛。
➢ 1级：轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。
➢ 2级：中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。
➢ 3级：重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。
➢ 4级：剧烈疼痛：干扰睡眠严重，伴有其他症状。
Te➢xt
5级：无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或
1
Tt 4
被动体位。
疼痛治疗的原则
1、重视患者的教育和心理指导 2、寻找病因，减轻痛苦 3、加强评估 4、个体化镇痛

护理常用评估量表

项目、得分、内容
身体虚弱在家或住院有跌倒病史意识状态
行动能力
睡眠状态
体位性低血压使用易导致瞌睡的药物排尿或排便需他人协助其它
评估内容
0
1
否
是
无
有
清醒或深昏迷
无法稳定行走
稳定自主或完全无法移动
无法稳定行走
正常
睡眠形态紊乱或使用镇静安眠药物
无
有
无
有
不需
需
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护理评估量表目录
• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年）
• 16、创伤评分（trauma score,TS）
• 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
yourlogo护理措施1517分轻度危机低风险组每周评估12次yourlogo注意处理好潮湿营养摩擦力和剪切力存在的问加强健康宣教垂直压力剪切yourlogo护理措施1214分中度危机中风险组每天评估1次yourlogo应注意侧卧时使用软枕使病人倾斜30度定时观察协助患者减少或者避免危险因素的发生床尾悬挂警示标识yourlogo护理措施小于11分为高度危机高风险组每班评估yourlogo床尾警示标识yourlogo患者男性85岁有脑中风消瘦感知受限对疼痛有反应只能呻吟反应翻身移位需要护士帮助每日在椅子上坐4小时不能行走有糖尿病呼吸系统疾病食纳差每日进食13量大小便失禁每日更换床单3次
• 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法

人工气道管理

气道湿化重要性
气道湿化不足可引起：破坏气道纤毛和黏液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基底膜破坏气道、支气管黏膜细胞膜和细胞质变性
气道分泌物的清除
• 评估依据：血气分析、胸片、听诊、痰液的性质 • 根据吸痰过程中痰液在吸痰管玻璃接头处的性状及在玻璃内壁上的附着情况，将痰液的粘稠度分为三度。
气道湿化
• 人工鼻（热湿交换器型） • 由数层吸水材料及亲水化合物组成细孔网纱结构的装置。使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管路连接。人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性。人工鼻使用于非COPD且呼吸道内分泌物不多的患者，对于 COPD痰液较多患者、长期机械通气者，不能单独依靠人工鼻。
气道管理
• • • • • • • • 套管位置气囊压的监测气道湿化气道分泌物的清除排痰方法膨肺吸痰持续声门下吸引呼吸机管道的更换
套管位置的管理
• 气管插管位置的管理 • 插管成功标志：挤压呼吸器，胸廓有起伏，听诊两肺呼吸音对称。 • 记录插管深度，经口插管位置应从门齿测量（22±2cm），经鼻插管应从外鼻孔测量（27±2cm） • 气管切开套管位置的管理 • 固定套管的固定带松紧适中，以能伸入一小指为宜，其松紧度应定时检查并随时调整。
痰液粘稠度分级区别分级 Ⅰ度（稀痰）稀痰米汤或白色泡沫状易咳出 Ⅱ度（中度粘痰）较Ⅰ度粘稠 Ⅲ度（重度粘痰）明显粘稠
痰液粘稠度
痰液颜色
能否咳出吸痰后玻璃头内壁痰液滞留情况补加湿化液时间及量
白色或黄白色粘痰
需用力咳
黄色伴血丝痰、血痰
不易咳出大量滞留，不易冲净；吸痰管常因负压过大而塌陷 4-8ml/0.5h

教你看痰液检验化验单

教你看痰液检验化验单教你看痰液检验化验单2010-09-24 20：34看化验单一.痰液检验1.一般性状检查正常人痰液呈无色或灰白色。

化脓性感染时呈黄色；绿脓杆菌感染时呈黄绿色；大叶性肺炎时呈铁锈色；急性左心衰时呈粉红色泡沫样痰；阿米巴肺脓疡时呈咖啡色。

呼吸系统有病变时痰可呈粘液性、浆液性、脓性、血性。

2.显微镜检查(1)不染色涂片①红细胞：正常痰液无红细胞，脓性痰可见少量红细胞；②白细胞：正常痰液可有少量白细胞，呼吸道感染时可见大量白(脓)细胞；③肺泡巨噬细胞，见于肺淤血、肺栓塞和慢性肺出血患者；④寄生虫及卵：如肺吸虫卵和溶组织阿米巴滋养体；⑤夏科-莱登结晶：见于支气管哮喘和肺吸虫患者痰液；⑥柯什曼螺旋体：见于支气管哮喘和喘息性支气管炎患者。

(2)染色涂片①脱落细胞检查：巴氏染色查肺癌细胞；②细菌检查：革兰染色可见许多致病菌；③分枝杆菌检查：抗酸染色及金胺O荧光染色。

3.病原体培养根据可能的疾病进行不同病原体培养，如一般细菌、结核杆菌、肺炎支原体、真菌及厌氧菌等培养。

需要注意的是，厌氧菌培养需环甲膜穿刺取痰，由于存在口咽污染的可能性，痰液培养结果不一定反应下呼吸道感染情况。

二、血清钾【参考值】3.5~5.3mmol.L。

需要注意的是如血清标本溶血可造成血钾假性升高。

【临床意义】1.低钾血症(血清钾5.3mmol/L)①摄入过多，如补钾时过多过快；②排泄困难，如肾衰、肾上腺皮质功能减退、长期大量使用潴留钾的利尿剂、长期低钠饮食；③细胞内钾大量释放，如溶血、大面积烧伤和组织挤三、血清钠【参考值】目前广泛采用离子选择电极法(ISE)，参考值为135~145mmol/L。

【临床意义】1.低钠血症(血清钠145mmol/L)(1)摄入水分不足造成血液浓缩。

(2)肾性失水如渗透性利尿(甘露醇和山梨醇脱水)、肾小管尿液浓缩功能障碍。

(3)体表失水如大量出汗。

(4)肾小管钠重吸收增加如长期使用ACTH和糖皮质激素。