手术讲解模板：肘内翻截骨矫正术
保留内侧骨膜的肱骨髁上截骨矫正肘内翻(精)
保留内侧骨膜的肱骨髁上截骨矫正肘内翻作者：谢红兵文静龙谢文平【关键词】保留内侧骨膜肘内翻畸形是小儿骨科常见的一种疾病，其病因普遍认为是小儿肱骨髁上骨折，远端向内侧移位而造成。
为肱骨髁上骨折的远期并发症。
1994年5月～2003年6月，笔者采用保留内侧骨膜的肱骨髁上截骨，2枚克氏针交叉固定，外侧针尾“8”字钢丝加压的方法矫正肘内翻畸形12例，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组患者12例，均为外伤性肱骨髁上骨折所致。
无血管、神经并发症及关节屈伸功能障碍。
其中男9例，女3例。
年龄最小5岁，最大14岁，平均7.4岁。
手术治疗时间:6个月以内3例，1年以内6例，2年以内2例，10年以内的1例。
肘内翻角度最小10°，最大40°，平均26.5°。
1.2 手术方法1.2.1 术前拍片术前拍双侧肘关节完全伸直、前臂旋后位X线片。
X线片上于肱骨外上髁上2cm向内侧做一平行于肘关节的直线与肱骨内侧相交，于交点做一直线与肱骨外侧垂直。
测量所作两线所成的夹角，即为截骨角度。
1.2.2 手术方法［1］手术是在气囊止血带下进行。
取肱骨下端外侧切口。
以肱骨外髁为中心，上下延长，共约6cm。
沿肱骨外侧嵴切开骨膜，行骨膜下剥离，充分暴露拟截骨部位。
在肱骨外上髁上方2cm处截骨，截骨线保持与肘关节平行。
以此截骨线为底边测量截骨角度。
不凿断尖端骨皮质，保留内侧骨膜，去除外侧楔形骨块。
缓缓加压使截骨面对合。
用2枚克氏针交叉固定，针尾留于皮外，用“8”字钢丝张力带加压固定皮外针尾，使之保持加压状态。
活动肘关节，证实截骨端稳定可靠。
1.2.3 术后固定术后行石膏托外固定，保持肘关节屈曲90°，前臂完全旋后位。
固定3周，拆除外固定，开始肘关节功能锻炼。
2 结果本组12例术后均未发生血管、神经损伤，无切口感染。
术后随访6个月～4年5个月，平均2年2个月。
按照苏尚庆分类方法，分为优、良、可、差4级［2］。
手术指南-肘内翻切骨术 (14)
肘关节融合术肘关节固定后，对工作与生活的影响较大，只有在关节病变伴周围软组织有过多的瘢痕，不宜用其他方法处理时，才考虑行肘关节融合术。
[适应症]1.由于关节外伤、炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称，引起严重的关节功能障碍，或顽固的关节疼痛，影响工作和生活，经非手术治疗无效，又不适合用其他手术来保留关节动度者，宜施行关节融合术。
例如下肢关节内骨折引起的严重损伤性关节炎，化脓性关节炎后周围软组织有大量瘢痕，不宜行关节成形术等手术者。
2.成人全关节结核，关节面破坏，估计不能保留关节功能，可在病灶清除的同时施行关节融合术；并有畸形者，可同时矫正畸形。
3.由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪，引起关节严重不稳，影响整个肢体功能，而单纯肌腱转移又不足以维持关节稳定和恢复足够的有效功能，固定局部关节可以改善肢体功能者，宜施行关节融合术。
如脊髓前角灰质炎后遗三角肌瘫痪，上肢不能上举，若将肩关节固定于功能位，可借肩胛胸间的滑动而改善上肢的功能。
4.先天或后天性脊柱畸形（如半椎体、脊柱侧凸、腰椎滑脱等），为预防畸形发展，早期可施行椎板融合术，或在畸形矫正后施行。
[禁忌证]除一般择期手术的禁忌症以外，有下列情况者也应禁忌融合：1.邻近关节已有骨性强直者，不宜作关节融合术。
如髋关节融合后，其活动可由正常的腰椎及膝关节来代偿，以适应工作与生活活动的需要。
若下腰椎或膝关节已经僵硬，髋关节融合将会给病人造成极大困难。
2.两侧肢体的相同关节中，一侧已有强直者，对侧不宜施行关节融合术。
如髋关节两侧均融合，起、卧、行、坐均会有很大困难。
3.儿童关节软骨丰富，关节融合不易发生骨性融合，还容易损伤骨骺，影响生长发育；同时，儿童在肢体发育阶段和肌肉的持续作用下，融合了的关节可以再发生变形。
因此，年龄在12岁以下的儿童，不宜施行关节融合术。
[术前准备]1.关节融合术实际上可能包括病灶清除、关节融合、骨移植、矫正畸形等一系列手术，故是一个比较复杂的手术。
手术指南-肘内翻切骨术 (7)
椎管侧壁切除病灶清除减压术（侧前方减压术）[适应症]胸段和胸腰段脊柱结核具下列情况之一者：1.伴有截瘫，X线片、CT或MRI证实或估计有死骨或坏死组织等突入椎管者。
2.腰椎穿刺奎氏试验示有梗阻者。
3.病灶位于椎体后方，侧前路清除有困难。
4.椎体后凸畸形严重，形成锐角的椎体后缘压迫脊髓者。
[术前准备]同骨、关节结核病灶清除术。
如有尿路感染及褥疮者，术前应积极治疗，控制感染，争取早日手术。
此外，为使手术达到解除脊髓压迫的目的，术前必须精确定位，根据截瘫平面及破坏最重的椎体，确定应切除的助骨、横突及椎弓根。
[麻醉]气管内吸入、静脉复合麻醉。
[手术步骤]1.体位一般选择椎体破坏比较严重、死骨较多、椎旁脓肿较大、截瘫较重的一侧作为术侧。
体位同肋骨、横突切除病灶清除术，取侧卧位，术侧在上。
2.显露、清除椎体病灶如取经胸途径，可参阅经胸结核病灶清除术的手术步骤。
如取后侧途径，切口同“经肋骨、横突切除结核病灶清除术”。
唯应靠近后正中线作纵行或作弧形切口，以备术中需要时可扩大显露、切除关节突及椎板［图1 ⑴切口]。
切口长度超过病椎上、下各两个椎体。
必要时可切断骶棘肌以充分显露。
一般先切除两条后段肋骨与横突，如病变广泛，可切除3～4条。
在肋条下缘分离出肋间神经[图1 ⑵分离肋间血管、神经]，将其结扎、切断，并将近心端翻向对侧。
推开胸膜，显露椎体的侧面、前面，即可清除椎体病灶。
清除完毕，暂用纱布堵塞止血。
3.切除椎弓沿肋间神经近心端向中线分离，找到椎间孔，先切除病灶邻近的1～2个椎弓根。
一般脊柱结核产物多在相邻两个病椎之间向后压迫脊髓，切除下一病椎椎弓根，正好可以显露。
但由于椎体破坏范围不一，死骨、肉芽等压迫的部位高低不同，尤其是结核性肉芽肿可向上、下蔓延，故需要切除上、下其他椎弓根以扩大显露。
切除弓根时，可用椎板咬骨钳伸入椎管逐渐咬除[图1 ⑶切除椎弓根]。
4.椎管探查和减压切除椎弓根后，摇动手术台，使病人背部与地面呈60°角。
手术指南-肘内翻切骨术 (12)
肘关节成形术活动的肘关节对人的生活与工作是很重要的，尤其是在90°～180°之间的关节活动。
肘关节活动限制并有剧痛，或强直于非功能位者需要解除疼痛和恢复功能。
肘关节功能在于活动加一定程度的稳定。
肘关节切除难以保持稳定，肘关节人工假体置换并发症多，筋膜成形用得恰当仍不失为一种可行的治疗，疗效可达78%。
[适应症]1.肘关节因创伤骨折或脱位，骨端软骨大部分破坏，骨折粉碎畸形愈合，关节强直于非功能位，严重影响关节功能。
2.肘关节患类风湿性关节炎，强直于非功能位。
3.因化脓性关节炎或结核合并继发性感染，引起肘关节骨性强直于非功能位，炎症治愈已超过半年以上。
[禁忌证]1.关节外原因的肘强直。
2.肘需要有力和稳定比活动更重要时，宜融合于功能位。
3.骨髓炎引起的肘关节强直。
4.肱二头肌与前臂肌力弱者。
[术前准备]1.患肢的肩关节功能应为正常，控制关节的肌肉如：肱二头肌和前臂肌肉如有萎缩时，应先进行锻炼以及各种物理疗法，待肌肉恢复或好转后再进行本手术。
2.肘部如有较大瘢痕，可先做疤瘢切除、游离植皮，植皮成功后4～6周，再进行关节成形术。
3.因化脓性关节炎或因结核继发感染者术前应先给予抗生素。
4.除作患肢皮肤准备外，应准备一侧大腿皮肤，备取阔筋膜用。
[麻醉]臀丛麻醉或全麻。
[手术步骤]1.体位俯卧位，患肢放在小手术桌上或者采取仰卧位，患肢置于胸前。
2.切口、分离尺神经及显露肘关节见“肘关节后侧显露途径”。
骨膜下显露下1/3肱骨后面，尺骨鹰嘴和桡骨头[图1 ⑴显露强直的肘关节]。
3.切开关节和修整骨端用骨刀沿关节间隙逐步凿开融合的肱尺、肱桡、尺桡近侧关节，骨膜下剥离肱骨前面。
然后，屈曲肘关节，使肱骨下端及尺桡骨上端突出于切口下。
用骨刀切除肱骨下端1～1.5cm，并整修成由前向后的凸圆弧状；用弧形凿凿除尺骨半月切迹的浅层骨使之加深加长，再切除桡骨头、颈，达尺骨切迹下缘的平面，锉光所有的凿骨面，如上尺桡关节间有骨性连结，也应彻底切除，并用周围软组织缝合隔离，使前臂能充分旋转。
手术讲解模板：肘关节修正术
手术资料：肘关节修正术
手术步骤：
5.极度屈肘关节，向尺、肱骨髓腔内充入 骨水泥，取切除骨修剪成 1.5cm×1.0cm×0.3cm骨块，纵行放在肱 骨下端前方骨膜下，向肱骨及尺骨髓腔内 同时插入组合好的人工肘关节柄部（图 3.16.5.1-8）。移植骨块嵌在肱骨假体的 前翼下（图3.16.5.1-9）。将假体捶入肱 骨及尺骨
手术资料：肘关节修正术
手术禁忌： 不同类型人工肘关节还有各自特殊的禁忌 证。如肘部大量骨缺损，不宜做表面肘关 节置换。
手术资料：肘关节修正术
术前准备： 1.了解疼痛程度，以确定手术指征。
手术资料：肘关节修正术
术前准备： 2.根据X线片等影像资料，选择恰当的人 工肘关节。
手术资料：肘关节修正术
术前准备： 3.术前静脉应用抗生素，准备皮肤。
手术资料：肘关节修正术
手术步骤：
1.多采用肘关节后内侧入路（图 3.16.5.1-4）。保护尺神经。仔细游离肱 三头肌及肘肌，连同骨膜将肱三头肌腱自 鹰嘴剥离，保持肱三头肌与骨膜间的完整， 向外侧或内侧翻开，显露肱骨远端、尺骨 近端及桡骨小头。
手术资料：肘关节修正术
手术资料：肘关节修正术
术后护理： 3.10～14d拆线，换肩“人”字石膏固定， 8周改为长臂石膏管形，固定时间总共为 3～4个月，直至骨性融合。
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手术资料：肘关节修正术
并发症： 2.不稳定 主要发生在非限制型人工肘关 节。9%非限制型肘关节因此而翻修。
手术资料：肘关节修正术
术后护理： 1.患肢置于胸前或身旁软枕上，观察肢体 循环及手指运动情况，石膏过紧应及时松 解。疼痛过后，经常练习手指屈伸活动。
手术资料：肘关节修正术
术后护理： 2.术后2～3d带石膏行X线摄片，了解固定 位置。石膏干燥后，可带三角巾下地活动。
手术讲解模板：肘内翻的手术
手术资料：肘内翻的手术
手术步骤： 1.切口
手术资料：肘内翻的手术
手术步骤： 采取肘关节外侧切口，以肱骨外上髁为中 心，于上臂外侧做6～8cm纵切口。
手术资料：肘内翻的手术
手术步骤： 2.设计截骨线
手术资料：肘内翻的手术
手术步骤：
在尺骨鹰嘴窝上方1.5cm处，做一条于肘 关节平行的截骨线。在此横线近端划出需 要去除的三角形骨块，其底边向外侧，截 骨前最好用骨钻在截骨线上钻3～4个骨孔。
肘内翻的手术
手术资料：肘内翻的手术
肘内翻的手术
科室：骨科 部位：肘 麻醉：臂丛神经麻醉
手术资料：肘内翻的手术
概述：
众所周知，关节的内翻畸形常采取截骨的 方法进行矫正。闭合性截骨引起肢体短缩， 开放性截骨能相对补偿肢体短缩，所以应 根据具体情况选择截骨方法。由于上肢肢 体短缩不超过5cm不会引起功能异常，应 主要考虑闭合截骨以利骨愈合。如果关节 的内翻畸形因病变感染或外伤等原因引起， 应同时积极、有效地治疗
手术资料：肘内翻的手术
手术步骤： 3.截骨和内固定
手术资料：肘内翻的手术
手术步骤：
在 电视X线监视下，从肱骨外髁插入2根克氏 针至截骨平面的远端，并准备在闭合楔形 截骨之后，再将其打入截骨平面的近端。 从外侧切除一楔形骨块，保留内侧皮质 完整。采取钻孔或用咬骨钳，削弱内侧骨 皮质强度。于肘关节屈曲和前臂旋前位， 施加外翻应力完成截骨及闭合截骨间隙， 再把已插进外髁的2根克
手术资料：肘内翻的手术
概述： 截骨是最安全、最容易，并具有内在最稳 定的截骨方法。
手术资料：肘内翻的手术
概述：
手术资料：肘内翻的手术
适应证： 肘内翻的手术适用于肘内翻＞15°以上， 或内翻虽＜15°，但出现尺神经炎者。
手术讲解模板：内翻反旋转截骨术
手术资料：内翻反旋转截骨术
概述：
手术资料：内翻反旋转截骨术
适应证： 内翻反旋转截骨术适用于3岁以上，股骨 过度前倾和外翻畸形及髋关节半脱位或脱 位。
手术资料：内翻反旋转截骨术
手术禁忌： 1.股骨头缺血性坏死为CatterallⅠ、Ⅱ 型或Salter A型者。
手术资料：内翻反旋转截骨术
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手术资料：内翻反旋转截骨术
并发症：
2.肢体短缩畸形，通常短缩2～3cm。如合 并股骨头骺板早闭者，则加重此畸形。因 此，对术前有股骨头骺板受累，或者肢体 已有短缩畸形者，应避免选择股骨上端内 翻截骨术。
手术资料：内翻反旋转截骨术
术后护理： 内翻反旋转截骨术术后髋人字石膏固定。 术后6～8周拆除髋人字石膏，功能练习。
手术资料：内翻反旋转截骨术
手术步骤：
板上以利于稳定。屈曲膝关节、旋转髋关 节以检查前倾是否已矫正。髋关节应该保 持约15°～20°的内旋。远端股骨达到合 适旋转角度后，行螺钉固定，常规缝合切 口。
手术资料：内翻反旋转截骨术
注意事项：
1.本手术不仅能减少颈干角，还可以调整 股骨颈的前倾角。术中在截骨远端内上方 去除的三角形或楔形骨块的大小，要依据 术前X线片测量的结果进行设计，不可截 除过多骨质。否则将发生髋内翻畸形。术 后应保持120°左右的颈干角。
内翻反旋转截 骨术
手术资料：内翻反旋转截骨术
内翻反旋转截骨术
科室：骨科 部位：髋
手术资料：内翻反旋转截骨术
麻醉： 硬脊膜外腔阻滞麻醉或全麻。
手术资料：内翻反旋转截骨术
概述：
内翻反旋转截骨术用于髋脱位的手术治疗。 髋关节脱位或半脱位在很多病儿可引发疼 痛，8岁以上的儿童，有必要进行髂骨手 术以矫正或减轻髓臼发育不良并防止脱位 复发（图12.38.4.1-0-1，12.38.4.1-02）。常规有Chiari截骨术或改良Steel骨 盆三个平面截骨术，同时行股
手术讲解模板：肱骨髁上骨折畸形愈合鱼口式截骨术
手术资料：肱骨髁上骨折畸形愈合鱼口式截骨术
手术禁忌： 骨折畸形愈合超过1年以上。
手术资料：肱骨髁上骨折畸形愈合鱼口式截骨术
术前准备： 去除外固定练习肘关节活动，在正侧位X 线片上设计截骨的范围。
手术资料：肱骨髁上骨折畸形愈合鱼口式截骨术
手术步骤： 1.切口及显露
手术资料：肱骨髁上骨折畸形愈合鱼口式截骨术
手术资料：肱骨髁上骨折畸形愈合鱼口式截骨术
术后处理： 2.主动练习手指的伸、屈活动，以促进上 肢血液循环。
手术资料：肱骨髁上骨折畸形愈合鱼口式截骨术
术后处理： 3.术后4～6周去除石膏托逐渐练习肘关节
手术资料：肱骨髁上骨折畸形愈合鱼口式截骨术
并发症： 1.神经、血管损伤
手术资料：肱骨髁上骨折畸形愈合鱼口式截骨术
肱骨髁上骨折畸形愈 合鱼口式截骨术
手术资料：肱骨髁上骨折畸形愈合鱼口式截骨术
肱骨髁上骨折畸形愈合鱼口式截 骨术
科室：骨科 部位：肱骨 麻醉：暂无
手术资料：肱骨髁上骨折畸形愈合鱼口式截骨术
概述：
肱骨髁上骨折最常见的晚期并发症是肘内 翻畸畸形（图3.7.3.1.2.3-0-1）。儿童 患者较易发生。导致肘内翻畸畸形的原因 主要是骨折远端向内倾斜或内侧骺板损伤 所致。对于畸形明显者需行截骨矫形手术。
手术步骤： 同肱骨髁上截骨术。
手术资料：肱骨髁上骨折畸形愈合鱼口式截骨术
手术步骤： 2.截骨及固定
手术资料：肱骨髁上骨折畸形愈合鱼口式截骨术
手术步骤：
纵行切开骨膜，在骨膜下分离，显露骨折 畸形愈合部位。将骨痂于近侧骨皮质连接 处小心凿开，注意不要损伤骨皮质。再将 骨折近端用骨刀或电锯修成前后两瓣，呈 鱼口状。修剪骨折远端骨呈前侧短后侧长， 内高外低的楔形。将远端插入近端的鱼口 内。伸直肘关节，检查畸形纠正的情况。 维持接近生理的提携角。最后
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手术资料：肘内翻截骨矫正术
术前准备：
摄患肘伸直位正位x线片，测量出肘内翻 或肘外翻的角度，然后算出应予矫正的角 度。如为肘内翻，先画出肱骨轴线ab，另 沿尺桡骨之间画一轴线cd，于 其相交点e，再划一直线ef，使 ∠feb=10°（提携角），则∠def即为需 切骨矫正的内翻角。然后于肱骨鹰嘴窝上 1.5～2cm处画一与肱骨干垂
手术资料：肘内翻截骨矫正术
术前准备：
直的 横线ho，并于o点向肱骨桡侧划一斜线go， 使∠hog等于∠def，楔形gho即为设计矫 正肘内翻应切除的骨块，其底边在桡侧 [图1]。
手术资料：肘内翻截骨矫正术
术前准备： 如为肘外翻，测量法同肘内翻，但其所切 除的楔形骨块底边在尺侧，其切骨角度应 为外翻角减去10°的提携角。
手术资料：肘内翻截骨矫正术
手术步骤：
此截骨矫正术是治疗肘内翻的有效方法， 不但可以矫正畸形，改善功能，而且从美 观、心理上大有改善，一般患儿家长顾虑 多，术后也较满意。
手术资料：肘内翻截骨矫正术
注意事项： 麻醉药物过敏者不适合；病重、年老体弱 者有一定风险。
手术资料：肘内翻截骨矫正术
术后处理： 1.术后注意患肢血运，抬高患肢及活动手 指。
手术资料：肘内翻截骨矫正术
术后处理： 2.石膏外固定约6～8周，摄片示切骨断端 骨愈合后，可去掉石膏，拔出钢针，逐步 锻炼肘关节伸屈及前臂旋转活动。
手术资料：肘内翻截骨矫术
并发症： 交叉克氏针固定可能尺神经损伤。处理方 法术中仔细操作，也可采取本术式从肱骨 外髁平行打入2枚克氏针固定。
手术资料：肘内翻截骨矫正术
手术资料：肘内翻截骨矫正术
概述： 图2 肘内翻切骨术。
手术资料：肘内翻截骨矫正术
适应证： 1.肘内翻严重或内翻角在１０°以上者。
手术资料：肘内翻截骨矫正术
适应证： 2.肘关节内翻超过２０°，功能障碍，家 长要求迫切者。
手术资料：肘内翻截骨矫正术
手术禁忌： 1.轻度肘内翻，且无功能障碍者。
手术资料：肘内翻截骨矫正术
肘内翻截骨矫 正术
手术资料：肘内翻截骨矫正术
肘内翻截骨矫正术
科室：骨科 部位：肘
手术资料：肘内翻截骨矫正术
麻醉： 臂丛神经阻滞麻醉,小儿或不配合者可行 全麻。
手术资料：肘内翻截骨矫正术
概述：
图1 肘内翻楔形切骨测定使∠hog=∠def ⑴肱骨下段外侧切口 ⑵分开肱三头肌、肱桡肌间隙 ⑶显露肱骨下段 ⑷沿切骨线钻孔后凿开 ⑸楔形切骨 ⑹克氏针内固定或u形钉固定
术后护理： 1.术后注意患肢血运，抬高患肢及活动手 指。
手术资料：肘内翻截骨矫正术
术后护理： 2.石膏外固定约6～8周，摄片示切骨断端 骨愈合后，可去掉石膏，拔出钢针，逐步 锻炼肘关节伸屈及前臂旋转活动。
谢谢！