心律失常诊治进展
CRT治疗心衰,在过去的一年发展和问题并存
CRT治疗心衰，在过去的一年发展和问题并存作者：刘志学来源：《中国医药导报》2017年第24期2017年6月16日，在“第十二届全国心律失常与心电学新进展研讨会暨2017华夏医学心律与心电论坛”第一阶段的学术交流活动中，中国医学科学院阜外心血管病医院心律失常诊治中心副主任华伟教授作了题为《心脏起搏和心脏再同步化治疗进展》的专题报告。
在本场报告中，华伟教授从心脏性猝死的预防、心脏起搏最新研究以及心衰治疗中CRT的应用等多个角度作了精彩的阐释，令与会代表受益良多。
华伟教授作为目前国内植入起搏器、ICD和CRT最多的专家，在心脏起搏器、埋藏式心律转复除颤器（ICD）和三腔双心室起搏器（CRT）领域积累了丰富的经验，因此，这次会议闭幕后，本刊记者围绕国内心脏起搏领域的诸多焦点话题，深入采访了华伟教授。
心脏起搏治疗心衰二十年来的五个阶段采访一开始，华伟教授首先回顾了心脏起搏治疗心力衰竭的学科发展历史。
他介绍说：“我们都知道，心脏起搏用于治疗心力衰竭已有20年的历史，目前心脏再同步治疗（CRT）已被公认为心力衰竭的有效治疗手段之一。
”他表示，心脏起搏用于治疗心力衰竭以来的20年间，其发展过程大致可分为5个阶段——第一阶段：1990年Hochleitner提出了使用双心腔起搏及短AV间期可以改善心功能，这标志着心脏起搏治疗心力衰竭时代的开始。
1998年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）起搏指南中将药物难治性心力衰竭列为起搏的Ⅱb类适应证，但在2000年，北美心脏起搏和电生理学会（NASPE）最终否定了它的疗效。
第二阶段：1998年Daubert首先成功地经心脏静脉植入了左心室心外膜起搏电极导线，实现了左、右双心室同步起搏。
2001年，第一个商用双心室起搏装置在美国问世，期间及此后进行了多个临床试验，其结果证明双心室同步起搏可改善伴有QRS时限延长心力衰竭患者的心功能，提高其生活质量。
为此，2002年ACC/AHA/NASPE将QRS时限延长的心力衰竭列为双心室同步起搏的Ⅱa类适应证。
步长稳心颗粒治疗心律失常疗效观察
步长稳心颗粒治疗心律失常疗效观察摘要：目的：探讨治疗心律失常的有效方法。
方法：将160例患者随机分为治疗组（n=80）与对照组（n=80），治疗组用步长稳心颗粒，对照组用心得安。
结果：治疗组和对照组的治愈率和总有效率均有显著性差异（P＜0.05）。
结论：步长稳心颗粒是治疗心律失常的简单有效方法，具有推广价值。
关键词：步长稳心颗粒；心律失常；方法；推广价值正常心律起源于窦房结，频率60~100次/min（成人），比较规则。
窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房和心室，传导时间恒定（成人0.12～1.21秒）；冲动经束支及其分支以及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定（＜0.10s）。
心律失常指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。
“心律紊乱”或“心律不齐”等词的含义偏重于表示节律的失常，心律失常既包括节律又包括频率的异常，更为确切和恰当。
心律失常可见于各种器质性心脏病，其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病（简称风心病）为多见，尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗塞时。
发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见[2]。
其它病因尚有电解质或内分泌失调、麻醉、低温、胸腔或心脏手术、药物作用和中枢神经系统疾病等。
部分病因不明。
我们于2006年11月-2008年3月对160例心律失常患者分别以步长稳心颗粒和心得安进行治疗，并观察其疗效，结果显示步长稳心颗粒有显著疗效。
现报道如下。
1 临床资料1.1 病例选择选择2006年11月-2008年3月本院收治的心律失常患者160例，其中男105例，女55例；年龄21～73岁，平均48.4岁；病程1月~10年。
所有患者均符合中华医学会制定的心律失常诊断标准。
临床主要表现为发作时有低血压、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等，并经心电图检查确诊。
其中冲动发生异常型77例，传导异常型52例，冲动发生与传导联合异常型31例，均无其它合并症。
动态心电图诊断冠心病患者心律失常的临床研究
注 ： 与 常 规 心 电 图 组 相 比 ， ＜０ ０ Ｐ ．５
治疗 的冠心病患 者 ３ ６例 ， 中 男 性 ２ 其 １例 ， 性 １ 女 ５例 ； 龄 ４ 年 ０
我院于 ２０ ０４年 １ ０月至 ２０ ０ ８年 ２ 【 摘要】 目的 探 讨动态心 电图在 临床诊断冠心病 患者心律失 常中意义。方 法
月对收 治的 ３ ６例冠心病患者采用动 态心电图监测 、 诊断 ， 并与 常规心 电图的诊 断结果进行 比较研 究。结果 动 态心电 图 诊 断心 律 失 常 型 冠心 病 明 显优 于常 规 心 电 图 。结 论 通 过 动 态心 电图 对心 血 管 疾 病 的心 电 图的观 察 ， 以做 到早 期 诊 断 、 可 早期 治疗 ， 为心律 失常型冠心痛诊 断和疗效评价 可靠 、 高效 、 重复性好 的检 查手段 ． 为临床 医生提供 了重要的依据 ． ． 【 关键词 】 动 态心 电图 冠 心病 心律失常
动 态 心 电 图 （ ｍ ｕａ ｒ ｌ ｔ ｃｒｉｇ ｍ， Ｅ Ｇ） 一 种 可 ａ ｂ ｌｏｙｅ ｃ ｏａｄｏｒ Ａ Ｃ 是 ｔ ｅｒ ａ
表１ ３ ６例动态心电图与常规心电图检 出结果 比较 ［ ％ ） 例（ ］
以 长时 间连 续 记 录并 编集 分 析 人 体 心 脏 在 活 动 和 安 静 状 态 下 心 电 图变 化 的方 法 。 目前 动 态 心 电 图 已 成 为 临 床 心 血 管 领 域 中非 创 伤 性 检 查 的重 要 诊 断 方 法 之 ， 常 规 心 电 图 相 比 ， 态 心 电 与 动 图 于 ２ ４ｈ内可 连 续 记 录 多 达 ｌ 次 左 右 的 心 电 信 号 ， 样 可 以 ０万 这
急性心力衰竭临床诊治及新进展ppt课件
体外膜氧合
对于严重心肺功能不全 的患者，体外膜氧合技 术可以提供呼吸和循环
支持。
并发症处理
01
02
03
心律失常
对于心律失常的患者，应 根据具体情况采取相应的 抗心律失常治疗措施，如 药物治疗或电复律等。
肺部感染
急性心力衰竭患者容易发 生肺部感染，应积极预防 和治疗肺部感染，如使用 抗生素等。
肾功能不全
药物治疗
利尿剂
血管扩张剂
通过减少体液潴留来减轻心脏负担，缓解 急性心力衰竭症状。常用的利尿剂有呋塞 米、氢氯噻嗪等。
通过扩张血管来降低心脏后负荷，减轻心 脏负担，改善心功能。常用的血管扩张剂 有硝酸酯类、硝普钠等。
正性肌力药物
抗凝药物
通过增强心肌收缩力来提高心输出量，改 善心功能。常用的正性肌力药物有多巴胺 、多巴酚丁胺等。
告知患者及家属应避免诱 发心衰的因素，如感染、 过度劳累、情绪激动等。
患者及家属的健康教育
提高认识
向患者及家属介绍急性心力衰竭的发 病机制、临床表现及治疗措施，以提 高其对疾病的认知。
自我监测
及时就医
告知患者及家属在出现心衰症状加重 或新发症状时应及时就医。
指导患者及家属学会自我监测病情的 方法，如定期记录症状、体征等。
控制液体摄入量
严格控制患者液体摄入量，避 免加重心衰症状。
心理护理
关注患者的心理状态，给予必 要的心理支持和疏导。
康复训练与生活指导
康复训练
在医生指导下进行适当的 康复训练，如散步、太极 拳等，以增强心肺功能。
生活指导
指导患者保持良好的生活 习惯，包括合理饮食、规 律作息、避免过度劳累等。
避免诱发因素
分类
2020室性心律失常专家共识
定义
１ 室早
• １．１ 定义和流行病学特征
• 室早是指希氏束及其分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩。在普通人群中， 其发病率为１％～４％。通过普通心电图筛查发现室早患病率约为１％，而通 过 ２４ｈ 或 ４８ｈ 动态心电图检测则高达 ４０％ ～７５％。室早的发病率随 年 龄 增 长 而 增 加，在＜１１岁 的 儿 童中，其发病率＜１％；而在＞７５岁的 人 群 中，其 发 病 率 可 高达６９％。
• １．７ 室早的诊治流程图、专家建议和推荐
2 非持续性室速（ＮＳＶＴ）
• ２．１ 定义和流行病学特征
• ＮＳＶＴ是指 连 续 ３个 及 ３个 以 上 的 室 性 心 律、频 率 ＞１００次／分、持续时间＜３０ｓ、 且血流动力学稳定、能够自行终止。典型的 ＮＳＶＴ一 般 由 ３～１０个室性心律组成，心 室 率多 在１００～２００次／分。
• 急性心肌缺血和ＬＱＴＳ有关的 ＮＳＶＴ，常常表现为多形性。在有明确的持续性室速病史的患者 记录到 ＮＳＶＴ 时，其形态可能与持续性室速相同。大 多 数 无 ＱＴ 间 期 延 长 的多形性室速存 在冠状动脉病变。左室功能异常患者中，频发而复杂的室性异位心律更为常见（包括 ＮＳＶＴ）。
• 增强磁共振成像（ＭＲＩ）能提供额外的诊断和预后信息。尽管没有大样本研究证实哪些患者应行 ＭＲＩ检查，但 ＭＲＩ可指导管理多种合并室早的结构性心脏病，包括扩张性心肌 病（ＤＣＭ）、肥 厚 型 心 肌 病（ＨＣＭ）、心 脏结节病、淀粉样变和致心律失常性右室心肌病（ＡＲＶＣ）等。对于这些患 者，延 迟 钆 增 强 ＭＲＩ发 现 室壁 运动障碍或心肌瘢痕有助于判断预后。
• 在心脏瓣膜病患者中，ＮＳＶＴ 发 生 率 也 较 高，尤 其 是 主动脉瓣 狭 窄，明 显 二 尖 瓣 返 流 的 患 者 ＮＳＶＴ 发 生 率 可 达
缓慢性心律失常陈柯萍
缓慢性心律失常心律失常诊治中心陈柯萍缓慢性心律失常是临床常见的心律失常，在老年人中发生率更高。
根据其发生的部位，缓慢性心律失常可以分为：病态窦房结综合征、房室阻滞以及室内传导阻滞。
一、病因及病理缓慢性心律失常的常见病因：①特发性的传导系统纤维化、退行性变等；②各种器质性心脏病如心肌病、风湿性心脏病、冠心病尤其是心肌梗死后；③各种原因的心肌炎症，如风湿性、病毒性心肌炎和其它感染药物：④迷走神经兴奋，常为夜间发生、非持续性；⑤药物影响，如洋地黄和抗心律失常药物；⑥高血钾、尿毒症等；⑦心脏外科手术损伤、导管射频术并发症。
病态窦房结综合征的病理改变主要为淀粉样变性或脂肪浸润、窦房结胶原支架异常、窦房结动脉病变等不明原因的退行性病变，导致窦房结及其邻近组织的器质性病变。
房室阻滞的病理改变主要为传导系统或心肌退行性变，如原因不明的心脏支架退行性变、原因不明的传导系统纤维化，其它病变引起的心肌纤维变性、退行性变导致传导阻滞。
二、临床表现缓慢性心律失常起病隐袭，进展缓慢，有时被偶然发现。
其临床表现主要取决于心动过缓的程度，如心率不低于50bpm，可以不引起症状。
如心率低于50bpm 或者出现大于3秒的长间歇，可以出现相关的症状即症状性心动过缓。
所谓“症状性心动过缓”是指直接由于心率过于缓慢，导致心排出量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状，如一过性晕厥、近似晕厥、头昏、黑朦等；长期的心动过缓也可引起全身性症状，如疲乏、运动耐量下降以及充血性心力衰竭等，可持久或间歇发作。
出现症状性心动过缓是植入永久起搏器的适应证。
三、心电图特征1．病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrome,SSS），简称病窦综合征：由于窦房结或其周围组织的功能障碍导致窦房结冲动形成障碍，或窦房结至心房冲动传导障碍所致的多种心律失常和多种症状的综合病征。
病态窦房结综合征包括一系列心律失常：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢快综合征。
中医药治疗冠心病室性早搏的临床研究进展
中医药治疗冠心病室性早搏的临床研究进展摘要：冠心病室性早搏属于祖国传统医学“胸痹”“心悸”范畴，其认为本病病因病机多与感受外邪、七情内伤、药食不当、体质虚弱有关，但病因病机较为复杂，根据八纲辨证可概括为本虚标实。
虚证因气血阴阳亏虚为主，导致心脉失养；实证以心血瘀阻、痰扰心神、水饮凌心、外邪侵心为较为多见。
目前研究发现，许多中药材具有增加冠脉流量、营养心肌、抑制异位起搏点兴奋、抑制膜电位及延长动作电位、阻断折返激动等拮抗心律失常作用。
随着研究不断进展，中医药在治疗心律失常方面取得了良好的结果，许多中成药、单味药物提取物已应用于临床，有着明显改善患者证候、副作用小、价格低廉等优势。
由此可见中医药在冠心病室性早搏的临床诊治方面具有广阔的发展空间。
现综述如下。
关键词：冠心病室性早搏中医药治疗研究进展1.临床研究1.1病因病机的认识祖国医学尚无“冠心病室性早搏”的病名，根据其证候及临床表现，可将其归属于中医学“心悸”“怔忡”等范畴。
其临床表现多为：自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主，常伴有胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等。
心悸的发生多因感受外邪、体虚劳倦、七情所伤及药食不当等，以至气血阴阳亏损，心神失养，心主不安，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。
心悸病位在心，与肝、脾、肾、肺等脏腑密切联系。
其病理性质主要有虚实两方面。
虚者为气血阴阳亏损，使心失滋养而致心悸；实者多由痰火扰心、水饮上凌或心血瘀阻、气血运行不畅所致。
1）感受外邪早在《黄帝内经》就描述“诸病惊骇，皆属于火”认为该病是由火邪犯心，扰乱心神所致。
《诸病源候论》“风惊悸者，由体虚，心气不足，心之腑为风邪所乘；或恐惧所迫，令心气虚，亦受于风邪。
风邪搏于心，则惊不自安。
惊不已，则悸动不定。
”“此由体虚受寒，寒客于经络，血脉痞涩，热气蕴积……热气迫于心，故心虚热，则惊不定也。
”强调了风邪侵袭、寒邪入里化热与心悸病相关。
2）体虚劳倦《济生方·惊悸论治》记载：“惊悸者，心虚胆怯之所致也”，其认为心悸是为心虚胆怯所致。
《2020室性心律失常中国专家共识(2016共识升级版)》要点
《2020室性心律失常中国专家共识（2016共识升级版）》要点室性心律失常是临床上十分常见的心律失常，主要包括室性早搏（简称室早）、室性心动过速（简称室速）、心室扑动（简称室扑）和心室颤动（简称室颤）。
室性心律失常多发生在诊断明确的结构性心脏病和离子通道病患者，但在心脏结构正常的人群中并非少见。
室性心律失常的临床表现差异很大，患者可以毫无症状，也可有明确的心悸或黑矇，甚至发生心脏性猝死（SCD）。
在许多基础心脏疾病患者，室性心律失常多伴随出现，而在有些心脏异常的患者，室性心律失常可能为患者最早或唯一的临床表现。
由于室性心律失常的危险分层和预后判断复杂，因此，治疗策略需根据患者的具体情况确定。
1 室早1.1 定义和流行病学特征室早是指希氏束及其分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩。
在普通人群中，其发病率为1％～4％。
1.2 病因和机制任何导致心室肌提前除极的因素均可为室早的病因。
不良生活方式如精神紧张，过度劳累，过量烟、酒、咖啡摄入等均可诱发室早。
各种结构性心脏病如冠心病、心肌病和瓣膜性心脏病等亦是室早的常见病因。
其他如洋地黄类药物、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒、电解质紊乱（低钾、低镁）等也可诱发室早。
1.3 临床表现室早的临床表现差异很大，大多数患者可无明显症状，但偶发室早也可引发严重的症状，包括心悸、胸闷、心跳停搏感等。
1.4 诊断、预后评估和危险分层室早诊断主要依赖心电图和动态心电图检查，需要除外室上性早搏伴差异性传导、间歇性心室预激等。
超声心动图可评估心室的结构和功能、瓣膜形态与功能及肺动脉压力等，这在室早的危险分层和治疗策略中具有重要价值。
偶发室早常见于心脏结构正常的个体，而频发室早常是潜在的心脏基质异常的标志。
1.5 室早诱导性心肌病因频发室早导致心脏扩大、心功能下降，且室早根除后心功能改善、心脏扩大逆转，排除其他原因与其他类型的心肌病后，可诊断为室早诱导性心肌病。
对于此类患者应积极推荐导管消融根除室早。
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心律失常诊治进展
心律失常是心脏激动、传导发生异常的病症，可发生于心脏及非心脏
病患者，随着认识的提高、老龄化社会的到来、检测器械的普及等，心律
失常的发生率不断升高。心律失常以往药物治疗占主导地位，由于疗效不
佳、副作用大，一直备受争议。心脏起搏治疗已走过半个世纪，是药物治
疗无效的缓慢性心律失常的首选治疗方案，抗恶性心动过速复律治疗
（ICD）以及合并左束支阻滞心力衰竭的三腔起搏器治疗（CRT）是除颤、
起搏治疗的另一范畴。消融治疗近年发展迅速，针对房颤的消融治疗以及
针对左心耳血栓的封堵治疗是近年该领域的进展，本文就近年心律失常领
域新进展进行总结。
1.心律失常药物最新分类
日前，心脏学科著名杂志circulation发布了抗心律失常药物现代分
类，补充完善了经典的Williams分类方法，将以往临床常用、有效，但
未在分类中体现的抗快速性心律失常药物如：腺苷、地高辛等纳入；增加
了新的分类：0类为作用于起搏电流的新抗心律失常药如伊伐布雷定；增
加了以往缺乏的缓慢性心律失常治疗药物如：阿托品等；新设定的抗心律
失常5类、6类、7类药物分别是：机械敏感通道阻滞剂、缝隙连接通道
阻滞剂和上游靶点调节剂，包括研发的新药以及抗心律失常上游治疗最新
药物如：ACEI、ARB、 Ω3脂肪酸、他汀。相信最新的抗心律失常药物分
类对于心脏电生理学及临床应用将产生重大影响。
2.心律失常介入治疗
2.1心脏起搏
心脏起搏治疗近年无指南发布及更新，国内研究热点是His起搏和
LBB起搏。His起搏经历了长期的探索，20世纪初，国外学者Deshmukh
开始尝试HIS起搏，成功率85%，手术时间3.7±1.6h。2005年，Zanon
使用主动固定电极直接起搏His，成功率升至93%，手术时间75±18分。
但是2008年远期随访研究表明，His起搏阈值升高，2年起搏阈值在3.4
±2.3V。该结果影响了His起搏的信心。2011年另一研究显示，His起搏
安全有效。近年来，国内广泛开展了His起搏及研究，以黄伟健为代表的
团队做了大量工作，得出令人满意的结果并进行了全国推广。2017年HRS
会议公布了研究结果，His起搏手术成功率高，并可纠正LBBB。近年，除
了His起搏外，His旁起搏、LBB起搏以操作相对简单、并发症低、远期
预期好得到起搏业界的认可，并广泛开展相关基础与临床研究，最新结果
表明，上述两部位起搏的中期结果显示了良好的临床应用价值，是否可以
部分取代CRT左室起搏还需要更多的临床研究。
无导线起搏器和皮下ICD是近年起搏领域新的起搏模式和起搏部位，
对于减少起搏导线相关并发症具有重要意义。但是，无导线起搏器更换、
皮下ICD持续保持良好的心电识别是面临的新问题。相信随着研究深入，
这些问题会终究得到解决。
2.2消融治疗
心律失常消融治疗近10年因为三维标测系统的普遍应用而广为发展。
适应证迅速扩大为复杂心律失常，特别是房颤的消融。随着检测手段的提
高、消融导管的升级、进步，房颤导管消融适应证近年在提升。2017年
HRS、EHRA等多学会公布的心房颤动导管和外科消融专家共识指出，阵
发性房颤从以往的II类推荐升为I类推荐，并获得了A类证据。持续性房
颤获IIa类推荐。合并心衰、＞75岁、合并肥厚心肌病等房颤患者均为房
颤消融的IIa类推荐。对于无症状的阵发性和持续性房颤，共识建议在和
患者详细沟通后，可行消融治疗，推荐级别为IIb。对于开胸行心脏开放
性手术和非心脏开放性心外手术的阵发性、持续性、长程持续性房颤患者，
均I类推荐行房颤消融术。房颤消融术目前包括射频消融和冷冻消融。基
本推荐术式为肺静脉隔离。为了提高肺静脉隔离效果，标测工具也在不断
升级、提高。
2.3左心耳封堵术
房颤的对人体的危害除了造成心脏扩大、心功能受损外，另一致残、
致死的并发症便是血栓栓塞。研究报道，90%房颤患者的血栓来源于左心
耳。因此，使用机械方法的左心耳封堵术运用而生。目前左心耳封堵术的
适应证是：1）不适合长期口服抗凝剂患者；2）服用华法林INR达标基础
上仍发生卒中或栓塞事件者；3）HAS-BLED评分≥3分者；4）可长期服
用阿司匹林或氯吡格雷者；5）年龄＞18岁。禁忌证包括：1）左心房内
径＞65mm、经食道超声发现心内血栓、左心耳自发显影、严重二尖瓣病
变或心包积液＞3mm。2）预计生存期1年患者，低卒中风险
（CHA2DS2-VASC评分0-1分）或低出血风险（HAS-BLED评分3分）
者。3）需华法林抗凝治疗的除房颤外其他疾病者；4）存在卵圆孔未闭合
并房间隔瘤和右向左分流，升主动脉/主动脉弓处存在复杂可移动/破裂/
厚度＞4mm的动脉粥样硬化斑块者；5）有胸膜粘连（包括曾经做过心脏
手术、心外膜炎及胸部放疗）者，不建议应用LARIAT封堵左心耳；6）
需要接受择期心外科手术者；7）目前虽无直接证据证实心功能低下为经
皮左心耳封堵的不利因素，但对于左室射血分数＜0.35的NYHA心功能
Ⅳ级且暂未纠正者，不建议行左心耳封堵。总之，经皮左心耳封堵术是近
年涌现出的针对房颤血栓预防的方法，还需经过临床实践验证其长期效
果，应该严格按照适应证与禁忌证进行患者的筛选。
3.房颤筛查
2017年，EHRA、HRS、APHRS及SOLAECE多家学术团体发布房
颤筛查共识，提出房颤的筛查包括临床查体、便携式单导联心电图筛查、
HOLTER、新型心电图房颤筛查工具、植入式HOLTER等，心电图是筛查
房颤的确定因素。确定房颤后，因进行房颤危险因素的评估，选择抗凝治
疗和房颤治疗方式。
总结
心律失常诊断、治疗近年迅猛发展，抗心律失常药物新的分类方法诞
生。生理性起搏、更为简捷的左心起搏方式正在深入探讨。消融治疗复杂
心律失常随着心脏电生理机制的探明、器械的研发使之成为可能。新的介
入方法不断涌现。房颤是危害健康最常见的心律失常，提高房颤的筛查方
法，可以及早发现、及早治疗房颤。