方剂学 64 邓中甲

方剂学64 邓中甲平熄内风上一节课我们讲到平熄内风的概述，谈到内风、外风的区别，和历史上简要的一个认识过程，由于内风、外风的由来不同，所以在治法上也有严格的区分。

外风宜散，内风宜熄，外风要用辛散之品，祛风，内风要恢复它的阴阳平衡，叫熄风。

内风热极生风凉肝熄风肝阳化风平肝熄风阴虚风动滋阴熄风平熄内风，这是整个治内风的一个共同治法。

具体来说，刚才我们讲到，针对热极生风、肝阳化风、阴虚风动三种基本类型。

根据它们虚实的不同，热极生风以实证为主，肝阳化风是虚实夹杂证，本虚标实证，阴虚风动属于虚证为主。

分别采用凉肝熄风、平肝熄风、滋阴熄风三种不同治法。

羚角钩藤汤《通俗伤寒论》一类方出自俞根初的《通俗伤寒论》上的一个名方。

学习羚角钩藤汤的意义，是要学习对于热极生风的基本治法，和一些配伍的特点。

同时俞根初这张方，也是在前人治疗类似证候基础上的一个有突出特点的方。

后世医家说他是发前人之未备，也就是说和前人治这类证候相比，他有很多开创性的东西。

配伍结构也相当严谨。

所以是一类方，重点方。

主治证候热盛动风证。

(热极生风证)温热病邪传入厥阴(肝)肝经热盛热极动风阳热亢盛：高热热扰心神：烦躁、神昏手足抽搐舌绛而干，脉弦数有就是热病引起风，风气通于肝，内风，多把它归纳为肝风的范围。

肝经热盛，热极动风。

本质上来讲，它是与温热病邪，伤耗人体的阴液，阴液缺乏了，使得筋脉不能和柔，本来筋脉应当是既有阳刚又有阴柔，活动自如，失去阴液濡润以后，所以造成热极动风，可以有像手足抽搐，这类动风现象。

从证候来看，往往伴有高热，它是温病达到极期阶段，以高热为特点。

高热就要热扰心神，造成轻则烦躁，重则神昏，这心神病变。

同时刚才我们讲到，热病伤耗阴液以后，造成筋脉失去濡养，手足抽搐，当然这个抽搐程度要根据热盛的程度，以及筋脉失养的程度。

严重的可以有角弓反张。

舌绛而干，脉弦数。

舌绛而干说明伤及阴血了，脉弦数是肝热的特点。

这是它主治证候的一个病机分析。

功用凉肝熄风，增液舒筋。

清干热，凉肝熄风这个为主。

结合清液舒筋的方法。

因为热极动风，根本来说是热，所以清热凉肝是重点。

而动风又跟热邪伤损阴液有关。

所以增液舒筋是辅助的治疗。

方解君羚羊角清肝熄风，清热镇惊钩藤祛风、熄风、清肝臣桑叶清肝肃肺菊花佐1生地白芍川贝佐2竹茹佐3茯神使甘草羚角钩藤汤君药是羚羊角和钩藤，羚羊角擅长于清肝熄风，可以清热镇惊，是个常用的清肝热镇惊的药物。

钩藤说它祛风非常迅速，可以祛风、熄风、清肝。

这两味药结合起来作君，清热凉肝熄风力量较大。

臣药，是桑叶和菊花。

应当说也是这个方的方义分析的重点。

桑叶它既能够清肝，又能够肃肺。

我们前面在桑菊饮里边讨论过，这里看桑叶和菊花，对桑菊饮的这种桑叶菊花相配的基本结构反映出来了。

桑叶既可清肝平肝，有可以清肺，肃降肺气。

它这个道理，是因为肝肺是升降之外轮，人体升降出入，我前面讲桑菊饮的时候，讲到过，古人比喻作为一架车，车的外头两个轮子是肝和肺，车轮之间的那根轴是脾胃，脾胃是升降的中枢，心肾是升降的那两根杠杆，升降之根本，决定方向。

这个桑叶，能够清肺肃肺，就使得肝气升发不至太过，肝肺是升降的一对矛盾，在桑菊饮中用桑叶菊花，它是为了通过清肝平肝，帮助清肺肃肺。

而在羚角钩藤汤里用桑叶菊花，重点就不同了。

桑叶菊花不是君药了，是臣药，它是通过清肺肃肺，帮助清肝平肝，这点在学习当中要仔细体会。

体会用药针对病机出发。

针对脏腑气机升降出发。

菊花来说，它有平肝作用，也有降肺气作用。

所以过去很多医家提到，各种花类的东西，本身都有宣阳，疏泄的作用。

宣阳，疏泄向上，花一类的。

就菊花这味药，它可以下降，就菊花它有摄纳下降，又肃肺又平肝。

这是菊花这味药的特点。

桑菊同用，多入肝经，多入肺经。

共同体现了协调肝肺升降的作用。

在这里可以协助羚羊角、钩藤，协助君药，增加平肝力量。

佐药这里分三组。

第一组，芍药、生地，要注意这里的芍药，一般用生白芍，生地呢，原书里边用的是鲜生地。

鲜生地养阴清热力量强。

用生白芍，有是益阴养血。

不是用炒白芍，这两味相结合，增加增液舒筋的力量。

益阴养血，增液舒筋。

这是治法里面的第二个治法，增液舒筋。

而且芍药和后面的甘草同用，芍药酸咸，可以酸甘化阴，这两个配伍，芍药和甘草相配，它这种滋阴养血力量发挥得更好。

至于川贝、竹茹，这是佐药第二组。

是考虑到热病过程当中，热邪对津液的作用。

有两个方向，一方面它可以伤耗津液，所以要生地、芍药，益阴养血。

一方面热邪又可以煎灼津液，炼液为痰，为什么要重视这个问题呢？在热病过程当中，造成热痰之后，很容易蒙蔽心窍，加重神昏。

我们在开窍剂里面讲到过，开窍剂，凉开三宝，安宫牛黄丸，紫血丹，至宝丹。

共同的都有窍闭神昏，因热所造成。

而单纯的热邪造成神昏，热闭心胞来说，要比起痰热蒙蔽来说，痰热蒙蔽的昏迷程度要深得多。

所以在这种热病到极期阶段。

配川贝、竹茹，清热化痰，有助于解除热痰，防止加重神昏。

这是佐药的第二组。

用茯神，养心安神，安神定志。

考虑到热邪影响心神，轻则烦燥，重则昏迷。

心神受伤。

所以用茯神养心安神。

这三组都是佐药，分别考虑到在清热凉肝熄风基础上，考虑到三个次要方面。

甘草作使药，一方面它和芍药可以酸甘化阴，一方面可益气和中，调和诸药。

做为使药。

这是这个方的一个方义分析。

这个配伍非常精当，考虑方面非常全面。

法度很严谨，针对了病机。

所以人们说，这是补充了同类之未备。

什么叫同类之未备？同类方里没有考虑到这么全面的方剂。

所以在治疗热病，温病到极期阶段，热闭神昏，引起筋脉失养、动风抽搐的一张很有名的方。

这是方义分析。

临床运用变证要点高热烦躁，手足抽搐，舌降而干，脉弦数。

一般是热极生风导致，都会高热烦燥，手足抽搐，这八个字的证候，反映到高热是根本。

烦躁影响心神。

手足抽搐，是突出反应在筋脉失养。

热伤阴血，筋脉失养。

舌降而干是涉及到心营病变，涉及到阴血亏损，脉弦数是肝热的脉象。

随证加减邪热内闭，神昏谵语，合紫血丹或安宫牛黄丸；抽搐甚，合止痉散；便秘，加大黄、芒硝。

在临床运用当中，我们教材上提到一些主要的，考虑的加减方面。

但是对这类病证，临床灵活运用羚角钩藤汤，还比较复杂，除了这个我们要补充一些临床常用考虑的思路。

我们教材提到的邪热内闭，神昏谵语，这个意思就是说，除了手足抽搐，热盛动风之外，热闭心包证突出，神昏明显，是个神昏谵语。

可以结合开窍剂，紫血丹、安宫牛黄丸，结合使用。

这两个方都有清热开窍作用。

紫血丹还擅长于熄风镇惊。

一般这类病证，小儿在高烧阶段很容易动风，因为小儿的神经系统比较脆弱。

伤阴也比较快，容易抽搐。

我们所讲的急惊风。

小儿引起神昏抽搐，和紫血丹更为适宜。

安宫牛黄丸也是常用来配合羚角钩藤汤来开窍的。

如果动风严重，抽搐剧烈，可以合紫金散，用全蝎、蜈蚣这个紫金散。

特别紫金散在热病过程当中，发生抽搐剧烈，是一个针对性较强，镇惊力量较大的一个小方子。

这种热邪伤津，往往可以伴随大便秘结，可以配大黄芒硝。

有些用羚角钩藤汤调生大黄末也可以。

这不仅能通便，而且能够引这种热邪，从下焦找一条出路。

这是常用的加减方法。

另外在临床运用当中，还要考虑到这种热邪引起动风抽搐，热邪所居的，按温病卫气营血辨证，所居的病位在哪里？如果气分热盛，它往往表现出在高热同时汗多，这个方里配伍，清气分热的石膏、知母。

可以配进去。

如果血分热盛，热入血分，不但抽搐神昏，同时还可以伴随有发斑。

可以有皮肤发斑。

舌绛很明显。

舌绛、发斑这都是一种这个在热入血分时常见，比如现在败血症的这个阶段，可以加清热凉血药。

结合像犀角地黄汤。

现在来说，可以加水牛角。

水牛角、丹皮、紫草。

为什么说配水牛角、丹皮、紫草呢？清热凉血药很多呀，由于这三味药，它凉血止血而不留瘀血。

都有一定的活血作用。

既能凉血止血，又能不留瘀血。

另外这类病人，往往温热病邪到极期阶段，尤其神昏，它可以伴随有痰热，温热病邪炼液为痰，虽然有贝母、竹茹，清热化痰，还可以增加一些清化热痰力量较强的药。

如果神昏，喉咙有痰鸣声响，我们说它是喉间痰壅，痰液壅滞。

严重的可以引起呼吸不畅，窒息。

中医历来过去用一些较强力量的清化痰热药。

比如说竹沥水、姜汁、天竺黄。

这类可以配合使用。

当然这个方，用生地、芍要来益阴养血，伤阴如果严重，比如舌体很干，可加重清热养阴力量。

常用的比如说，玄参、麦冬、天冬。

玄参、麦冬加进去，配合起来，相当于一个方里包含有后面，治燥剂要讨论的，清热养阴力量比较强的增液汤。

现代临床上羚角钩藤汤还可以，除了用水牛角，这些结合使用。

用清开灵也是常用的，它有安宫牛黄丸的特点。

羚角钩藤汤是个常用方，是中医用来治疗急症的一个常用方。

是一类方，重点方。

使用注意阴虚风动不能使用。

那就是说温病到后期了，以虚为主的，这不宜使用。

我们说羚角钩藤汤以实证为主，虚实本身是相对的。

因虚可以致实，因实可以致虚，也就是说，比如气血不足，运行不畅，导致气滞血瘀了，但是反过来呢，实证要伤耗正气，因实致虚！所以严格讲，临床上任何疾病，都是虚实夹杂。

但是总有一个主要矛盾。

所以相对来说，羚角钩藤汤是以实证为主。

如果遇到动风是阴虚风动，就像我们后面要讨论的，治内风第四个方，大定风珠，那是以阴虚为主的。

病邪，实邪很少了。

那用羚角钩藤汤不适宜。

不但它的滋阴增液的力量不足，而且这个方里边祛邪清热熄风，祛邪这个力量太大，所以往往伤耗正气。

所以对于纯阴虚的风动不宜使用。

镇肝熄风汤《医学衷中参西录》一类方治内风的第二个方。

作者张锡纯前面也提到过，是清末民国初的医家。

他对中风很有研究。

一生中用了大量的精力，这是个临床家。

在临床上这类丰富经验的基础上，逐步形成了很有名的这个镇肝熄风汤。

这是一类方，重点方。

主治证候─类中风，肝肾阴虚，肝阳化风证。

类中风，用“类”就是说，这是内风，不是外风。

外风是真中风。

这个中风的发生，病机是肝肾阴虚，肝阳上亢，肝阳化风。

应当有个环节。

简称肝肾阴虚，肝阳化风，一般都听得懂。

下面这个表上，是写的证候的病机分析。

肝肾阴虚一般来说，它是有体质因素。

长期的慢性疾病。

消耗肝肾之阴，肝肾之阴虚，阴不能制阳，导致了肝阳的上亢。

肝阳上亢，在一般的肝阳上亢阶段，可以反映出来头晕目眩，目胀耳鸣，脑部热痛，面色如醉。

那我们教材主治的地一段。

这很多都是张锡纯《医学衷中参西录》里的原文。

有就是说，肝阳上亢在早期，肝阳上亢气血会上逆，气血上逆较轻的时候，头晕目眩，那现在这个阶段，实际上量血压，多数血压升高了，目胀耳鸣，经常脑部热痛，往往这种遇劳则发。

由于气血上逆，面色如醉，面红。

一看这个，同学们都可以了解是高血压发作。

容易有这种特点。

但这个阶段，并不是类中风发生的阶段。

应该说它是一种，有风也是一种风阳上扰，阴虚阳亢阶段。

肝阳上亢继续的发展，就会造成肝阳化风。

当然肝阳化风，一般来讲会有很多诱因。

我们前面讲肝肾阴虚，跟体质因素，和其他慢性疾病造成有关。

但是到肝阳化风阶段，在临床上看，很多它有一个诱发因素。