冠状动脉造影正常的急性心肌梗死

冠状动脉造影正常的 急性心肌梗死
佳木斯大学附属第一医院 牟春平
a
1
随着我院ACS患者急诊CAG及介入治疗的开 展，遇到了多例，临床确诊为ACS的患者， 急诊冠状动脉造影正常的病例。现选择一
例较典型的病例向各位专家、同道汇报如
下，ACS诊断依据:①AMI:临床典型胸痛症 状，有心电图(ECG) 特征性演变,有心肌酶 演变。②心绞痛(UA):有典型临床胸痛症状 并有ECG或Holter或ECG运动实验表现有缺 血依据。
a
19
冠状动脉造影局限性：冠状动脉造影正常的定 义是基于管腔的情况，常常低估了动脉粥样硬 化斑块病变。冠状动脉造影对斑块检出不敏感 的原因之一是动脉粥样硬化与中层的萎缩和管 腔的扩张有关，导致弥漫性病变的血管似乎显 示冠状动脉造影正常。Glagov等提出有时虽然 血管壁中形成较大的斑块，但由于冠状动脉的 “重构”作用，血管管腔大小可以没有变化。
a
22
a
23
a
3
急诊心电图
a
4
a
பைடு நூலகம்
5
a
6
a
7
胸痛8小时的心肌酶学情况
a
8
54小时后心电图
a
9
a
10
a
11
冠状动脉造影情况
a
12
a
13
a
14
a
15
a
16
a
17
讨论
该患主动脉造影未见异常，下台后仍有明确胸痛，持续近 4个小时，给予止痛及解痉治疗，后无胸痛发作，心电图 可见典型的动态演变过程，10天后康复出院，一月后心脏 彩超未见异常。
a
20
在疾病的早期，动脉粥样硬化物质进入到血管壁， 使外弹力膜扩张，因此虽然已经形成大量的粥样 硬化斑块，但管腔并不狭窄，仅在疾病的晚期才 出现管腔狭窄。所以在这些情况下，冠状动脉造 影不能正确地诊断病变的存在及其导致的狭窄程 度。相关病理研究表明，冠状动脉造影所提示的 影像，与病理解剖结果常有很大差异。此时 IVUS却是一个不错的选择，但价格昂贵。
众所周知，多数急性心肌梗死(AMI)与冠状动脉急性血栓 形成阻塞有关，但有的AMI患者冠状动脉造影正常，有报 道：比例约为3%～6%，可出现于各个年龄组，但以年轻 人多见，可能有多种机制参与这种AMI的发生,包括冠状动 脉痉挛、栓塞、自发性冠状动脉夹层、获得性或内源性凝 血因子异常等。
a
18
冠状动脉造影正常的AMI患者常有以下特征①相 对年轻:尽管可出现于各个年龄组，但患者多在 40岁以下；②无性别差异；③大多为吸烟者：如 果停止吸烟，多数预后良好；如果继续吸烟，或 合并有其他心血管危险因素，可能进展为明显的 冠状动脉病变。④部分女性患者与口服避孕药、 妊娠或围产期有关；⑤与可卡因滥用有关；⑥较 少合并高血压、糖尿病等；⑦多数既往无胸痛病 史；⑧多无冠心病家族史。
a
21
问题 1、该患前降支却有一处心肌桥，此次下、后壁
AMI是否与其有关，CAG中给了多项解痉对症的 治疗措施，为何手术结束后仍持续胸痛4个小时不 缓解？ 2、如果该患者没有行急诊CAG，而是静脉溶栓治 疗，是否有害无益，对此类患者如何早期识别？ 3、对于此类患者，如果没有明确的冠状动脉粥样 硬化，是否还需要强化的二级（一级）预防用药？
a
2
患者一般情况
49岁，男患，无吸烟史，否认糖尿病及高血压病 史，无冠心病家族史，患病前少量饮酒，因持续 胸痛一小时于晚22时入院，疼痛以胸骨后为重， 呈闷胀样，无放散，伴气短，微汗，无其他伴随 症状，心电图：窦缓，II III AVF V7-V9 ST段呈弓 背向上型抬高0.2-0.3mv，诊断为急性下壁，后壁 心肌梗死，急诊行冠状动脉造影。