围麻醉期哮喘、支气管痉挛
全身麻醉围麻醉期支气管痉挛的诱因及处理方法研究
【中图分 类号 】Ｒ６９２
【文 献标识 码 】Ｂ
【文章编号 】１６７２—２５２３（２０ｌ１）ｌ２－００４７一Ｏｌ
术 中支气管 痉挛 的发生 率受 麻醉 前手 术病 人 身体状 况 的影响 。ＡＳＡ 分级 高、有器 质性心 脏病 、呼吸道感 染 、阻塞 呦 市病 和呼吸道 阻塞病 史的病 人在 术中发生 支气管痉挛 的几率 可 明显增 加 。有 哮喘病 史的患者在 术 中发 生 支气管 痉挛的 几率在 １ 左右 ，与哮喘 的严 重程度和 术前是否 使 用支气 管 扩张药 及麻醉 药物 的选择 无关 。对于 目前 无症状 的哮 喘患者 ，术 中发生 呼吸系统 并 发症 的几 率是 很低 的。但 在近两 年 中，有哮 喘 发作 史 的患者 术 中哮喘 发作 的几率 明显升 高 ，且 时 间越近 ，术 中和术后 发生 支气 管痉挛 的 几率就越 高 。抽 烟患者 在麻醉 诱导 时出现 喘鸣 的几率 约为 ８％，出现 支气 管 痉挛 的相 对 危险度 是不抽 烟人群 ５．６倍 呼吸道 感染可 使迷走 反射 性支 气 管的 收缩性 增加 ，严重上 呼 吸道感 染导 致的 支气管 反应 性增 加将持 续３ ４ 周 ，近 期上 呼吸道感 染是 围麻醉 期 支气管 痉挛 的主要 危险 因素 。近期 曾使 用使气管 收缩或 分泌物增 加的药物 以及有过 敏 史、特 异性 皮炎史等 病史的 患者 在术 中发生 支气管痉 挛 的几率 将增加 。 ４ 麻 醉药物 选择 ４．１ 吸 入麻醉药
不能立即减轻症状；伴低血压者给予麻黄碱，紧急时肾 泉素０．１嘴静 脉注 射 ；酌情慎用氨茶喊，不推荐和 Ｄ受体激动药同时使用，吸人麻醉可以升高 血 浆 中茶碱 的浓度 ，可 引起心 律失 常 ，必要 时可分 次小 剂量 （每 次＜５０ｒａｇ， 总量２５０ｍｇ）；调整呼吸参数 ，保证有效的潮气量 ，必要时手控通气。
围麻醉期气道高反应性的麻醉与处理
气道高反应性不仅就是哮喘患者,包括支气管 炎、肺气肿、过敏性鼻炎与上、下呼吸道感染 等得患者,Warner报道临床麻醉中其后者比较哮 喘患者在围麻醉期进行气管切口开得几率更高 (因哮喘患者术前进行了系统有效得治疗)。所 以,麻醉科医师必须高度重视与认识气道高反应 性,积极评估与处理,有效防范麻醉不良事件得 发生。
1、近期上呼吸道感染,临床上有哮喘与支气管 炎患者常因病毒性上呼吸道感染而病情显著 加重,正常机体病毒性上呼吸道感染可使气道 反应性显著增高,这种反应在感染后可持续 3~4周,所以这类急诊手术需要全麻时应考虑 在诱导前给予足量得阿托品与胃长宁。
2、吸烟,长期吸烟者特别就是咳嗽、多痰 者,气道反应性增高。其中大多数可能不够 支气管炎得诊断标准,常规肺功能检查可能 有轻微影响,对长期吸烟者术前应尽可能戒 烟,越早越好,术前3~12周较理想,临床戒烟 十分困难者也应在术前2周,以减少气道分 泌物与改善通气。
二、产生气道高反应性得机制
其发生机制尚未完全明了,与哮喘发生机制 相同得就是在气道粘膜水肿、炎症、分泌物、 支气管平滑肌异常得基础上,通常认为就是因 肺得副交感神经兴奋性增高引起。交感神经 在气道得分布极少,但循环内得儿茶酚胺可作 用道于收气缩道作壁用得得副β2受交体感,神产经生发气出道得扩冲张动。保产持生气气 道静息得中度收缩状态,并对气道刺激时作出 反应,使气道口径发生变化。
⑶氯胺酮:氯胺酮通过神经途径与促进释放儿茶酚胺得途径,使支气 管平滑肌舒张,研究建议氯胺酮作为支气管痉挛患者得诱导用药,快 速诱导时,预防性应用胆碱能拮抗剂如胃长宁可抑制氯胺酮得气道 粘膜分泌增加作用。不少学者认为氯胺酮就是治疗支气管痉挛得 可选药物,尤其急诊患者。
⑷麻醉性镇痛药:吗啡可通过迷走神经诱发轻度哮喘患者得支气管 痉挛,一般认为大剂量麻醉性镇痛药可能类似于其抑制心血管反射 得方式阻断气道反射。但就是大剂量吗啡与血浆组胺增高相关,因 此全身麻醉辅助应用芬太尼或舒芬太尼似乎更合理。氧化亚氮与 麻醉性镇痛药复合麻醉较浅,不适合用于气道高反应性得患者。
关于哮喘病人麻醉的几个问题
关于哮喘病人麻醉的几个问题路红梅康容田支气管痉挛的麻醉影响(一)麻醉药物1.静脉麻醉诱导药物⑴硫喷妥钠/得普利麻：常用诱导剂量硫喷妥钠可保留大部分气道反射完整，如果充分麻醉之前实施气道操作，则可能引起支气管痉挛。
得普利麻似可降低COPD患者气道阻力，可能包括哮喘患者。
⑵氯胺酮：研究建议氯胺酮作为支气管痉挛患者的诱导用药，特别是必需快速诱导时。
预防性应用抗催涎剂如胃长宁可抑制氯胺酮的气道粘膜分泌增加作用。
加大胃长宁剂量（0.5～1.0mg,iv）可进一步防止刺激性支气管痉挛反射。
不少学者认为氯胺酮可能是治疗支气管痉挛患者可选用的药物，尤其是需要快速气管内插管的急诊患者。
⑶麻醉性镇痛药：吗啡可通过迷走神经诱发轻度哮喘患者的支气管痉挛。
一般认为大剂量麻醉性镇痛药可能类似于其抑制心血管反射的方式阻断气道反射。
但是大剂量吗啡与血浆组胺增高有关，因此全身麻醉辅助应用芬太尼或苏芬太尼似乎更合理。
氧化亚氮与麻醉性镇痛药平衡麻醉较浅，可能并不适合用于气道高反应性患者。
2.吸入麻醉药麻醉浓度下的氟烷可产生支气管扩张作用。
以往认为这种作用是由于β-肾上腺素能反应增强，但是最近一些研究表明气道反射抑制和气道平滑肌直接松弛作用亦是其重要机制。
氟烷的心肌抑制作用以及儿茶酚胺应用下心律失常作用令人担忧。
氨氟醚、异氟醚和七氟醚达到明显麻醉水平（1.5MAC）时亦具有防止和逆转支气管收缩作用。
然而气道疾病患者存在显著的通气-灌注不匹配，妨碍了麻醉药摄入，所以气管插管前可能难以达到上述麻醉深度。
3.利多卡因利多卡因可有效地治疗术中支气管痉挛。
气道操作前静注利多卡因（1～2mg/kg）似可防止支气管痉挛反射，其可能通过阻断迷走传入纤维。
虚弱的老年慢性气道阻塞疾病患者静脉滴注利多卡因（2～3mg/min）亦可能减轻气道反应性。
利多卡因气雾剂并不优于静脉给药，还可能因直接刺激而诱发易感患者支气管痉挛。
4.肌松药⑴长效肌松药：箭毒可引起组胺释放，诱发支气管收缩，所以一般不用于哮喘患者，避免用于明显气道阻塞性疾病患者。
支气管哮喘患者的围手术期管理
手术前将哮喘控制在理想状态
03-1
术前评估与准备-哮喘控制水平和目前治疗
• 是否需要增加使用吸入性短效β2激动剂?是否需每周使用? • 目前或既往是否使用过吸入性糖皮质激素? • 最近使用口服糖皮质激素的疗程 •近期有无哮喘急性发作?是否需要急诊或住院治疗?
Liccardi G，Salzillo A，Sofia M，et a1．CurtOpin Anaesthesiol，2012，25(1)：30—37．
单核细胞
上皮细胞
histamine protease IL-4 cytokines LTC-4
IL-1
嗜酸性细胞
RANTES IL-3 O2 CR-3 EDN EDP MBP LTD-4 IL-1 IL-13 IFN- ECP GM-CSF
成纤维细胞
IFN- TNF-
Th-1
LTD-4
TXA2
Th-0
tryptase
IL-5
IL-1
adhesion molecules
RANTES MIP-1 LTC-4
PGE2
cytokines
IL-4
IgE
IL-4
IL-10
IgE IL-13
IL-1
RANTES MCP-2 IL-8
IL-8
LTD-4
B细胞 ICS+LABA 介质释放调节
神经细胞
IL-3
1 2 3 4
03-1
术前评估与准备-哮喘病史及合并症
• 最近是否有上呼吸道感染或鼻窦感染?
• 最近是否有肺炎?肺炎是否经胸部影像学检查证实? • 是否曾因哮喘发作导致气管插管或收入重症监护室治疗? • 是否有外科手术后发生肺部并发症的病史? • 是否长期使用糖皮质激素或有皮质激素依赖性哮喘的病史?
围术期支气管痉挛的预防与处理
术期发生支气管痉挛后 ， 经去除病 因、 加深麻醉 、 改手控呼吸和静脉注射地 塞米 松 、 氨茶碱 、 氯胺酮等联合用药治疗 ， 并经气
管 内喷 入 沙 丁胺 醇后 支 气 管 痉 挛 立 即好 转 。
［ 关键词】 围术期 ； 支气管痉挛 ； 处理
【 中图分类号】 ５ ２２３ ［ Ｒ ６ ． 文献标识码】 【 ＋ Ａ 文章编号】１ ７— ７ １２ １ ）３ ６ — １ ６ ３ ９ ０ （０ ０ ２ — ３ ０
胺； 分泌物对呼 吸道 的刺激均可诱发支气管痉挛 。
支气管痉挛 的诊断 。首先是 正确快速地做 出诊断 ，除去病 因， 支气管痉挛 发作时肺部听诊可 出现哮 鸣音 或呼吸声 消失 ， 气 道 阻力增加 和气道峰压升高 ，ｐ ： Ｓ Ｏ 持续下降 ，Ｅ Ｃ ： Ｐ Ｔ Ｏ 升高 。 支气管痉挛 的预防 。对既往有 呼吸道慢性炎症 或支气管哮 喘史患 者应 仔细 了解其过去发病 的情况 ， 分析 可能存在 的诱 因。
若近期有炎症 急性发作者 ， 择期 手术应延缓 ２ 如 ～３周 后 手 术 。
术前 常规 肌注阿托 品 ０５ ｇ 长托 宁 ０５ 、苯 巴 比妥 钠 ．ｍ 或 ． ｍｇ ０１。其 中有 ２例患者在手术前 预防性使 用 了 ２ ．ｇ ｄ的激 素和氨茶 碱进行处理。 所有患者均使用 全身麻醉气管插管 。 全麻诱导 药物 为咪唑安定 ２ ｇ ｍ 、芬太尼 ０１ ． ｍ 、异丙 酚 ２～ ．ｍ ／ｇ １ ． ～０１ ｇ ５ ２５ ｇ （２ ｋ
在麻醉 中用药及操作也可诱发支气管痉挛的发生口 。浅麻醉
１ 资料与 方法
１ 一般 资料 ． １
下进行气管 内吸痰可造成支气管痉挛 。高位硬膜外麻 醉可使 胸 交感神经 阻滞 ， 副交感神经相对 兴奋诱 发哮喘发作 。此外 ， 在浅
围术期支气管哮喘的处理
• 麻醉处理？
可编辑版
2
病 例1
术前评估 A 患者无风险 B 患者低风险 C 患者中等风险 D 患者高风险 E 患者风险太大，不宜手术
可编辑版
3
病 例1
麻醉方法哪个最合适？ A 静吸复合全麻 B 全凭静脉 C 全麻复合硬膜外 D 硬膜外麻醉
可编辑版
4
病 例1
哪些 麻醉药适合麻醉诱导使用？
A 丙泊酚
可编辑版
31
术中管理
• 麻醉药选择
– 静脉全麻药：丙泊酚、依托咪酯、氯氨酮
– 镇痛药：芬太尼、舒芬
– 肌松药：维库、顺苯、罗库
– 吸入麻醉药：七氟醚、氟烷
– 其他药物：局麻药、右美
• 麻醉方法选择
– 气管插管全麻
– 静脉全麻
– 喉罩全麻
– 区域阻滞
可编辑版
32
急性支气管痉挛的处理
• 100% o2吸入 • 手控呼吸
可编辑版
16
哮喘对心肺功能的影响
• 呼吸做功增加 • 气流受阻 • 肺膨胀 • 通气血流比例失调 • 肺血管阻力增加 • 右心功能负荷加重
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17
支气管扩张剂的使用
• -受体激动剂
– 异丙肾上腺 ,博利康尼 ,沙丁胺醇 ,沙美特罗 ,吡 舒喘宁吡丁醇
• 磷酸二酯酶 抑制剂 –二氧二甲基嘌岭 • 抗胆碱酯酶药 –异丙托铵 • 可必特 (舒喘宁/异丙托铵 ) • 糖皮质激素
• 治疗的药物及情况
• 气道及肺部炎症情况
• 呼气流量峰值测定（PEER)：正常值200-600L/ 分,按严重程度分绿色(80%)、黄色（50-80%）、 红色（50%以下诊 • 肺功能测定 • 血气分析 • 心电图 • 胸片
全身麻醉诱导过程中突发气道痉挛的处理
全身麻醉诱导过程中突发气道痉挛的处理【导读】在全身麻醉诱导过程中，气道痉挛时有发生。
一旦发生要求麻醉医生必须迅速做出判断、即刻处理，否则患者在很短的时间内就会因窒息缺氧造成严重后果。
目前处理紧急气道痉挛常用的方法有：加压控制呼吸给氧、解痉药物、抗过敏药物、糖皮质激素等。
本病例在麻醉诱导时出现气道痉挛，其中诱发原因、临床表现、处理方法与措施、患者反应等方面，有共性更有其特殊性，现与读者分享如下，以期对临床麻醉工作提供教训与借鉴。
【病例简介】患者，女性，31岁，因慢性下腹痛3月余入院。
入院诊断：左侧卵巢巧克力囊肿。
患者自述一月前曾“诊断哮喘”，在外院呼吸内科给予药物治疗后缓解。
否认药物及其他过敏史。
术前检查：T 36.3℃，HR 71次/分，BP 117/62mmHg，BW52kg，神清，发育良好，营养中等。
腹部超声：左侧卵巢巧克力囊肿，大小2.3cm×3.1cm×1.2cm。
实验室检查、影像学及其他各项术前检查结果无异常。
患者择期手术，拟在气管插管全身麻醉下行左侧卵巢巧克力囊肿腹腔镜探查术。
患者入室后常规开放静脉，标准监测。
麻醉诱导静脉注射：咪唑安定2mg、罗库溴铵10mg、丙泊酚100mg、舒芬太尼20μg。
患者入睡，面罩加压去氮给氧5分钟后行气管插管。
插管后机械通气，患者突然发生气道压力异常增高，达到43cmH2O；同时伴有SpO2急剧下降达55%，双肺听诊哮鸣音，血压为105/55mmHg，心率112次/分。
紧急静脉注射罗库溴铵40mg、氨茶碱20mg、甲基强的松龙80mg 后，患者上述症状无缓解。
继续沙丁胺醇气雾剂气道内喷雾，静脉注射乌司他丁20万单位，罗库溴铵50mg，氢化可地松100mg；患者症状仍无缓解迹象，机械通气压力继续升高为50cmH2O，SpO2最低降至40%，血压55/35mmHg，心率125次/分。
紧急呼叫麻醉救援小组人员，决定静脉继续注射氨茶碱20mg、甲基强的松龙80mg、肾上腺素50μg，同时经气管导管滴入肾上腺素10μg。
围术期寂静肺的预防和处理
围术期寂静肺的预防和处理寂静肺是支气管哮喘患者的一种危重征象，当支气管发生强烈痉挛或广泛黏液栓堵塞支气管时，不仅哮喘音消失，且听诊哮鸣音、呼吸音明显减弱或消失。
如果没有早期识别、诊断、处理寂静肺，可引起严重的低氧血症，继而造成缺氧性脑损伤、心肺功能衰竭乃至心跳骤停。
那么，寂静肺作为围术期急症，麻醉医生该如何预防和处理寂静肺的发生？1、静脉给予小剂量咪达唑仑和/或右美托咪定，可以缓解患者进入手术室后的焦虑情绪。
2、使用抗胆碱能药物可明显抑制气道的迷走神经反射，进而减少气道分泌物，降低围术期“寂静肺”发生的风险，可供选择的药物包括阿托品0.4m g或格隆溴铵0.2m g静脉给药。
3、在实施气管插管前30m i n，给予短效β2受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂口腔内喷射2~4揿，可有效降低气道反应性，预防气道内操作对哮喘患者的不良刺激。
4、在满足手术需求的前提下，尽可能避免气管插管等气道内操作，可通过采用喉罩通气、区域阻滞麻醉、镇静麻醉等方式实施手术。
5、对于必须实施气管插管完成手术的患者，为有效预防围术期支气管痉挛、“寂静肺”的发生，需要注意以下要点：1）气道局部麻醉及气管插管操作已有研究表明，采用利多卡因实施咽喉部和气道内局部麻醉，可减少喉镜暴露声门和气管插管过程中的气道痉挛，降低“寂静肺”的发生风险。
因此，在时间允许时，推荐将利多卡因作为哮喘持续状态的成人患者快速序贯插管的术前预处理用药。
但因其对气道的刺激作用会引发气道痉挛，故使用利多卡因进行气道内局麻时需控制喷药速度和浓度。
在麻醉诱导前经静脉给予利多卡因 1.5~2.0m g/k g，亦可以降低气管插管时的气道反应。
此外，在实施气管插管操作时，动作一定要轻柔，避免暴力操作对气道的强烈刺激。
同时，注意观察气管导管插入的深度，以防气管导管插入过深刺激隆突，引起胆碱能神经亢奋而诱发支气管痉挛。
2）麻醉药物选择除气道内操作以外，在全麻过程中，镇静药物和肌松药物的使用也可能增加气道高反应性，进而导致气道痉挛的发生。
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围麻醉期哮喘、支气管痉挛
发表时间：2011-07-18T11:45:13.733Z 来源：《医药前沿》2011年第9期供稿作者：王磊
[导读] 术中支气管痉挛的发生率受麻醉前手术病人身体状况的影响。
王磊（河南省商丘市中心医院麻醉科河南商丘 476000）
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）9-0060-01
【关键词】围麻醉期哮喘支气管痉挛
哮喘是临床上常见的疾病，麻醉手术中多种因素均可诱发哮喘发作，导致支气管痉挛，直接威胁手术病人的生命安全。
虽然近十年来麻醉技术水平有了很大的提高，但术中支气管痉挛的发生率并未有明显的降低。
因此预防和处理围术期支气管痉挛的发生对于麻醉医师来说仍然具有重要意义。
1 麻醉期间支气管痉挛、哮喘急性发作的诱因
主要有以下四点：①气管插管不当。
②麻醉深度不够。
③药物选择不当。
④分泌物等对气道的刺激。
其他包括硬膜外阻滞平面过广、输血、体外循环开放主动脉后、手术刺激等均可诱发气道痉挛。
2 麻醉期间支气管痉挛、哮喘急性发作的临床表现
听诊肺部出现哮鸣音，或呼吸音消失；气道阻力和峰压升高；自身PEEP；持续下降的血氧饱和度；PaO2下降而ETCO2升高。
痉挛缓解指征：哮鸣音、湿罗音消失，气道压力<2.0kPa,SpO2>96%,呼吸平稳，心率、血压在正常范围内。
3 麻醉前危险因素评估
术中支气管痉挛的发生率受麻醉前手术病人身体状况的影响。
ASA分级高，有器质性心脏病，呼吸道感染，阻塞性肺病和呼吸道阻塞病史病人支气管痉挛的发生率增加。
有哮喘病史患者术中支气管痉挛的发生率在10%左右。
一项研究结果提示术中支气管痉挛的发生率主要与气管插管有主要关系，与哮喘的严重程度和术前是否使用支气管扩张药及麻醉药物的选择无关。
抽烟患者麻醉诱导时出现喘鸣的发生率为8%，出现支气管痉挛的相对危险度是不抽烟人群的5.6倍。
呼吸道感染可使迷走反射性支气管收缩增加,近期上呼吸道感染是围术期支气管痉挛的主要危险因素。
使用支气管扩张剂后FEV1必需超出正常15%才能认为支气管有显著扩张或气道梗阻可逆；对于控制良好的哮喘患儿其术后呼吸功能的抑制程度并不比非哮喘患儿高多少[2]。
4 麻醉方法选择
能在局麻或椎管内完成的手术尽量选用局麻或椎管内麻醉。
有资料提示对于目前无症状的哮喘患者，椎管内麻醉并不能降低术中呼吸系统的并发症，但对于有症状的哮喘患者椎管内麻醉是有益的[1]。
有文献报道在硬膜外腔注入2%利多卡因可以有效地缓解支气管痉挛。
为维持气道通畅应尽量减少气管插管，但对于哮喘发作频繁或较难以控制的病人，头颈部、胸部及上腹部手术仍以气管插管全麻最为安全。
5 麻醉药物选择
5.1吸入麻醉药吸入麻醉药均有舒张气管平滑肌的作用,被推荐用于哮喘患者的全身麻醉中，吸入麻醉药在离体条件下舒张气管平滑肌的强度为：地氟醚>氟烷>异氟醚>安氟醚>七氟醚。
但活体情况会有所不同。
5.2异丙酚异丙酚有气道保护作用，可抑制麻醉诱导和插管引起的支气管收缩，其作用机制和间接抑制迷走神经张力有关，在大于临床血药浓度时有直接舒张作用。
5.3氯胺酮氯胺酮在哮喘持续状态及支气管痉挛治疗中所起的重要作用已得到国内外的一致认可。
氯胺酮静脉给药仍主要靠兴奋交感神经和抑制迷走神经间接起到松弛气管平滑肌的作用，能否通过雾化吸入充分发挥其直接舒张气管平滑肌的作用，正在进一步研究之中。
5.4其他药物很多围术期用药如安定、咪唑安定、异丙嗪、哌替啶、硝普钠、硝酸甘油在离体情况下均有舒张气道平滑肌的作用，可用于哮喘患者，但在活体很难达到舒张气道平滑肌的血药浓度，其缓解支气管痉挛的临床价值也有待于进一步研究。
6 麻醉中支气管痉挛的预防
哮喘病人的麻醉处理应将预防放在首位。
术前加强肺功能锻炼，以使 FEV1提高15%；原治疗哮喘用药不必在术前停用；精神抑郁可诱发哮喘，术前可应用抗焦虑药；由于糖皮质激素发挥气道局部效应需一段时间，所以预防性给药尤为重要，采用舒张气道的药物缓解气道阻塞程度；应用抗胆碱药减少气道分泌物和拮抗迷走神经张力；有过敏性体质者使用抗组胺药。
采用区域麻醉时平面不宜超过胸6。
防止支气管痉挛急性发作，最重要的原则是在气管插管前对气道进行充分的麻醉。
7 围麻醉期支气管痉挛的处理
首先是正确快速的诊断，去除诱因，其次是加压给氧，以避免缺氧，对于区域麻醉，肌松药有助于鉴别通气困难是支气管痉挛引起还是呼吸肌紧张或咳嗽所致。
通过加深麻醉可以缓解大部分支气管痉挛，对于不能缓解的可以静脉给予或吸入拟交感类药物和抗胆碱药，在使用β受体激动药时应常规预备抗心律失常药；严重支气管痉挛不适合高浓度吸入麻醉药；正确快速推注糖皮质激素；伴低血压者给予麻黄碱，紧急时肾上腺素0.1mg静脉注射；酌情慎用氨茶碱；调整呼吸参数，保证有效的潮气量，必要时手控通气；利多卡因和沙丁胺醇(1.5mg)复合吸入可以提供更好的气道保护作用，效果优于单用利多卡因或沙丁胺醇雾化吸入。
参考文献
[1]Bremerich DH. Anesthesia in bronchial asthma. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther，2000，35(9):545-558.
[2]May HA, Smyth RL, Romer HC,et al. Effect of anaesthesia on lung function in children with asthma. Br J Anaesth,1996,77(2): 2-200.。