WGO 2010 IBD诊断指南

解读 WGO 2010 炎症性肠病诊疗指南 摘要：炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一组病因尚未明确的慢性肠道炎

症性疾病，主要包括克罗恩病（Crohn’s disease，CD）和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）。两者的临床、病理特点既有相同性，又有差异性。IBD过去主要见于西方发达国家，但近十年来，发展中国家发病率逐渐升高，这就对IBD的诊断与治疗提出了新的挑战。正因为IBD本身的这些因素，各种对其分型及对疾病活动度评估的调查结果也将各不相同，并会受到世界各地各种类似疾病的影响。同样，治疗方法也因疾病表型不同及治疗条件的限制而有所不同。因此，WGO采用级联法（cascade approach）为IBD的诊断及治疗制定此指南，以便于全世界各国都可根据自己的治疗条件选择合适的治疗方案。 (Inflamm Bowel Dis 2010;16:112–124)

关键词：炎症性肠病；克罗恩病；溃疡性结肠炎；实用指南；级联 引言 症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一组病因尚未明确的慢性肠道炎症性疾病，主要包括克罗恩病（Crohn’s disease，CD）和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）。两者的临床、病理特点既有相同性，又有差异性。 IBD的发病机制尚未完全阐明。各种遗传和环境因素，如肠道菌群的改变、肠道通透性的增加均会引起肠道免疫失调，导致胃肠道损伤的发生。

全球发病率和东西方差异  UC发病率 ——西方国家二战后上升，现开始下降； ——东欧、亚洲及发展中国家等原低发病率地区开始上升。  CD发病率 ——亚洲和南美<1/100,000（但可能正在上升）； ——南欧、南非1-3/100,000； ——新西兰、澳大利亚16/100,000，加拿大14/100,000； ——美国7/100,000（仅据Minnesota州Olmsted县数据）； ——城区发病率偏高，社会阶层较高人群偏高。多数研究显示，CD发病率的上升都是由社会阶层较高人群开始，但会随着时间的推移越来越普遍化。

低发病率地区人群若在青春期前移民至发达国家，则其发病率随之上升。这在移民后出生的第一代中表现尤为明显。

 “卫生假说”解释了发达国家与发展中国家IBD发病率不同的原因。假说认为，儿童时期较少暴露于感染及不卫生环境的个体，丧失了肠道中潜在的“有益”微生物或能够促进T细胞发育的微生物，抑或因没接触过有害的微生物而未能形成一个足够完善的免疫系统，从而导致慢性免疫性疾病的发生率升高，包括IBD。

炎  发达国家UC较CD先出现，但在过去的20年中，CD的发病率已普遍超过UC。发展中国家IBD正日益增加，但目前仍是UC比CD更常见。例如，有报道印度UC/CD的发病率为8:1（曾是10:1）。  CD发病的高峰年龄为30-40岁，随后随着年龄的增长而逐渐下降，但UC的发病率在30-70岁之间较稳定。  亚洲IBD的发病率近年来呈持续增长的趋势（特别是东亚）。同时，虽日本从社会经济学角度属于发达国家，但其发病率亦逐年上升。  CD发病率在儿童患者中女性多于男性，但在过去10年，成年患者男性的发病率高于女性，预计随着时间的推移，男女发病率将逐渐相等。UC发病率无明显性别差异。

东西方IBD临床特征的差异 CD区别于UC的主要特征是：近端结肠病变，会阴病变，瘘管，组织学肉芽肿形成及肠壁全层病变。CD肉芽肿见于50%的患者，瘘管见于25%的患者。值得注意的是，虽然北美、南美、欧洲、澳大利亚和新西兰为完全不同的地区，其CD和UC的表现却非常相似。 但是，不同地区之间的差异仍然是存在的。例如，巴基斯坦UC和CD的肠外表现均比西方国家少得多（西方若包括关节痛，25%的患者都有肠外表现），也极少见肛周病变及瘘管形成。 印度CD出现症状的高峰年龄较西方国家晚10年，更常见累及结肠，但瘘管形成少见。

成年患者IBD的诊断 全面的体格检查及详备的病史回顾是IBD诊断的关键。多种检查，包括血液检查、粪便检查、内镜检查、活检及影像学检查有助于排除其它病因，明确诊断。

病史  询问症状——腹泻（血便、粘液便），腹痛，呕吐，体重下降，肠外表现，瘘管形成，肛周病变（CD），发热。  询问目前的任一症状是否在过去曾出现过（以防过去有过疾病发作漏诊）。  当前症状的持续时间，是否影响夜间睡眠、工作及正常社会活动等。  询问可能出现的所有肠外表现，包括关节炎、眼部炎性病变、皮肤病变、骨质疏松、骨折及静脉血栓形成等。  判断是否存在心境障碍。  近期及过去是否有过肠道感染。  是否有结核史及结核接触史。  旅行史。  用药史，包括抗生素及非甾体类抗炎药（NSAIDs）。  家族史（IBD，乳糜泻，结直肠癌）。  吸烟史。

症状 IBD是一种慢性、反复发作的疾病。症状在活动期可表现为轻度到重度不等，缓解期可减轻甚至消失。一般来说，所表现出的症状取决于病变累及的肠管部位。 与消化道炎性损伤相关的症状  腹泻 ——便中可含粘液或血； ——夜间腹泻； ——排便失禁。  便秘 ——可为局限于直肠的UC的主要症状（直肠炎）； ——顽固性便秘无排气见于肠梗阻。  排便疼痛或便血  排便急迫  里急后重  腹部痉挛、疼痛 ——CD常位于右下腹或脐周，中-重度UC位于左下腹。  恶心、呕吐，多见于CD

CD、UC相关的全身症状（见于部分病例）  发热  食欲下降  体重减轻  疲劳  盗汗  生长迟滞  原发性闭经

并发症 肠道并发症  大出血：多见于UC溃疡的大出血。CD少见，且回肠溃疡比结肠炎多见。 ——5%-10%的CD患者有胃或十二指肠溃疡； ——儿童患者累及近端小肠更多见。  肠穿孔  CD腹腔脓肿  狭窄和梗阻（肠腔狭窄可因急性炎症、水肿引起，也可因慢性纤维化所致） ——CD狭窄多为炎性  炎性狭窄可通过药物治疗缓解；  瘢痕狭窄（固定或纤维化）需要内镜或手术介入缓解。 ——UC结肠狭窄除非证实为其它原因所致，均应考虑为恶性病变。  瘘管和肛周病变 ——CD特征性病变  积极的药物治疗效果不佳或脓肿形成需手术介入；  高复发性；  若无药物治疗条件，则单纯的瘘管可行手术治疗。 ——尿道或阴道瘘管罕见，可引起气尿、粪尿或阴道排气，进一步导致尿路感染及妇科炎症的发生。  中毒性巨结肠 ——相对罕见，但危及生命的并发症（以X线腹平片上结肠扩张为特征）。需积极的药物治疗，若无效，则在24小时内需行手术治疗（UC比CD更常见）。  癌变 ——UC病程8年以上者患结肠癌的风险明显增加；CD若累及大部分结肠，则具有类似的风险。癌变风险与病程、早年发病及散发性结直肠癌家族史相关。 ——UC伴原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）也是胆管癌及结直肠癌风险增加的一个因素。PSC在UC更常见，但在CD的发病率已有所增加。 ——小肠CD发生小肠腺癌的风险亦增加，但罕见。

肠外并发症  高达25%的IBD患者合并肠外并发症，其中15%-20%为关节痛，其余为合并其它系统的炎症性疾病。一些并发症的出现甚至早于IBD的确诊，同时，一些并发症病程独立于IBD进展（即使是行全结肠切除的UC患者，也无法影响强直性脊柱炎及PSC的病程进展；但多数患者关节痛的程度与IBD活动度平行）。  可能包括： ——关节炎为最常见的并发症； ——其它肠外并发症包括强直性脊柱炎、坏疽性脓皮病、结节性红斑、虹膜炎、葡萄膜炎、巩膜外层炎及PSC； ——可多种并发症同时发生； ——骨质疏松、静脉血栓形成、缺血性坏死及缺血性动脉事件在IBD的发生率亦高于普通人群； ——最常见的肝脏疾病为非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）； ——CD肾结石及胆石形成。

体格检查  全身 ——一般状况 ——苍白 ——恶液质 ——杵状指 ——营养状态 ——脉搏、血压 ——体温 ——体重、身高  腹部 ——包块 ——膨隆 ——压痛、反跳痛、肌卫 ——肠鸣音改变（梗阻） ——肝肿大 ——手术疤痕  肛周 ——疣 ——裂隙 ——瘘管 ——脓肿 ——肛门指检（排除肛周狭窄、直肠包块）  肠外部位口、眼、皮肤、关节的检查 ——阿弗他溃疡 ——关节病 ——葡萄膜炎、巩膜外层炎 ——结节性红斑 ——坏疽性脓皮病 ——Sweet’s综合征（急性嗜中性粒细胞性皮肤病） ——原发性硬化性胆管炎（慢性肝病的表现） ——代谢性骨病

实验室检查  粪便检查 ——常规便检及培养，排除细菌、病毒或寄生虫引起的腹泻； ——艰难梭菌检查（即使是之前未使用抗生素也应注意此点）； ——若患者无血便，测大便潜血及便白细胞以提高下消化道内镜的指征。 若诊疗机构具备下消化道内镜检查的能力，则无需进行此项检查； ——巨细胞病毒（CMV：适用于免疫抑制剂治疗及长期类固醇治疗的患者）； ——钙卫蛋白、乳铁蛋白、α1-抗胰蛋白酶※。  血液检查 ——全血细胞计数（CBC）； ——血红细胞沉降率，C反应蛋白及血清类粘蛋白。指标水平和炎症程度及疾病活动度非完全相关； ——电解质和白蛋白、铁蛋白可反映钙、镁、VB12的吸收障碍或丢失问题； ——活动期IBD血清铁蛋白水平可上升，但同时也有可能在严重缺铁时处于正常范围。转铁蛋白饱和度亦可用来评价贫血的水平。若条件允许，最好行可溶性转铁蛋白受体（sTfR）检测（价格昂贵，亦为急性期蛋白）； ——血清VB12水平下降提示吸收障碍；