护理技术操作规范-生命体征监测(附体温、脉搏、呼吸、血压测量考核评分标准)
生命体征测量评分标准
4.协助病人曲臂过胸
5.告知需10分钟，以取得配合
10
未核对扣2分
手臂位置不合适扣2分
一项不合格扣1分
6.将病人近测手臂置舒适位置腕部伸展
7.用食指、中指、无名指的指端按在病人桡动脉表面
8.计数脉搏、呼吸（各30s）
9.测试完毕告知病人结果
10
诊脉执法错误扣3分
测呼吸方法不对扣2分
时间过短扣2分
其他一项不合格扣1分
10.协助病人采取坐位或仰卧位
11.保持血压计零点、肱动脉、心脏在同一水平
12.驱尽袖带内空气
13.平整缠于病人的上臂中部
14.松紧以能放入一指为宜
15.下缘距肘窝2-3厘米
16.打开水银槽开关
17.带好听诊器
18.将听诊器胸件置于袖带外肱动脉搏动明显处，并固定
体温计血压计听诊器弯盘纱布记录单笔有秒针的表漏查一项扣一分方法不正确一项扣一分流程告知需10分钟以取得配合10未核对扣2用食指中指无名指的指端按在病人桡动脉表面测试完毕告知病人结果10诊脉执法错误扣310
生命体征测量评分标准(总3页)
生命体征测量评分标准
科室：姓名：得分：评委签名：日期：
项目
操作内容
35
未检查袖带松紧和部位各扣2分
未摸动脉搏动扣2分
胸件置袖带内扣2分
体位不正确，视线不平扣2分
其他一项不合格扣1分
29.洗手
30.看手表
31.取出体温计（约10分钟）
32.读表、用纱布擦拭，甩至35℃以下，用含氯消毒剂浸泡消毒（口述）
33.告知病人数值并安慰
34.洗手
35.记录结果
10
一项不合格扣1-2分
生命体征测量技术操作评分标准
卧位不适，姿式不正确（坐位时肱动脉平第4肋软骨、卧位时肱动脉平腋中线）上臂暴露不充分，卷袖口过紧，各扣2分
不检查血压计、袖带不平整，松紧不符合要求，部位不正确各扣2分一处不符合要求扣2分
充气过快扣2分，数值误差扣5分（误差＞0.6Kpa），重复测量时水银未降至零即充气扣2分。气未排尽，袖带不平整，装盒不符合要求，不记录各扣2分。
6．测脉搏：
(、无名指的指端按压桡动脉，力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜。一般病人可以测量30秒，脉搏异常的病人，测量1分钟。
姿势不符合要求扣2分时间不足、次数有误者各扣2分（允许误差±2次）
7．测呼吸：
(1)观察病人的胸腹部，一起一伏为一次呼吸，测量30秒。
(2)危重病人呼吸不易观察时，用少许棉絮置于病人鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数1分钟。
每一步不符合要求各扣2分，时间不足、次数有误差者各扣2分（允许误差±2次）。
8．记录并解释：记录体温、脉搏、呼吸、血压的数值并向病人作简要解释。
不记录扣5分
不解释扣5分
终末处理
10
整理床单位，协助病人取舒适体位，按院感要求处理用物，洗手记录。
未核对扣2分。
未解释3分
3.安置体位：协助病人采取坐位或卧位。
安置体位不当扣5分
4.测体温：根据病人的病情、年龄等因素，选择合适的测量方法：
（1）测腋温：干纱布擦干腋下的汗液，将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤，屈臂过胸5～10分钟，必要时托扶病人手臂；5～10分钟用酒精纱布擦净体温计，正确读数；
（2）测口温：将口表水银端斜放于舌下热窝（舌系带两侧）3分钟，嘱病人闭唇含住口表，用鼻呼吸，勿用牙咬；
生命体征测量技术操作评分标准
项目仪表评估15生命体征测量技术操作评分标准( 100分）班级: 姓名: 得分:技术操作要求仪表端庄、服装整洁，洗手，戴口罩。
一、用物：治疗盘内备清洁干燥的容器用于放体温计 (体温计甩至35 C以下)、一盛有消毒液的容器、血压计、听诊器、有秒针的表、消毒液纱布、记录本、笔，如测肛温可另备液状石蜡、棉签、卫生纸、清洁手套二、病人1.询问、了解病人的身体状况，有无运动、进食、肢体疾病、心肝肾等病史。
2.评估病人适宜的测量方法3. 了解病人病情、自理程度及心理状况。
评分一项不符合要求扣1分1、用物缺一件扣2分，一项不符合要求扣1分2、评估内容少一项扣2分得分操作流程701.操作前准备：检查体温计、血压计等无破损，清点体温计数目。
2.核对解释：携带用物至床旁，核对并向病人解释。
3.安置体位：协助病人米取坐位或卧位。
4.测体温：根据病人的病情、年龄等因素，选择合适的测量方法：(1)测口温：将口表水银端斜放于舌下热窝(舌系带两侧)3分钟，嘱病人闭唇含住口表，用鼻呼吸，勿用牙咬；(2)测腋温：擦干腋下的汗液，将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤，屈臂过胸5〜10分钟，必要时托扶病人手臂；(3)测肛温：病人侧卧、屈膝仰卧或俯卧位，露出臀部，在肛表水银端涂润滑剂，将肛温计的水银端轻轻插入肛门3 —4cm,测量3分钟；⑷记录每一项不符合要求扣2分,甩表破损全扣。
性能不良者扣2分。
未核对扣2分。
未解释、不说明注意事项扣3分安置体位不当扣5分不说明注意事项扣3分，放置位置不当扣5分时间不足扣2分不擦干腋下扣2分。
不屈臂过胸、不紧贴皮肤各扣2分时间不足扣2分卧位不当扣2分，未涂润滑剂扣3分，插入深度不准确扣3分，时间不足扣2分不记录者扣2分5.测血压：(1)将衣袖卷至肩部露出上臂，伸直肘部，手掌向上外展15°,保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。
(2)放平血压计，排尽袖带内空气，平整无折地缠于上臂中部，下缘距肘窝 2 - 3cm ,松紧以能放入一指为宜。
生命体征测量技术操作评分标准
项目评分标准及细则分值扣分原因得分准备质量15分1、衣帽整齐、规范洗手、戴口罩；（少一项扣1分）2、用物:治疗盘内备清洁干燥的容器放体温计2根（甩至35°C以下）、棉签、消毒纱布2块；血压计；听诊器；有秒针的表；记录本；笔。
如测肛温可另备液状石蜡。
治疗车下层放体温计消毒液及污物盘。
（物品摆放一处不合理扣0.5分，少一种扣1分）3、检查体温计有无破损、血压计、听诊器性能是否完好。
（未做不得分）465生命体征测量技术评分标准操作流程质量70分1、携用物至床旁，核对并向病人解释。
（少一项扣1分）2、了解病人的身体状况，有无运动、进食、局部冷热敷、腋下皮肤及肢体活动度。
（少一项扣2分）3、测体温（以腋温为例）：擦干腋下的汗液，将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤，屈臂于胸前5-10分钟，必要时托扶病人手臂。
10分钟后取出并用纱布擦拭体温计；检视体温计读数；将用过的体温计放于消毒液中。
（一项不符合要求扣1分）4、测脉搏：协助病人采取舒适的姿势，手臂轻松置于床上或桌面；操作者以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，力度适中，以能感到脉搏波动为宜。
一般病人可以测量30秒。
脉搏异常的病人应测量1分钟。
（一项不符合要求扣1分）5、测呼吸:操作者诊脉后手仍保持测量脉搏时的手势测呼吸，观察病人的胸腹部，一起一伏为一次呼吸，测量30秒；危重病人呼吸不易观察时，用少许棉絮置于病人鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数1分钟。
（一项不符合要求扣1分）6、测血压：（1）病人取仰卧位或坐位，将衣袖卷至肩部露出上臂，伸直肘部，手掌向上外展15°，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。
（2）放平血压计，排尽袖带内空气，平整无折地缠于上臂中部，下缘距肘窝2--3cm，松紧以能放入一指为宜，打开水银槽开关。
（3）戴好听诊器，将听诊器3888825442科室： 姓名： 分数：注意事项：1、对腋下有创伤、手术、炎症、出汗较多和极度消瘦的患者，不适宜腋下测温。
生命体征测量技术(体温、脉搏、呼吸测量)护理质量标准
襄阳市中心医院护理部版本：2.0 修订：1 生效日期：2016年1月16日
主题：生命体征测量技术（体温、脉搏、呼吸测量）护理质量标准编制人：张小红审核人：杨志敏
文件编号：HLB-ZL-BZ-045 批准人：何小明第1页共4页
六、生命体征测量技术（体温、脉搏、呼吸测量）护理质量标准
项目内容标准分扣分标准扣分原因实得分一、操作目的1、判断患者的体温、脉搏、呼吸有无异常。
2、动态监测体温、脉搏、呼吸的变化，协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。
3
未向患者解释操作目的扣3分
解释不全面一项扣1分
二、评估患者1、询问患者身体情况：
①病情、营养状况、意识状态、年龄、合作程度。
②患者30min内有无进食、冷热饮、行冷热敷、沐浴、剧烈活
动、情绪激动、使用兴奋剂（如浓茶、咖啡）、使用镇静剂或
洋地黄类药物等。
③被测量部位有无创伤、手术、炎症。
2、向患者解释测量体温、脉搏、呼吸的目的，取得患者配
合。
2 未评估患者扣2分
三、实施要点实施步骤：65
1、仪表：符合要求 2 一项不符合要求扣1分
2、操作用物：治疗盘、体温计、清洁容器（内备已消毒体
温计1支）、另备一容器（放使用后的体温计）、含消毒液纱布、表（带有秒针）、弯盘、记录本、笔。
测量肛温时另备润滑剂、棉签、卫生纸。
4
缺一件扣2分
一项不符合要求扣1分。
生命体征监测技术（T、P、R、Bp）操作评分标准
⽣命体征监测技术（T、P、R、Bp）操作评分标准⽣命体征监测技术（T、P、R、Bp）操作评分标准姓名：科室：⽇期：评分：监考⼈：
⾷物以促进汞的排泄。
6、脉搏短绌的患者，按要求测量脉搏，即⼀名护⼠测脉搏，另⼀名护⼠听⼼率，同时测量1 分钟。
7、呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者。
8、呼吸不规律的患者或婴⼉应当测量1 分钟。
9、测量⾎压时保持测量者视线与⾎压计刻度平⾏。
10、长期观察⾎压的患者，做到“四定”：定时间、定部位、定
体位、定⾎压计。
11、按照要求选择合适袖带。
12、若⾐袖过紧或太多时，应当脱掉⾐服，以免影响测量结果。
（1）按操作程序各项实际分值评分。
（2）原则性操作程序颠倒⼀处扣2 分。
评
分标准（3）未保护患者隐私扣 5 分。
（4）关⼼、体贴患者不够，态度不亲切扣2 分。
（5）超过规定时间酌情扣分。
体温、脉搏、呼吸监测技术规范
体温、脉搏、呼吸监测技术规范生命体征监测技术规范一、工作目标标准安全、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、为疾病诊疗和制订护理措施提供依据。
二、规范要点1、?评估患者病情、意识及合作程度;?评估测量部位和皮肤状况;?观察患者发热状况，判断热型;?了解患者用药情况。
2、告知患者做好准备。
测量生命体征前30min避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响生命体征的相关因素。
3、对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，护士应采取恰当的体温测量方法或在床旁协助患者测量体温。
4、测腋温时，应当擦干腋下汗液，将体温计放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。
测量10min后取出。
5、测口温时应当将体温计斜放于患者舌下，用鼻呼吸，闭口3min后取出。
6、测肛温时应先在肛温表前端涂润滑剂，将肛温计轻轻插入肛门3~4cm,3min 后取出。
用消毒纱布擦拭体温表。
7、发现体温和病情不相符时，应当重测体温。
8、体温计消毒方法符合要求。
9、评估测量脉搏部位的皮肤情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢等部位测量脉搏。
测脉搏时协助患者采取舒适的姿势，以食指、中指、环指的指腹按压桡 10、动脉或其它浅表大动脉处，力度适中，以能触及脉搏搏动为宜。
11、一般患者脉搏可以测量30s，脉搏异常的患者，测量1min。
12、发现有脉搏短绌者，应两人同时测量，分别测心率和脉搏。
13、测量呼吸时患者取自然体位，护士保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部起伏，测量30s。
危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规则者测量1min。
14、观察患者的呼吸频率、节律、幅度和类型等情况。
15、危重患者呼吸微弱不易观察时，可用棉花少许置鼻孔前，观察棉絮吹动情况，并计数。
16、将结果准且记录在护理记录单或绘制在体温单上。
17、将测量结果告诉患者或者家属。
如果测量结果异常，观察伴随的症状和体征，及时与医师沟通并处理。
三、标准1、护士测量方法正确，测量结果准确。
50项护理操作评分标准
一、手卫生—一般洗手技术评价标准姓名：总得分注释：评分等级：“Ⅰ级”操作熟练，无缺项，规范；“Ⅱ级”操作熟练，有1～2处缺项、欠规范；“Ⅲ级”操作欠熟练、规范，有2～3处缺项；“Ⅳ级”操作不熟练、有4处以上缺项；“Ⅴ级”表示操作混乱、无序。
一、手卫生—外科手消毒技术评价标准姓名：总得分注释：评分等级：“Ⅰ级”操作熟练，规范，无缺项；“Ⅱ级”操作熟练，有1～2处缺项、欠规范；“Ⅲ级”操作欠熟练、规范，有2～3处缺项；“Ⅳ级”操作不熟练、欠规范，有4处以上缺项、有污染；“Ⅴ级”表示操作混乱、无序。
二、无菌技术技术评价标准姓名：总得分注释：评分等级：“Ⅰ级”操作熟练，规范，无缺项、无污染；“Ⅱ级”操作熟练，有1～2处缺项、污染，欠规范；“Ⅲ级”操作欠熟练，有2～3处缺项、污染，欠规范；“Ⅳ级”操作不熟练、不规范，有4处以上缺项、污染。
三、生命体征监测—体温测量技术评价标准姓名：总得分注释：评分等级:“Ⅰ级”表示操作熟练、规范、无缺项，与病人沟通自然，语言通俗易懂；“Ⅱ级”表示操作熟练、规范、有1~2处缺项，与病人沟通不够自然；“Ⅲ级”表示操作欠熟练、规范、有2~3处缺项，与病人沟通较少；“Ⅳ级”表示操作欠熟练、有4处以上缺项，与病人没有沟通；“Ⅴ级”表示操作混乱、无序。
.三、生命体征监测—脉搏测量技术评价标准姓名：总得分注释：评分等级:Ⅰ级表示操作熟练、规范、无缺项，与病人沟通自然，语言通俗易懂；Ⅱ级表示操作熟练、规范、有1~2处缺项，与病人沟通不够自然；Ⅲ级表示操作欠熟练、规范、有2~3处缺项，与病人沟通较少；Ⅳ级表示操作欠熟练、有4处以上缺项，与病人没有沟通；Ⅴ级表示操作混乱、无序。
三、生命体征监测—呼吸测量技术评价标准姓名：总得分注释：评分等级:级表示操作熟练、规范、无缺项，与病人沟通自然，语言通俗易懂；级表示操作熟练、规范、有1~2处缺项，与病人沟通不够自然；级表示操作欠熟练、规范、有2~3处缺项，与病人沟通较少；Ⅳ级表示操作欠熟练、有4处以上缺项，与病人没有沟通；Ⅴ级表示操作混乱、无序。
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技术三生命体征监测
【体温的测量】
（一）目的
1.测量、记录患者体温。
2.监测体温变化，分析热型及伴随症状。
（二）评估和观察要点
1.评估患者病情、意识及合作程度。
2.评估测量部位及皮肤状况。
3.观察患者发热状况，判断热型。
（三）操作要点
1.根据患者病情选择合适的体温测量方式（腋下、口腔、直肠）。
2.腋下测温：需擦干腋窝，将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤，10min后取出读数。
3.口腔测温：将口表水银端斜放于患者舌下，让患者紧闭口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3min
后取出读数。
4.直肠测温：患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻cha入肛门3-4cm,3min
取出读数。
（四）指导要点
1.告知患者测量体温的必要性和配合方法。
2.告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。
3.指导患者处理体温表损坏后，防止汞中毒的方法。
4.指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆破。
（五）注意事项
1.婴幼儿、意识不清或者不合作的患者测体温时，护士不宜离开。
2.婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。
3.进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测量口腔温度。
4.腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜腋下测温；沐浴后需
待20min 后再测腋下温度。
5.腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。
6.体温和病情不相符合时重复测温，必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。
【脉搏的测量】
（一）目的
1.测量患者的脉搏，判断有无异常情况。
2.监测脉搏变化，间接了解心脏情况。
（二）评估和观察要点
1.评估患者病情、意识及合作程度。
2.了解患者用药情况。
（三）操作要点
1.用食指、中指、无名指的指腹按于患者桡动脉处或其他浅表大动脉处测量。
2.脉率异常应测量1min；如发现患者有心律不齐或脉搏短绌，应两人同时分别测量心率和脉率。
（四）患者指导
告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动，应先休息15-20min后再测量。
（五）注意事项
1.当脉搏细弱难以触诊时，可用听诊器听诊心率1min代替。
2.偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏。
3.除桡动脉外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。
4.测量呼吸时易取仰卧位。
5.不可用拇指诊脉。
【呼吸的测量】
(一)目的
1.测量患者的呼吸频率。
2.监测呼吸变化。
（二）评估和观察要点
１.评估患者的身体状况及一般情况。
（三）操作要点
1.保持测量脉搏姿势不动，观察患者胸部、腹部起伏，计数呼吸频数。
2.危重患者呼吸不易观察时，用少许棉絮置于患者鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数1min。
（四）注意事项
1.呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者。
宜取仰卧位。
2.如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等，需稳定后测量。
3.呼吸不规律的患者及婴儿应当测量1min。
(3) 体温、脉搏、呼吸测量考核评分标准（100分）
【血压的测量】
（一）目的
1.测量、记录患者的血压，判断有无异常情况。
2.监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。
（二）评估和观察要点
1.评估患者病情、体位及合作程度。
2.评估患者基础血压、治疗用药情况，观察患者血压变化。
（三）操作要点
1.取舒适卧位，协助患者露出手臂并伸直，排尽袖带内空气，袖带缠于上臂，下缘距肘窝2-3cm，
松紧以放进一指为宜。
2.测量血压。
①使用台式血压计测量时，使水银柱“0”点与肱动脉、心脏处于同一水平，将听诊
器胸件放在肱动脉搏动最强处固定，充气至动脉波动音消失，再加压使压力升高
20-30mmhg(2.6-4kpa),缓慢放气，测得血压数值并记录。
②使用监测仪时，根据患者病情设置血压检测模式、间隔时间、报警上下限，监测血
压值并记录。
（四）患者指导
1.告知患者测血压时的目的、意义、注意事项及配合方法。
2.指导患者居家自我监测血压的方法，药物的作用和副作用。
（五）注意事项
1.保持测量者视线与血压计刻度平行。
2.按照要求选择合适袖带。
3.血压监测应在患者平静时进行，遵循“四定”原则：定时间、定部位、定体位，定血压计。
4.测量肢体的肱动脉与心脏处于同一水平位置，卧位时平腋中线，坐位时平第四肋。
5.偏瘫患者选择健侧上臂测量。
6.测量前需检查血压计的有效性，定期检测、校对血压计。
7.如发现血压听不清或异常时，应重测；先驱净袖带内空气，使汞柱降至“0”，稍休息片
刻再行测量，必要时作对照复查。
8.若衣袖过紧或者太多时，应脱掉衣服，以免影响测量结果。
(3) 血压测量考核评分标准（100分）。