病案1----慢性支气管炎(单纯型)急性发作期
慢性支气管炎的诊断和鉴别诊断
慢性支气管炎的诊断和鉴别诊断发表时间：2012-10-09T16:01:36.623Z 来源：《医药前沿》2012年第13期供稿作者：何金晓[导读] 慢性支气管炎是由于感染或非感染因素引起气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，是社区老年群体中的常见慢性病。
何金晓（金东区塘雅镇含香社区服务中心浙江金华 321032) 慢性支气管炎是由于感染或非感染因素引起气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，是社区老年群体中的常见慢性病。
其病理特点是支气管腺体增生、粘液分泌增多。
临床出现有连续两年以上，每年持续三个月以上的咳嗽、咳痰或气喘等症状[1]。
早期症状轻微，多在冬季发作，春暖后缓解；晚期炎症加重，症状长年存在，不分季节。
疾病进展又可并发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病，严重影响劳动和健康。
随着年龄增长，该病患病率递增，50岁以上的患病率高达15%或更多。
本病流行与吸烟、地区和环境卫生等有密切关系。
吸烟者患病率远高于不吸烟者。
北方气候寒冷患病率高于南方。
大气污染严重的地区患病率也较高。
作为一名社区责任医师，应详细掌握本病的诊断和鉴别诊断，加强慢性病管理。
我们在实际工作中，对此进行了总结和归纳。
1 诊断依据 1.1临床表现。
1.1.1主要症状。
部分患者在起病前有急性支气管炎、流感等急性呼吸道感染史。
患者常在寒冷季节或气温变化时发病，出现咳嗽、咳痰，尤以晨起为著，痰呈白色粘液泡沫状，粘稠不易咳出。
在急性呼吸道感染时，症状迅速加剧。
痰量增多，粘稠度增加或为黄色脓性，偶有痰中带血。
慢性支气管炎反复发作后，支气管粘膜的迷走神经感受器反应性增高，副交感神经功能亢进，可出现过敏现象而发生喘息。
随着病情发展，终年咳嗽，咳痰不停，冬秋加剧。
喘息型支气管炎患者在症状加剧或继发感染时，常有哮喘样发作，气急不能平卧。
呼吸困难一般不明显，但并发肺气肿后，随着肺气肿程度增加，则呼吸困难逐渐增剧。
1.1.2体征。
本病早期多无体征。
急、慢性支气管炎详解
3.临床分型和分期(重要考点)
(1)分型分为单纯型和喘息型两型。单纯型的主要表现为咳嗽、咳痰；喘息型除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鸣音，喘鸣在阵咳时加剧，睡眠时明显。
5.矽肺及其他尘肺有粉尘和职业接触史。X线检查可见矽结节，肺门阴影扩大及网状纹理增多，可作诊断。
(五)治疗
1.急性发作期的治疗
(1)控制感染根据药敏选用有效抗生素；
(2)祛痰、镇咳如氯化铵合剂，溴乙新，维静宁等；
(3)解痉、平喘常用氨茶碱，特布他林等；
(4)气雾疗法。气雾湿化或加复方安息香酊。
2.缓解期治疗加强锻炼，增强体质，提高免疫功能
3.感染感染是慢支发生、发展的重要因素。病因多为病毒和细菌，鼻病毒，粘液病毒腺病毒，呼吸道合胞病毒为多见。
4.过敏因素过敏反应可使支气管收缩或痉挛、组织损害和炎症反应，继而发生慢支。
5.机体内在因素1)如自主神经功能紊乱，副交感神经功能亢进，气道反应性比正常人高；2)老年人由于呼吸道防御功能下降，喉头反射减弱，单核吞噬细胞系统功能减弱；3)维生素C、维生素A的缺乏，使支气管粘膜上皮修复受影响，溶菌活力受影响；4)遗传也可能是慢支易患的因素。
3、要求学生掌握慢性支气管炎的分期和分型。
4、了解常用的辅助检查。
5、
教学重点
与难点
重点：(1)分型分为单纯型和喘息型两型。（2)分期分为三期①急性发作期指在一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或“咳”“痰”“喘”等症状任何一项明显加剧。②慢性迁延期指有不同程度的“咳”“痰”“喘”症状迁延一个月以上者。③临床缓解期。经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量痰液，保持两个月以上者。
内科护理学-慢性支气管炎慢性阻塞性肺气肿
慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿一、慢性支气管炎指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
（一）病因及发病机制1.大气污染2.吸烟与慢性支气管炎的发生关系密切。
3.感染反复长期的病毒、细菌和支原体感染是慢性支气管炎发生、发展的重要因素之一，也是本病急性发作的重要因素。
4.其他：理化因素、气候、过敏因素等。
（二）临床表现临床特征：慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息。
1.症状（1）咳嗽、咳痰：痰液多为白色黏痰，细菌感染时呈脓痰，若咳嗽剧烈使支气管黏膜微血管破裂则出现血痰。
痰量以夜间或清晨较多。
（2）喘息：由支气管痉挛、支气管黏膜水肿、管壁肥厚和痰液阻塞引起。
2.体征早期多无异常体征；急性发作期可在肺底闻及散在的干、湿啰音，喘息型患者呼气延长，伴哮鸣音。
3.并发症：慢性阻塞性肺气肿、支气管肺炎、支气管扩张症等。
4.分型（1）单纯型：仅有咳嗽、咳痰（2）喘息型：除咳嗽、咳痰外，还有喘息和哮鸣音，哮鸣音在阵咳时加剧，睡眠时明显。
5.分期（1）急性发作期，指1周内咳、痰、喘症状中任何一项明显加剧；（2）慢性迁延期，指咳、痰、喘症状迁延1个月以上者；（3）临床缓解期，经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2个月以上者。
6.诊断标准：咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，并排除其他心肺疾患者，可做出诊断。
如每年发病持续＜3个月，而有明显的X线检查、呼吸功能异常等客观依据者，也可诊断。
（三）辅助检查1.血液检查慢性支气管炎急性发作期，白细胞总数及中性粒细胞比例增多。
2.痰液检查痰培养可了解致病菌种类指导治疗。
3.X线检查肺纹理增多及紊乱。
（四）治疗原则1.急性发作期治疗以控制感染为主，适当应用祛痰、镇咳、解痉和平喘药物。
（1）控制感染—主要、首选措施（2）镇咳、祛痰、平喘年老体弱、咳嗽无力及痰液较多者，应祛痰为主，不应使用强镇咳剂，如可待因等。
镇咳剂一般仅用于严重的剧烈干咳者。
慢性支气管炎急性发作的护理查房ppt课件
6.水、电解质酸碱平衡失调
• 严密监测病人的生命体征、意识状态； 准确记录24小时尿量，每日定时测量体 重；观察有无液体量过多的表现；有无 各系统症状；有无电解质代谢紊乱和代 谢性酸中毒表现；有无感染的征象。
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7.体液过多：与胸腔积液、水肿有关 • 使病人了解控制水钠摄入的必要性和重
（1）活动后卧床休息，必要时吸氧，缓慢增加 活动量。
（2）耐心向病人解释，消除紧张，不安，顾虑 心理，使之配合治疗，得到充分休息时间。
（3）保证病人充分休息和睡眠，减少不必要的 体力劳动。
（4）加强巡视，观察病人活动耐力是否增加， 并随时为病人解决日常生活需要。
（5）外出检查，上厕所时派人陪同，保证其安 全。
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㈡理化因素：
⒈吸烟：吸烟在患病率比不吸烟者高2~8倍， 且与吸烟的量、时间成正比，其原因是：① 焦油和烟碱能抑制呼吸道纤毛活动。②削弱 巨噬细胞的吞噬和杀菌作用。
⒉大气污染：某些化学气体，如二氧化硫和烟 雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。
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㈢气候变化： 冷空气刺激支气管粘膜，引起粘液腺分泌
要性，记录24小时尿量，指导患者经常 测体重。
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8.皮肤完整性受损的可能：与 卧床时间长，年老体弱有关
• 指导并协助患者q2h翻身 • 增强营养 • 保持床单位清洁干燥 • 及时更换衣物，保持皮肤完整、干燥
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9.焦虑 与担心疾病预后有关
1）评估患者的焦虑原因、程度。 2）做好疾病的相关知识宣教，使患者了
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3.舒适度的改变与胸腔闭式引流有关 • 1.休息与卧位：急性期绝对卧位休息，避免用力咳嗽、
慢性支气管炎的治疗方法有哪些？
慢性支气管炎的治疗方法有哪些？西医治疗：1.急性发作期及慢性迁延期的治疗应以控制感染和祛痰、镇咳为主;伴喘息时加用解痉平喘药物。
可结合痰培养合理选用抗生素与磺胺类药物。
目前主张联合使用抗生素。
(1)青霉素族与链霉素合用为慢性支气管炎急性发作时的常用药。
(2)红霉素与氯霉素，对流感嗜血杆菌与肺炎双球菌有抑制作用。
(3)严重感染时选用氨苄青霉素2～4g/日、头孢氨苄2～4g/日、头孢拉定1～2g/日分4次口服。
用药三日后，病情无改善，可根据痰培养药物敏感试验合理选择抗生素。
(4)反复感染患者，可采用预防性用药，复方SMZ(剂量为治疗量一半)持续用药，预防性治疗可减轻发作和缩短疗程。
(5)祛痰镇咳药物：合理使用镇咳祛痰药物是本病的重要治疗措施之一。
一般咳嗽药水如氯化铵、棕色合剂，鲜淡竹沥每次10～20ml，每日2～3次。
此外，止咳可用咳必清25mg;咳美芬10mg一日3次。
(6)解痉平喘药物：喘息型支气管炎常选用解痉平喘药物，如氨茶碱0.1g，每日3次;喘定;舒喘灵2～4mg，均每日3次。
慢性支气管炎，阵发性咳嗽伴有不同程度支气管痉挛时，应采用支气管舒张剂改善症状;有利于痰液的清除，如舒喘灵、氯喘、克仑特罗、美喘清等。
2.缓解期治疗：本期的治疗主要是通过增强体质、提高抵抗力来预防复发、控制病情发展。
(1)气管炎菌苗：一般应在发作季节前注射，剂量首次为0.1ml，以后每次递增0.1～0.2ml，直到0.5～1.0ml，每周皮下注射一次，如有效，应坚持使用1～2年。
(2)胎盘多糖：隔日或每日肌注0.5～1.0mg，20次为一疗程。
(3)人脾转移因子：每次肌注2～4ml，每周1～2次，3～6个月为一疗程。
(4)核酪：每周肌肉或皮下注射2次，每次2～4ml，连用3个月。
中医治疗：(1)实证(慢性支气管炎急性发作期和慢性迁延期)：①外寒内饮：治法：解表散寒、宣肺化饮。
方药：小青龙汤加减。
方中麻黄、桂枝，宣肺平喘;干姜、细辛、半夏温中蠲饮，散寒降逆;配五味子，以防肺气之耗散，佐以白芍协同桂枝调和营卫;并用甘草调和诸药。
慢性支气管炎PPT课件
过敏原：尘埃、尘螨、细菌、真菌、寄 生虫、花粉、化学物质等。
过敏反应使支气管痉挛或收缩、组织损 伤和炎症反应。
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机体内在因素：
自主神经功能失调、副交感神经功能亢 进、气道反应性增高。
呼吸道防御能力下降，特别是老年人。 营养缺乏：维生素C、维生素A的缺乏。 遗传因素。
➢ 临床缓解期：经治疗或临床缓解，症状
基本消失或偶有咳、痰并
保持两个月以上者。
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实验室和特殊检查
血液检查： ❖ 急性期或并发肺部感染时，
血白细胞总数和中性粒细胞增多。 ❖ 喘息型者血嗜酸性粒细胞增多。 ❖ 缓解期血常规正常。
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实验室和特殊检查
X线检查： ❖ 早期：无异常。 ❖ 两肺纹理增粗、紊乱、 ❖ 网状或条索状、斑点状阴影。
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பைடு நூலகம்理
气道上皮细胞纤毛粘连、倒伏、脱失，
上皮细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮
化生。粘膜下层平滑肌束断裂、萎缩粘
膜萎缩、气管周围纤维组织增生，管腔僵硬
或塌陷。肺组织结构破坏或纤维组织增生。
阻塞性肺气肿、肺间质纤维化。
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病理生理
➢ 小气道（<2mm直径的气道）功能异常。 ➢ 气道阻力增加成可逆性。 ➢ 气道阻力增加成不可逆性。
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临床表现
多有诱因发病、起病缓慢、迁延不愈、 病程长、反复发病、逐渐加重。 ✓ 咳嗽 ✓ 咳痰 ✓ 喘息或气短
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临床表现
❖ 早期可无任何体征。 ❖ 急性发作期肺听诊有散在干、湿啰音。 ❖ 喘息型肺部可听到哮鸣音及呼气延长。 ❖ 并发肺气肿者可有肺气肿体征。
常见病症的诊断与医治用药-慢性支气管炎
慢性支气管炎的诊断与用药第一部份：医学知识一、概念慢性支气管炎是由于感染或非感染因素引发气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
本病是危害人民健康的常见病、多发病。
50岁以上患病高达10-15%。
二、临床分型及分期一、分型（1）慢性单纯型支气管炎：符合慢支的诊断标准，具有咳嗽、咳痰两项病症即可诊断。
（2）慢性喘息型支气管炎：符合慢支的诊断标准，具有咳嗽、咳痰及喘息病症，肺部可闻及哮鸣音。
2、分期急性发作期、慢性迁延期、临床减缓期。
三、病因及发病机理（一）外因1、感染：要紧为细菌、病毒及肺炎支原体感染。
2、理化因素：抽烟、大气污染、严寒空气（常为慢支发作的重要诱因，因此冬季加重夏日减缓）、3、过敏因素（慢性喘息型支气管炎患者可有过敏史）（二）内因1、上呼吸道的慢性疾病：如慢性鼻炎、咽炎等。
2、老年人因免疫功能消退3、植物性神经功能紊乱：副交感神经功能亢进，使粘膜充血、水肿，支气管滑腻肌的痉挛等。
4、遗传因素四、病理改变支气管粘膜炎症及支气管滑腻肌的痉挛可引发支气管狭小、支气管扩张→阻塞性肺气肿→肺性源心脏病。
五、诊断要点临床上依照咳嗽、咳痰或伴有喘息病症，每一年发作持续在三个月以上，并持续2年以上发病。
在排除其他心、肺等疾病下亦可作出诊断。
该病起病缓慢，病程长，有慢性反复发作病史，要紧表现为“咳、痰、喘、炎”四大病症。
1、咳嗽：以晨咳为主（夜间积存于呼吸道内的痰液，因体位改变而引发刺激性咳嗽）2、咳痰：一样常见为白颜色泡沫粘液痰，继发感染后可呈脓性粘液稠痰。
3、喘息：慢性喘息型病人，因伴有支气管的痉挛故可显现哮喘病症。
4、感染中毒病症：急性感染期可显现为畏寒、发烧、头疼、乏力等病症。
5、急性发作期两肺底可闻及干湿性罗音或哮鸣音。
六、辨别诊断1、肺结核：青壮年发病多见，有结核菌感染所引发的特殊中毒病症如低热、盗汗、消瘦、乏力、午后红等。
X线检查肺部有明显的结核病灶。
2、支气管扩张：咳嗽、咳痰常咳出较大量脓性痰。
护理学病例分析
内科一、呼吸系统疾病护理慢性支气管炎【病例】病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。
近1周咳嗽加重，伴发热。
查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。
初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。
护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。
②体温过高与慢支并发感染有关。
【症状】慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。
一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白天较轻。
痰为粘液或泡沫状痰。
伴感染时可咳脓痰。
【体征】慢支早期可无任何异常体征。
伴感染时双肺可闻及湿啰音。
喘息型病人可闻及哮鸣音。
【分型】单纯型、喘息型【分期】急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期【实验室检查】早期胸部X片和呼吸功能等检查多无异常。
伴感染时白细胞和中性粒细胞计数增加。
痰涂片或培养可获得致病菌。
【诊断要点】咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或以上；排除其他心、肺疾患之后。
【治疗要点】急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似临床缓解期治疗——同本节“日常护理”【护理诊断/问题】1．清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。
2．体温过高与慢支并发感染有关。
【护理措施】1．保持呼吸道通畅湿化痰液、配合药物治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服药物）、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体位引流、机械吸痰、环境舒适。
2．配合使用抗生素配合应用青霉素类药物、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。
3．日常护理休息活动护理、饮食护理、环境护理。
【健康指导】宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。
阻塞性肺气肿【病例】病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月。
近5年开始出现呼吸困难。
2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。
体检：体温℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg。
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病案分析病案1----慢性支气管炎（单纯型）急性发作期男性，55岁。
患者近7年来反复出现咳嗽、咳痰，多发于冬春季节或气候变化时发作，每年冬季咳嗽持续3个月左右，因为开始两年较轻，未引起患者注意，故未就诊，自行服用“川贝清肺露”治疗。
其后咳嗽、咳痰发作时，患者到门诊就医，经过抗感染治疗，症状缓解，但气候变化时时常复发。
此次因为寒潮导致气温骤降，患者咳嗽、咳痰再次发作，咳白色粘液样痰，自己服用“螺旋霉素片”治疗3天，痰液转为黄色脓性，今来门诊就医。
既往身体健康，吸烟近30年，每天约20支，无药物过敏史。
体格检查：体温36.5°C，脉搏88/ min，呼吸24/ min，血压120/80mmHg。
神志清楚，自动体位，无紫绀，双肺可闻及散在的湿啰音。
心率88/min，律齐。
腹部无异常发现，四肢及脊柱正常。
辅助检查：血常规HB168g/L，WBC9.8×109/L，N87%。
痰涂片见大量中性粒细胞及呈短链状排列的革兰阳性球菌，抗酸染色阴性。
胸片示两肺纹理粗乱，双下肺为甚。
肝、肾功能及心电图正常。
1.诊断慢性支气管炎（单纯型）急性发作期（chronic bronchitis）2.诊断依据（1）反复咳嗽、咳痰7年，每年冬季咳嗽持续3个月左右，加重5天，且无其他心、肺疾病。
（2）血常规检查示中性粒细胞增多，符合急性发作期改变。
（3）痰涂片提示感染的存在，可能的病原菌为肺炎链球菌，是慢性支气管炎感染时的常见菌。
（4）胸片符合慢性支气管炎的改变。
3.鉴别诊断⑴支气管扩张(bronchiectasis)。
具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，但多有反复的咯血史，且常有婴幼儿时呼吸道感染史。
可有杵状指，肺部湿啰音多固定于病变部位。
胸片示下肺纹理紊乱或呈卷发样。
胸部CT检查可以鉴别。
⑵肺结核（pulmonary tuberculosis）。
多有结核中毒症状，如午后低热、乏力、盗汗、消瘦等，常有咯血。
胸片可见相应结核病变，痰涂片抗酸染色发现结核菌可确诊。
该患者不符合结核病的表现。
⑶肺癌（lung cancer）。
患者年龄在40岁以上，且有近30年吸烟史，需警惕肺癌。
但该患者咳嗽非刺激性，无痰中带血，胸片也未见块影、肺门阴影增大或阻塞性肺炎，不符合肺癌的表现，可进一步行痰细胞学检查排除。
病案2---慢性肺心病男性，68岁。
患者20余年来反复发作咳嗽咳痰，多于气候寒冷或气候变化时发作或加重，经过抗感染治疗可减轻症状。
近6～7年来，活动后气急，咳嗽咳痰加重时伴喘息，1周前上述症状加重，咳黄绿色浓性痰。
既往身体健康，无特殊病史。
体格检查：体温36.7℃，脉搏120/min，呼吸28/min，血压130/70mmHg。
神志清楚，半卧位，紫绀。
胸廓呈桶状，剑突下可见心脏搏动，叩诊双肺过清音，听诊双肺呼吸音减弱，可闻干、湿性啰音。
心率120/min，律不齐，有早搏，每分钟3～5次。
肺动脉瓣区第二心音亢进。
肝右肋下2.5cm、质中等有压痛，肝-颈静脉回流征阳性，双下肢浮肿。
辅助检查：血常规WBC12×109/L，N85%。
心电图示窦性心律，房性早搏，偶发室性早搏。
动脉血气分析pH7.36，pao27.77k Pa(58mmHg)，paco29.4kPa(70mmHg)，HCO3-34mmol/L，BE+4mmol/L。
1.诊断慢性支气管炎；阻塞性肺气肿；肺心病（肺、心功能失代偿期）；代偿性呼吸性酸中毒；房性早搏，偶发室性早搏2.诊断依据(1)患者有慢性支气管炎病史；肺动脉瓣区第二心音亢进提示有肺动脉高压；剑突可见心脏搏动提示右心室肥厚、扩大；肝右肋下2.5cm、质中等有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢浮肿为右心功能不全的表现.(2)血常规WBC WBC12×109/L，N85%提示存在肺部感染.(3)动脉血气分析符合呼吸衰竭诊断标准，同时存在代偿性呼吸性酸中毒.3.鉴别诊断(1)冠心病(coronary heart disease).肺心病与冠心病均多见于老年人，且常两病共存，故应注意诊断与鉴别诊断.冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，该患者无心绞痛发作史，也无左室肥厚的征象及左心衰的表现，不符合冠心病的临床表现.(2)缩窄性心包炎(constrictive pericarditis). 缩窄性心包炎也有不同程度的呼吸困难，体检有肝肿大，颈静脉怒张、下肢水肿等，需与肺心病区别开来. 缩窄性心包炎的主要病因为结核病，该患者无相应病史. 缩窄性心包炎X线检查可见心包钙化，可作胸部X线检查以鉴别之.(3)原发性心肌病(primary cardiomyopathy).本病多为全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的临床表现及X线表现，该患者不符合原发性心肌病的表现，可进一步作胸片检查.病案3——支气管哮喘女性，14岁。
患者于2天前和祖父母一道自深圳至武汉过暑假，发作喘息，自行吸入喘康速气雾剂后症状有所缓解。
既往史：出身于武汉，自3岁起有反复发作的喘息史，尤以春季发作次数最多，于10岁时随其父母迁往深圳居住后发作逐渐减少，近2年几乎未再发作。
对酒精过敏。
体格检查：体温36°C，脉搏110/min，呼吸28/min，血压110/70mmHg。
神志清楚，自动体位，汗多。
肺部听诊可闻及双肺哮鸣音，呼气时间延长。
心率110/min，律齐，未闻及杂音。
腹部未见异常体征，四肢及脊柱正常。
辅助检查：支气管扩张实验示吸入支气管扩张剂（沙丁胺醇气雾剂）后第一秒用力呼气量（FEV1）较吸入前增加20%。
心电图示窦性心动过速。
1.诊断支气管哮喘（bronchial asthma）2.诊断依据（1）该患者有反复发作的哮喘病史，此次发作时为呼气性呼吸困难，吸入支气管扩张剂可缓解症状，均符合支气管哮喘的特点。
（2）体格检查双肺可闻及哮鸣音。
（3）支气管扩张实验阳性。
3.鉴别诊断（1）充血性心衰（congestive heart failure）。
急性充血性心衰时，可发生呼吸困难，并可闻及哮鸣音，又称为心原性哮喘。
但心原性哮喘多有高血压、冠心病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征，该患者年幼，无心脏病史，显然不符合心原性哮喘。
（2）喘息性支气管炎。
多见于中老年人，有慢性咳喘史，有肺气肿体征，两肺常可闻及湿啰音，该患者也不符合喘息性支气管炎的诊断。
病案4——大叶性肺炎男性，28岁。
5天前于出差返回武汉途中受凉，即感咽部不适，全身乏力，2天前，突起寒颤、高热，体温达39.5°C，伴咳嗽，右侧胸痛，咳少许白痰，深呼吸和咳嗽时胸痛加重。
自服板兰根冲剂及去痛片治疗，无好转。
今口角出现疱疹，且咳出铁锈色痰，带少许血丝，来医院就诊。
既往身体健康，无特殊病史。
体格检查：体温39°C，脉搏100/min，呼吸26/min，血压100/60mmHg。
急性发热面容，神志清楚，口角可见疱疹。
右肺第8后肋以下触觉语颤增强，叩诊浊音，听觉语音增强，可闻及支气管呼吸音。
心率100/min，律齐。
腹软，肝脾胃触及。
四肢及脊柱正常。
辅助检查：血常规WBC17×109/L，N90%，见较多杆状核，粒细胞内可见中毒颗粒。
后前位胸片示右中下肺野大片密度增高阴影，其内可见支气管空气征。
心电图正常。
1.诊断：大叶性肺炎2.诊断依据(1)患者为青年男性，受凉及劳累后起病，发病急，有高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛，均为大叶性肺炎的典型症状。
(2)体检示肺实变体征，符合大叶性肺炎的改变.(3)白细胞计数增高，且有核左移和中毒颗粒.(4)胸片符合大叶性肺炎的特征.3.鉴别诊断(1)肺结核(Pulmonary tuberculosis).肺结核病引起干酪性肺炎时也可出现高热，咳嗽，咯血，胸痛，胸片检查也可出现肺实变，但病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均匀，易形成空洞和肺内扩散；痰中容易找到结核菌，故可做痰涂片检查，一方面可排除肺结核，另一方面可通过痰涂片发现大量中性粒细胞和革兰阳性成对或成短链状球菌，在细胞内着更有意义，可助明确诊断。
另外，肺炎球菌肺炎经青霉素治疗3-5天体温多多能恢复正常，肺内炎症也较快吸收，如为肺结核则青霉素无效.(2)急性肺脓肿(acute lung abscess).急性肺脓肿的早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似，但随着病程的发展，咳出大量臭脓痰为其特征，而非铁锈色痰，且胸片显示脓腔和液平，可资鉴别。
(3)肺癌(lung cancer)肺癌可伴发阻塞性肺炎，也呈肺叶或肺段分布，但多发于年龄较大的病人，且为重度吸烟者，一般为刺激性咳嗽，痰中带血，起病多缓慢，一般不发热或为低热，胸片常可见肺门淋巴结肿大，经抗生素治疗后炎症可消退或消退缓慢，易在同一部位反复发生肺炎。
CT，痰细胞学检查和纤支镜检查可明确诊断。
该患者年轻，起病急，非刺激性咳嗽，均不支持肺癌的诊断。
(4)其他。
还应与其他病原体引起的肺炎鉴别。
该患者的临床特征不符合葡萄球菌肺炎和肺炎克雷白杆菌肺炎的表现，可做痰涂片和痰培养，进一步明确病原体。
另外尚需与胸膜肺炎鉴别，该患者胸部体征为肺实变体征，而非胸腔积液体征。
病案5—结核性胸膜炎男性，26岁，医生。
右侧胸痛两周入院。
患者于除夕夜值班室，突发右侧胸痛，为锐痛，深呼吸和咳嗽时加重，无发热。
下夜班后即到放射科进行胸部透视检查。
未发现异常。
其后胸痛逐渐减轻，出现咳嗽，咳嗽与体位变动有关。
服用复方磺胺3天，无效。
1周前自觉胸闷，体力活后感气急，体力下降，夜间盗汗。
入院前1天右侧肩胛下角线第八肋抽出草黄色胸水550ml。
既往病史：儿时有慢性腹泻的病史，初中时曾因贫血休学一年，有结核病接触史。
体格检查：体温36.8ºC，脉搏90/min，呼吸24/min，血压120/80mmHg。
神志清楚，自动体位，浅表淋巴结未触及。
胸部体检见右侧胸廓稍饱满，右侧触觉语颤减弱，右侧第七肋以下叩诊浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。
心律90/min，律齐。
腹软，肝脾未触及。
四肢及脊柱正常。
辅助检查：胸片示右侧大片密度增高影，呈外高内低的弧形上缘。
胸水常规黄色，Rivalta 试验2+，细胞数1.4×109/L，中性粒细胞16%，淋巴细胞78%，间皮细胞6%，胸水中蛋白含量43g/L，葡萄糖含量5.46mmol/L，胸水细胞学检查见大量淋巴细胞，未见癌细胞。
1.诊断结核性胸膜炎（tubercuious pieuritis）。
2.诊断依据该患者为年轻医生，工作较繁忙，存在结核病接触史，且初中时“贫血”多为营养不良所致，故为结核病易感人群。
(1)该患者起病及病情变化符合胸膜炎的表现，起病时胸痛明显，随着胸腔积液量的增多，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦胸痛减轻。
且有盗汗、体力下降等结核病中毒症状。