胡希恕医案心悟之桂枝加桂汤案
桂枝加桂汤——四条医案
桂枝加桂汤——四条医案展开全文５奔豚——曹颖甫医案刘右，初诊，九月十六日。
始病中脘痛而吐水，自今年六月每日晨泄，有时气从少腹上冲，似有瘦块。
气还则绝然不觉。
此但肝郁不调，则中气凝滞耳。
治宜吴茱黄汤合理中。
淡吴萸四钱生党参五钱干姜三钱炙草三钱生白术五钱生姜三片红枣十二枚二诊九月十八日。
两服吴茱萸合理中汤，酸味减而冲气亦低，且晨泄已全痊。
惟每值黄昏，吐清水一二口，气从少腹挟痞上冲者，或见或否。
治宜从欲作奔豚例，用桂枝加桂汤，更纳半夏以去水。
川桂技三钱白芍三钱生草钱半桂心钱半制半夏五钱生姜五片红枣七枚，服后痊愈。
《经方实践录》６奔豚——岳美中医案老友娄某的爱人，年七十，患呕吐，腹痛一年余，于1973年4月16日远道来京就诊。
询其病状，云腹痛有发作性，先呕吐，即于小腹虬结成瘕块而作痛，块渐大，痛亦渐剧，同时气从小腹上冲至心下，苦闷欲死。
既而冲气渐降，痛渐减，块亦渐小，终至痛止块消如常人。
此中医之奔豚气，患者因其女暴亡，悲哀过甚，情志经久不舒而得此证，予仲景桂枝加桂汤：桂枝15克，白芍9克，炙甘草6克，生姜9克，大枣4枚。
水煎温服，每日1剂。
共服上方14剂，奔豚气大为减轻，腹中作响，仍有一次呕吐。
依原方加半夏9克，茯苓9克，以和胃蠲饮，嘱服10剂。
药后，时有心下微作冲痛，头亦痛，大便涩，左关脉弦，与理中汤加肉桂、吴萸，数剂而愈。
按语：《金匮要略》云：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。
”本案其女暴亡，悲哀忧思过甚，致发心脾阳虚，火不下达，下寒上逆。
因下焦寒气有或聚或散之时，所以少腹瘕块有或隐或现之候。
心阳虚损，下寒上逆，则气从少腹上冲心，与桂枝加桂汤温阳降逆，正中病机，果有神效。
《伤寒名医验案精选》论：阳明五十二：师解，凡水寒土湿，阴气凝结，瘕块坚硬，多病溏泄。
服暖水燥土之剂，阳回泄止，寒消块化，续从大便而出，滑白黏联，状如痰涕，是即固瘕之泮解而后行者也。
本条医案，呕吐腹痛者，胃气逆而不能食也，寒气凝结，木陷不行，贼脾腹痛也。
胡希恕桂苓五味甘草汤案例
胡希恕桂苓五味甘草汤案例
下面就给您讲一个胡希恕先生关于桂苓五味甘草汤的案例。
话说有这么一个患者，老是感觉气往上冲，就像有一股气在身体里瞎捣乱，直往嗓子眼儿那儿冲，弄得人特别难受。
而且还头晕乎乎的，就像脑袋被裹了一层棉花似的，不清爽。
胡希恕先生呢，就开始仔细地给这个患者把脉、看舌头这些。
先生经验丰富啊，一下子就判断出这是个水饮上冲的毛病。
这就好比身体里的水液分布乱套了，本来该乖乖待在该待的地方，结果它往上跑，还带着一股劲儿。
然后胡希恕先生就想到了桂苓五味甘草汤。
这个方子啊，就像是一个治水的小团队。
其中茯苓就像个小海绵，能把身体里多余的水湿给吸收掉，让水湿别到处乱窜。
桂枝呢，就像是一个小指挥家，它能给身体里的阳气鼓鼓劲儿，让阳气来管理这些水液，就像交警指挥交通一样，让水液按照正确的道路走。
五味子呢，就像是个小锁头，它能把气给锁住，防止气乱跑，气不乱跑了，就不会带着水往上冲了。
甘草呢，就像是个和事佬，把这些药的作用调和得妥妥当当的。
患者喝了这个桂苓五味甘草汤之后啊，就像给身体里混乱的水液交通来了一场大整顿。
慢慢地，气往上冲的感觉就没那么强烈了，头晕的症状也减轻了不少。
就像乌云散去，天空慢慢晴朗起来一样，身体也逐渐恢复了正常。
这就是胡希恕先生运用桂苓五味甘草汤的一个小案例，您看，中医是不是很神奇呢？。
胡希恕先生谈桂枝类(一)
胡希恕先生谈桂枝类（一）一、桂枝汤方【方剂组成】桂枝9克，芍药9克，甘草（炙）6克，生姜（切）9克，大枣（擘）4枚，【用法】水煎温服。
服已须臾，食热稀粥一碗，以助药力，同时盖以棉被令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流漓，病必不除。
若一服汗出病瘥，停后服。
若不汗更服依前法。
若病重者，一日一夜服，周时观之，病证犹在者，更作服。
禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
【方解】桂枝、生姜均属辛温发汗药，但桂枝降气冲，生姜治呕逆，可见二药都有下达性能，升发之力不强，虽合用之，不至大汗。
并且二者均有健胃作用，更伍以大枣、甘草纯甘之品，益胃而滋津液。
芍药微寒而敛，既用以制桂姜的辛散，又用以助枣草的滋津。
尤其药后少食稀粥，更有益精祛邪之妙。
所以本方既是发汗解热汤剂，又是安中养液方药，也就是后世医家所谓的“甘温除热。
” 甘温除热之热不是一般的热，是胃气不振，津血有伤所致之热。
有关汗出身热的机理，《内经》有类似的论述。
如《素问·评热病论》曰：“有病温者，汗出辄复热而脉躁疾，不为汗衰，狂言不能食，病名为何？岐伯对曰：病名阴阳交，交者死也。
帝曰：愿闻其说。
岐伯曰：人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。
今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。
精胜则当能食而不复热，复热者，邪气也。
汗者，精气也，今汗出而辄复热者，是邪胜也。
不能食者。
精无俾也”。
这里主要是说：汗出身热是邪气盛，精气虚。
汗出为精液外溢，此时邪乘虚入于肌表。
正气为阳，邪气为阴，正气与邪气交争于肌表故称阴阳交。
此时精气流于外，邪气入于里，故病死。
桂枝汤证虽不全同于《内经》所说的阴阳交之证，但正邪交争于肌表，汗出身热的病机是相同的。
桂枝汤的主要性能是甘温健胃，通过调和营卫使精气胜而表固，邪气不再入侵，故使汗止而热除。
也即甘温除热的道理。
【仲景对本方证的论述】《伤寒论》第12条：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。
啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。
胡希恕柴胡桂枝汤化裁医案
胡希恕柴胡桂枝汤化裁医案【组成】柴胡12g，党参9g，半夏12g，黄芩9g，桂枝9g，白芍9g，厚朴9g，紫苏子6g，紫苏叶6g，生姜9g，大枣4枚，茯苓9g，炙甘草6g，生石膏45g。
【功用】解表和里。
【适应证】三阳合病、上呼吸道感染。
【胡希恕医案与临证心得】张某，女，27岁。
初诊日期1965年9月24日。
1个月来感冒，头晕、咽痛、咽痒、鼻塞、流涕等反复出现，前医曾诊为“秋燥，风热束肺”，用薄荷喉片、六神丸、桑菊饮、银翘散等，症状不减却越来越重，因而找会诊。
近症：头晕、头痛、背痛，恶寒，咽痒而咳，咳痰困难，晚上尤甚，口苦咽干，舌苔薄白，脉弦细数。
辨证为三阳合病，为柴胡桂枝汤合半夏厚朴汤加石膏方证。
柴胡12g，党参9g，半夏12g，黄芩9g，桂枝9g，白芍9g，厚朴9g，紫苏子6g，紫苏叶6g，生姜9g，大枣4枚，茯苓9g，炙甘草6g，生石膏45g。
结果：上药服3剂，头晕、头痛、口苦解，背痛、咳嗽减轻，仍微恶寒，脉已不数，与桂苓五味姜辛夏杏甘草汤，服6剂症已。
【解读赏析】柴胡桂枝汤顾名思义，是由小柴胡汤及桂枝汤的合方。
但为何不称桂枝柴胡汤呢?在《伤寒论》中说明得很详细。
本方在《伤寒论·阳明病篇》及《伤寒论·少阳病篇》各出现1次。
《伤寒论·阳明病篇》第205条提到：“发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤和其营卫，以通津液后自愈。
”又《伤寒论·少阳病篇》第225条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。
”最重要的是下面这段文字：“......而不名桂枝柴胡汤者，以太阳外证虽未去，而病机已见于少阳里也，故以柴胡冠桂枝之上，意在解少阳为主，散太阳为兼也。
”这就是张仲景之神妙。
桂枝汤，是有调和营卫作用，又可调气血。
而小柴胡汤则可疏通三焦，全方的作用就是调和营卫，疏通三焦。
谈到三焦，《内经》及诸多文献各有不同解释。
三焦指上焦、中焦、下焦，就《内经》言，有属于经络系统的三焦经。
桂枝加桂汤原文，桂枝加桂汤医案
桂枝加桂汤原文，桂枝加桂汤医案桂枝加桂汤原文，桂枝加桂汤医案【桂枝加桂汤原文】烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。
气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。
（117)【组成】桂枝15g 白芍10g 炙甘草6g 生姜10g 红枣12枚【煎服】水浸30分钟，煎30分钟，约600ml，分早、中、晚3次服。
【主治】气上冲逆，心腹疼痛，喜热畏寒之奔豚证。
【禁忌】口渴、思饮、思冷者，忌之。
【类方】奔豚汤、苓桂草枣汤：同为治奔豚方。
不同者，奔豚汤证为肝气郁结，化火上逆，故有口苦烦渴，往来寒热之症状；苓桂草枣汤证为阳虚水饮上逆，欲作奔豚而未成奔豚，故有脐下悸动，小便不利；桂枝加桂汤证已成奔豚，属寒邪为患，故加桂以温之降之。
【临床运用】1.神经官能症，或因风寒之气直中下焦而见气上冲者。
(《伤寒论方运用法》）2.神经衰弱，歇斯底里性冲逆，感冒，妇人更年期之“ 逆上感。
”（《古方临床之运用》）3.呃逆。
伴音低声微，舌淡，脉沉迟无力。
（《新中医》1991；5：45)4. 食后嗜睡。
兼面色晄白，四末不温，时发热汗出，脉濡缓。
（《四川中医》1993;5:36)【桂枝加桂汤方解】本方降逆缓急，祛寒止痛，为治寒性奔豚证之方。
临床运用以冲逆腹痛，喜温畏寒，脉象弦紧为目标。
奔豚之名，始见于内经，《灵枢·邪气藏府病形篇》云:“肾脉，微急为沉厥奔豚。
”《素问·骨空论》云：“从少腹上冲心而痛，不得前后。
”《难经.五十六难》云：“肾之积，名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时，久不已，令人喘逆，骨痿少气。
”《金匮要略》列专篇论述，云：“奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。
”《诸病源候论》认为惊恐忧思等情志刺激、及阴寒内盛系致病之因。
临床症状为腹痛、脐下悸，自觉气从少腹，上冲心胸，甚及咽喉，且头重眩晕。
甚者汗出淋漓，手冷至肘、足冷过膝，胸满短气，闭目不语，几近昏愦，有欲死之感。
胡希恕的9个经方医案精选桂枝加龙骨牡蛎汤
胡希恕的9个经方医案精选桂枝加龙骨牡蛎汤案1崔某，男，38岁。
1969年3月17日来诊:慢性阑尾炎，屡次发作。
与四逆散、当归芍药散合方加薏苡仁。
其中白芍五至六钱，薏苡仁八钱至一两。
三剂症已。
编者按:此案与《中国百年百名中医临床家丛书·胡希恕》中“阑尾炎的治疗经验”的崔某案所指并非同一人，将其年龄、来诊时间对比可知。
《胡希恕病位类方解》中提到:“四逆散、当归芍药散合方，宜作煎剂，治四逆散与当归芍药散的合并证。
后世舒肝散之适应证，大都宜本方······加大薏苡仁用量治慢性阑尾炎不宜下者，甚验。
”胡希恕先生在讲座中更进一步阐述:“大柴胡汤与大黄牡丹皮汤合方治阑尾炎的时候，如果病是慢性的，没有太大的热象，也有柴胡证，大致都可以用四逆散与当归芍药散合方。
不过当归、川芎两味温性药不要用得太多，都搁6克就行，最好再加薏苡仁。
薏苡仁这味药，它有排脓的作用，因为陈久性的阑尾炎，它有化脓的转机，但不是太明显，而腹痛是经常见到的，这个情形用四逆散合当归芍药散。
”案2郭某，男，37岁。
素有神经衰弱，工作紧张时，则心烦，身热，汗出，头晕，无精神，失眠多梦，遗精。
苔薄白，脉沉弦。
初诊(1965年4月14日)与二加龙骨牡蛎汤。
二诊(1965年4月21日)热上冲，汗出已，遗精未作，但多梦，咽干不思饮，肌肤热而自觉寒，小便清长，下肢沉，四末凉。
鼠蹊部位不适。
仍与上方，附子增为二钱。
三诊(1965年4月30日):现除精神紧张时稍头疼，吃饭急时致胃不适外，诸症尽除。
与上方加减，将息。
编者按:胡希恕先生在讲座中谈到:“这个方子(桂枝加龙骨牡蛎汤)非常好使，我常用它。
还有一个二加龙骨牡蛎汤，这两个方子可以配伍着用。
二加龙骨牡蛎汤是上方去桂枝加白薇、附子，附子的量不要大，最大量也不要过6克，开3克至6克。
这两个方子我经常并着用，也不去桂枝，因为这个病有气上冲，头眩、发落，上冲得非常厉害，气上冲，不往下走。
刘渡舟胡希恕讲解“桂枝加芍药汤”的不同处
刘渡舟胡希恕讲解“桂枝加芍药汤”的不同处伤寒论第279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝芍药汤主之。
大实痛者，桂枝加大黄汤主之。
”临床上用本方具有“调和营卫，理脾和中，缓急止痛之功效”。
但对本方的方解，不同的医家稍有不同，下面摘抄刘渡舟和胡希恕对本方的大概解释，然后简单做个比较。
1、刘渡舟的解释如下：太阳病误下之后，邪气内陷于太阴，则太阴本身之气血为此不和，气不和则腹胀，血不和则时有疼痛。
因此，此腹满时痛时属于脾本身气血不和所造成的。
为什么说这个是脾家气血的不和？因为这个病排除了两个问题：一是它和太阴病的总纲的腹满疼痛不同，那个用四逆类温中的方子，而这个用桂枝加芍药。
症状来看，此证无吐，无自利，无下利。
说明此腹满时痛不属于脾虚而有寒湿。
另外，它不属于太阴病有湿热。
因为它未涉及小便不利、手足自温，所以它不是湿热。
此方芍药和桂枝的比例是6：3，而芍药是血分药。
此腹满时痛时脾胃本身气血阴阳不和造成的，脾为阴脏，以血为主。
此证非寒非热，故理中汤，四逆类，泄下之类的方剂无针对性。
这里是否有肝脾不和的问题？应该是有的。
“见肝之病，知肝传脾”。
肝病影响脾，同时脾有病，也会使肝为此不和。
二者一有不和，就会出现互逆，互相不协调。
在临床上治疗腹满时痛，怎样知道它属于气血不和？还是属于脾气虚的厚朴生姜半夏甘草人参汤证？还是属于血的问题？本方与厚朴生姜半夏甘草人参汤不同之处有二。
其一，它有腹胀腹痛，而厚朴生姜半夏甘草人参汤以胀为主，通过排气，肠鸣几下，腹胀可缓解。
桂枝加芍药汤，不仅腹胀还腹痛，不但有气分不和，还有血脉不和。
其二，弦脉是临床上用桂枝加芍药汤的客观指标。
弦是肝有问题，细是血有问题，摸此脉脉弦细。
腹胀满时痛，舌偏红，是脾血不和。
此方加芍药，既和脾阴，又发肝木，为土中泻木之法。
加桂枝生姜大枣有一定通气理气作用，因桂枝生姜有温通之效。
2、胡希恕的解释如下：太阴病不可下，你看那头前，若下之必胸下结硬，那么他这个就证候让你鉴别呀，由于太阴病啊有自利益甚时腹自痛，又有腹满，那么就证候上说属太阴，他是就这个辨的这个证候上来说。
桂枝加桂汤
桂枝加桂汤桂枝加桂汤(方组、‘临证参考用量)桂枝15g 芍药9g 炙甘草6g 生姜9g 大枣12枚上5味，以水1400ml，煮取600ml，去渣，温服200ral。
(功效)温中散寒，降逆逐邪，驱寒外达。
(主治)主证：奔豚气病，气从少腹上冲胸咽，发作欲死，四末欠温，每遇寒邪与动气而诱发者，或因发汗过多，或因误用温灸而发者，舌质淡，苔白润，脉浮缓，病久则沉迟。
副证：往来寒热，或有腹痛，呕逆，或癔声。
(临证加减)1．硬皮病、雷诺氏症、冻疮等病，用本方加肉桂，即桂枝lOg，肉桂5g(后下)，白芍lOg，甘草5g，生姜3片，大枣5 枚．伴有气虚血瘀者，加黄芪、当归、川芎、红花、桃仁，以益气养血，活血化瘀通络；里寒甚者，加制附子，以温阳散寒；表寒者，加麻黄，以加强温散表寒；脾胃气滞者，加木香、枳壳，以理气畅中；少腹气滞者，加乌药、小茴香，以加强调气消胀。
2．奔豚证：肝胃不和，冲气上逆，胸脘胁肋攻冲作痛，或呕吐，或呕逆，或噫气，喜温欲按，舌苔白、脉沉弦而迟等，寒邪较重者，加良姜，气逆较重者，加沉香。
险匮要略方义] 3．对奔豚病的研究；奔豚病分为奔豚气病、肾积奔豚和奔豚寒疝三类。
其发病机制，在于人体气机的升降，出入发生异常。
对本病的辨证施治：寒水相结，致使太阳经气化壅滞而欲作奔豚者，用苓桂甘枣汤；阳虚汗后烧针受寒者，用桂枝加桂汤；情志不和，惊恐忧思所伤者，用奔豚汤；脾肾虚寒者，用千金奔豚汤；寒痰凝滞，气血郁结而有痞块者，用温白丸加丁香、茯苓、远志；冲任不调，肝阳上亢者，用张锡钝奔豚汤；因七情相干，气郁痰结，扰乱神明者，。
用瓜蒂散；因肝气郁结，寒滞肝脉，冲任上逆者，用暖肝煎或橘核丸。
[浙江中医学院学报，1980，c4，：14]4．本方加味治疗脑外伤综合征：脑外伤后综合征的临床表现多样而复杂，一般来说以自主神经功能失调和癔症样症状为主。
中医认为气滞血瘀、痰湿中阻是发生本病的主要机制，常见肝脾不和或脾胃不和诸证。
药用桂枝加桂汤加赤芍、桃仁、礞石、石菖蒲、远志、马尾连、瓜蒌。
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胡希恕医案心悟之桂枝加桂汤案
胡希恕医案心悟之桂枝加桂汤案
一、原案抄录
张某，女，1965年12月13日初诊。
胡希恕医案心悟之桂枝加桂汤案
一、原案抄录
张某，女，1965年12月13日初诊。
因练气功不得法，出现气从脐下上冲至胸已半年多，伴见心慌、汗出、失眠，舌苔白润，脉缓。
处方：桂枝15g 白芍10g 生姜10g 大枣4枚炙甘草6g
结果：上药服3剂，气上冲已，但有时脐下跳动。
上方加茯苓12g，服3剂，脐下跳动已，睡眠仍差。
继服酸枣仁汤加减善后。
二、方证直解：
1、辨病位：气上冲则表未解；二便正常，口不渴，舌苔白润，则无里证；亦未描述半表半里的征候。
故知病在表。
2、别阴阳定六经：失眠、脉不微细，故知不在少阴，而在太阳；太阳病，汗出、脉缓则为中风。
3、辩方证：既然为太阳中风，则当选用桂枝汤类方，因病人气上冲剧烈，故属桂枝加桂汤方证。
二诊气上冲已，但有时脐下跳动。
属“欲作奔豚”，故加茯苓，取合用苓桂枣甘汤之意。
胡老没有直接改用苓桂枣甘汤，笔者以为，
是因为病人只是“有时脐下跳动”，而且汗出、脉缓的征候应该依然存在；胡老没有直接合用苓桂枣甘汤，也是因为病人只是“有时脐下跳动”，而不频繁剧烈。
从病人后期失眠的调理，胡老选用酸枣仁汤来看，病人必有津血虚的情况。
4、病机分析：营卫不和，汗出上虚，导致气上冲逆，挟有少量水饮；汗出伤津，津血虚不能养心，故心慌失眠，津血虚脉管不充，故脉缓。
伤津尚未到相当程度，且里有水饮，故舌苔尚白润。
因练气功不得法，出现气从脐下上冲至胸已半年多，伴见心慌、汗出、失眠，舌苔白润，脉缓。
处方：桂枝15g 白芍10g 生姜10g 大枣4枚炙甘草6g
结果：上药服3剂，气上冲已，但有时脐下跳动。
上方加茯苓12g，服3剂，脐下跳动已，睡眠仍差。
继服酸枣仁汤加减善后。
二、方证直解：
1、辨病位：气上冲则表未解；二便正常，口不渴，舌苔白润，则无里证；亦未描述半表半里的征候。
故知病在表。
2、别阴阳定六经：失眠、脉不微细，故知不在少阴，而在太阳；太阳病，汗出、脉缓则为中风。
3、辩方证：既然为太阳中风，则当选用桂枝汤类方，因病人气上冲剧烈，故属桂枝加桂汤方证。
二诊气上冲已，但有时脐下跳动。
属“欲作奔豚”，故加茯苓，取合用苓桂枣甘汤之意。
胡老没有直接改用苓桂枣甘汤，笔者以为，是因为病人只是“有时脐下跳动”，而且汗出、脉缓的征候应该依
然存在；胡老没有直接合用苓桂枣甘汤，也是因为病人只是“有时脐下跳动”，而不频繁剧烈。
从病人后期失眠的调理，胡老选用酸枣仁汤来看，病人必有津血虚的情况。
4、病机分析：营卫不和，汗出上虚，导致气上冲逆，挟有少量水饮；汗出伤津，津血虚不能养心，故心慌失眠，津血虚脉管不充，故脉缓。
伤津尚未到相当程度，且里有水饮，故舌苔尚白润。