无创产前基因检测知情同意书
产前筛查知情同意书制度
产前筛查知情同意书制度
1、产前筛查知情同意书包括：地中海贫血筛查、唐氏综合征筛查、胎儿先天畸形筛查等。
经孕妇慎重考虑签名后方可进行筛查。
(患者亦可委托他人代理签字，签字内容包括同意或不同意并署名。
)
2、签订知情同意书前医方必须履行告知义务：患者当前病情、目前拟诊、检查方案、该方案对人体的副作用、高风险及高难度性，鉴于当今医学科技水平的限制，由于已知和无法预见的原因，本方案有可能会发生的意外情况，医疗风险的后果及应急措施等，并认真解答患方的疑问。
3、签订知情同意书前，患方要充分了解该方案的性质、合理的预期目的、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其它治疗检查方法及其利弊关系后，经自主选择同意已拟定的方案。
4、依据《执业医师法》及相关法律、法规，强调各级医务人员的法律意识和自己肩负的职责、义务、权利和应承担的法律责任，不断增强自我保护意识，认真做好每一件事，善待病人。
5、医患双方签订同意书采用复写一式二份，医患双方各持一份，若家属或委托人签名者应注明关系。
若患者或其家属亲属拒绝某些诊疗意见时，亦须签字为证，并由患者或其家属签署“不同意”及姓名。
6、产前筛查按照知情选择、孕妇自愿的原则进行。
产前筛查结果以书面形式告知接受筛查的孕妇，孕妇血清学筛查报告单应包括筛查项目所针对的先天性缺陷和遗传性疾病发生的概率、检测数值和相应的临床建议。
二○一二年二月一日。
喀喇沁旗医院产前筛查知情同意书
产前筛查知情同意书根据《中华人民共和国母婴保健法》和《产前诊断技术管理办法》规定，为孕妇提供孕产期保健服务，在产前检查中，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前诊断。
产前筛查是对唐氏综合征、18-三体综合征和开放性神经管缺陷三种发病率较高的出生缺陷的筛查，唐氏综合征即21-三体综合征（又称先天愚型），是21号染色体异常呈三体征引起的出生缺陷，主要特征是智能低下、特殊面容和生长发育迟缓，并可伴有多种畸形；18-三体综合征是18号染色体异常呈三体征引起的出生缺陷，常伴有多种畸形如先天性心脏病等，开放性神经管缺陷是胎儿神经管不能闭合导致的中枢神经系统出生缺陷，是一种多基因遗传疾病，包括无脑儿、脊柱裂、脑积水等；常导致胎死宫中或出生后早夭，能存活着通常也伴有智力发育迟缓和多发畸形。
这些先天缺陷的儿童不仅孩子痛苦，也给家庭和社会造成沉重的经济负担和精神压力。
每个孕妇都有上述缺陷儿童的可能，患儿一旦出生将无法治愈，目前唯一有效预防上述出生缺陷儿的出生的方法就是进行产前筛查和产前诊断，从而发现缺陷儿童，以便及时终止妊娠。
目前针对上述胎儿异常的筛查方法有两种：早孕期产前筛查和中孕期产前筛查。
目前我国大多数采用的中孕期产前筛查，其检出率不到70%，而且假阳性高，漏检率高，所以我院采取早孕期和中孕期联合筛查，其检出率可达90%，早孕期是妊娠7-13+6周，中孕期为妊娠14-20+6周，通过抽取孕妇少量静脉血，测定孕妇血清中的PAPP-A、AFP、β-HCG等生化指标水平，再结合孕妇年龄、孕周、体重等因素，通过综合评估计算胎儿患上述病症的风险，这仅仅是预测的风险度，并不是确诊，医生通过筛查结果给出诊断意见。
需要特别注意的是早孕期筛查高风险的孕妇到中孕期一定要再进行筛查；早孕期低风险的，到中孕期仍有筛查的必要性，因为早孕期和中孕期筛查的生化指标不同。
不同个体的各项生化指标的反应差异性亦很大。
当然，我院虽然运用的检查方法是目前国际上最推荐最良好的方法，但是由于医学本身发展的局限性，不可避免地存在一定的漏诊情况。
产前筛查知情同意书
产前筛查知情同意书
孕妇姓名：出生日期年月日末次月经年月日
孕妇体重：kg 通讯地址、电话：
1、产前筛查是指用比较经济、简便、无创伤的检测方法，在广大孕妇中筛查出怀有某些先
天性缺陷胎儿的高危个体。
目前我们主要对“唐氏综合征”和“开放性神经管畸形”两种缺陷进行筛查，因为我国目前出生先天缺陷患儿中，这两种病所占比例较大，对患儿本人及其家庭带来很大的痛苦。
2、“唐氏综合征”是一种染色体病，临床表现主要有胎儿宫内发育迟缓、肌张力低下、出生
后智力低下以及先天畸形（心脏病），目前此病在我国发生率约为8‰。
3、神经管畸形是一种多基因病，包括无脑畸形、开放性脊柱裂、脑膨出等，发病率约为6-8‰。
4、产前筛查的血清标记物有PAPP-A、AFP、Free-B-hCG、FE3等，不同的血清标记物有它
相应的筛查敏感期及对应的正常范围。
因为科学的局限性，目前我院唐氏综合征检出率为80%，开放性神经管缺陷检出率为90%，其它胎儿畸形检出率为50%，产筛高风险者需做B超产前诊断和羊水或脐血产前诊断。
5、我院目前使用的产前筛查试剂与计算软件由德国DRG公司提供，检测设备由美国
BIO-TEK原装生产，检测方法为ELISA法，试剂有美国FDA认证证书，并且此项工作已参加中国卫生部临检中心质控。
经医师告之，本人及家属已充分理解产前筛查的目的和局限性，经慎重考虑愿意接受该项检查。
谈话医师（签名）孕妇（签名）
谈话地点谈话时间年月日。
产前DNA检测协议书
产前DNA检测协议书甲方（委托方）：_____________________地址：_____________________________联系电话：_________________________乙方（检测机构）：_________________地址：_____________________________联系电话：_________________________鉴于甲方希望进行产前DNA检测，以了解胎儿的遗传信息，乙方作为具备相应资质的检测机构，愿意提供该项服务。
经双方协商一致，达成如下协议：第一条检测目的及范围1.1 甲方同意由乙方进行产前DNA检测，以确定胎儿是否存在某些遗传性疾病或异常。
1.2 检测范围包括但不限于染色体异常、单基因遗传病等，具体检测项目由甲方选择并经乙方确认。
第二条检测流程及方法2.1 乙方应向甲方提供详细的检测流程说明，并确保检测过程符合国家相关法律法规及行业标准。
2.2 检测方法包括但不限于无创产前基因检测、羊水穿刺等，具体方法由甲方在医生建议下选择。
第三条甲方的权利与义务3.1 甲方有权了解检测的详细流程、可能的风险及检测结果的解释。
3.2 甲方应按照乙方的要求提供必要的个人信息及样本，并保证所提供信息的真实性。
3.3 甲方应按照约定的时间和方式支付检测费用。
第四条乙方的权利与义务4.1 乙方有权根据检测结果收取相应的检测费用。
4.2 乙方应保证检测过程的专业性、准确性，并在检测完成后及时向甲方提供检测报告。
4.3 乙方应对甲方提供的个人信息及检测样本保密，未经甲方同意，不得向第三方披露。
第五条检测费用及支付方式5.1 检测费用根据检测项目、方法及检测难度确定，具体金额由双方协商一致。
5.2 甲方应在签订本协议后____天内支付检测费用的____%作为预付款，余款在收到检测报告后____天内支付。
第六条检测结果的解释与应用6.1 乙方应在检测报告中详细解释检测结果，并提供必要的遗传咨询。
无创产前基因检测知情同意书.doc
无创产前基因检测知情同意书无创产前基因检测是通过采集孕妇外周血(5ml)，提取游离DNA，采用新一代高通量测序技术，结合生物信息分析，得出胎儿患染色体非整倍性疾病（21-三体又称唐氏综合征，18-三体，13-三体）的风险率，准确率为99%以上；具有无创取样、无流产风险、高灵敏度，准确性高的特点。
该方法最佳检测时间为孕早、中期，且不需要实施穿刺手术，避免了孕妇疼痛、出血及胎儿流产、感染等风险，是非常安全的检测方法。
无创产前基因检测是一项安全性高的早中孕期无创性非介入性的产前筛查技术，进行该检测你需要知情以下内容：1、无创产前检测抽血与常规静脉采血方法相同，采集5mL静脉血用于检测；采血不需要空腹，只要正常饮食、作息即可。
2、该方法检测时间为孕12周（超声推算或确认）之后，最佳检测孕周为12~24周。
3、无创产前检测可在孕12周开始进行，但鉴于当前医学检测技术水平的限制和孕妇个体差异等原因，即使在检测人员已经履行了工作职责和操作规程的前提下，仍有可能会出现假阳性或假阴性；如果孕妇孕周推测不准，或孕周过小（实际孕周<12周），可能影响检测结果的准确性。
4、无创产前检测仅针对21三体综合征(唐氏综合征)、18三体综合征(爱德华氏综合征)、13三体综合征(帕陶氏综合征)三大染色体疾病。
5、无创产前检测不适于检测：胎儿染色体中的嵌合体型、易位型、微缺失、微重复等结构性异常；怀有多胞胎的孕妇；孕妇本人为染色体非整倍体疾病患者；孕妇接受过移植手术、干细胞治疗；孕妇在4周之内接受过免疫治疗；孕妇在一年之内输注过异体血制品等。
6、由于孕妇个体化差异导致的血浆中胎儿DNA浓度过低，可能需要重新抽血取样；若不重新抽血取样则不能获得退费。
7、本检测结果仅供参考，不作为最终确诊结果。
如检测结果为高风险，需进行产前诊断及遗传咨询；如胎儿患疾病的风险为低风险，建议继续进行常规产检；相关解释需咨询临床医生。
孕妇方已知晓上述所有内容，已充分了解该检查的准确性和局限性，对其中的疑问已得到医生的解答，经本人慎重考虑愿意进行该项检测，并承担因检测带来的相关风险。
基因检测知情同意书
基因检测知情同意书
xxxx科技有限公司的医生/健康专家已向受检者说明有关
基因检测的内容、意义以及相应的局限性等内容，说明内容包括但不
限于如下内容：
1、xxxx科技有限公司(以下简称xxxx)只对本检测所提供
的技术和检测内容负责，同时保留对报告内容的说明、解释、更
新的权利。
2、受检者委托xxxx开展的基因检测服务，系基于评估受检者身体
状况或预测健康风险的目的，不作为临床诊断和治疗的依据。
3、受检者如接受过移植手术、干细胞治疗、半年内输入过异体血制品
等情况可能影响检测结果，如受检者未如实提供相关信息，受检者承担由此产生的风险与责任。
4、由于不可抗力因素(如溶血等)导致的样本不合格，受检者需配合麦
码基因再次取样，但不重复收费，报告出具时间顺延。
5、由于其他不可控因素(如遇节假日或物流不及时等)造成的检测报告
寄送延迟，xxxx不承担相关责任。
6、xxxx承诺对受检者个人信息和检测结果给予严格保密。
7、如果受检者未成年或者无法签署知情同意书，则由其监护人代签
本人已经详细阅读上述内容，对其中的疑问已经得到解答，已经知晓本次检测的内容、性质、目的、局限性和风险，本人对上述内容没有异议。
无创亲子鉴定送检单+知情同意书
高通量基因测序无创亲子鉴定检测样本送检单
为保证检测安全有效的进行，请认真阅读知情同意书，并如实提供以下信息：
风险性，要求进行该项检测：本人确认所提供的资料真实可靠，并且承担因提供错误信息引起的一切后果。
委托人（签名）__________ 签署日期_________年____月___日
高通量基因测序无创亲子鉴定检测知情同意书
本检测是通过采集孕妇外周血（8ml以上），男方常规样本或特殊样本（血痕、毛发、口腔拭子、指甲、精斑等），提取DNA，采用新一代高通量测序平台检测孕妇基因组DNA、孕妇外周血DNA、男方基因组DNA。
根据DNA信息对比来确认假定父亲是否为胎儿生物学遗传意义上的父亲。
8周孕周以上均可检测，最佳检测孕周为12周以上。
1.样本类型：孕妇外周血（8ml以上），男方常规样本或特殊样本（血痕、毛发、口腔
拭子、指甲、精斑等）。
2.检测内容：人群中高度杂合性的300个单核苷酸多态性位点。
3.检测周期：接到样本后10个工作日。
如样本不合格，委托人需重新采样，检测周期从
再次接到样本后顺延10个工作日。
重新采样及后续检测不另外收费，因基因突变产生的加位点检测不另外收费，因实验室无法出具结果的全额退款。
4.收样标准
信息泄露，本单位不承担相应责任。
胎儿基因检测知情同意书
胎儿基因检测知情同意书胎儿基因检测知情同意书协议鉴于甲方（行为人）和乙方（机构）就胎儿基因检测一事达成以下协议：一、协议目的本协议旨在明确双方就胎儿基因检测的知情同意事宜达成一致，维护双方的合法权益。
二、行为人能力确认甲方确认自己具备足够的民事行为能力，并愿意按照本协议约定行事。
三、检测目的与内容解释1. 检测目的：了解胎儿在基因水平上存在的风险和可能患有的遗传疾病。
2. 检测内容：包括但不限于基因变异、染色体异常、常见遗传疾病等相关信息。
四、风险告知与知情同意1. 甲方理解并接受，胎儿基因检测仅能提供患病风险的可能性，并不能确诊患病。
2. 甲方知晓，胎儿基因检测可能暴露个人及家族的遗传信息，有可能对个人、亲属关系以及心理造成影响。
3. 甲方同意，在了解上述风险与可能影响的情况下，继续进行胎儿基因检测。
五、数据保护与隐私1. 乙方保证对甲方提供的个人信息进行保密，不得将其用于非法目的或未经甲方授权的行为。
2. 乙方承诺采取合理的安全措施，保障甲方个人信息的安全，防止信息泄露、滥用或非法获取。
六、法律适用与争议解决1. 本协议的签订、生效、履行与解释均适用中华人民共和国法律。
2. 若因执行本协议发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成时，双方同意将争议提交有管辖权的人民法院裁决。
七、协议生效与终止1. 本协议自双方签署之日起生效，有效期为自检测完成之日起至知情同意书的撤销。
2. 任何一方解除本协议，应以书面形式通知对方，解除通知自送达时生效。
请双方仔细阅读上述内容，并确认同意签署该胎儿基因检测知情同意书协议。
甲方（行为人）签名：日期：乙方（机构）代表签名：日期：。
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无创产前基因检测知情同意书
无创产前基因检测是通过采集孕妇外周血(5ml)，提取游离DNA，采用新一代高通量测序技术，结合生物信息分析，得出胎儿患染色体非整倍性疾病（21-三体又称唐氏综合征，18-三体，13-三体）的风险率，准确率为99%以上；具有无创取样、无流产风险、高灵敏度，准确性高的特点。
该方法最佳检测时间为孕早、中期，且不需要实施穿刺手术，避免了孕妇疼痛、出血及胎儿流产、感染等风险，是非常安全的检测方法。
无创产前基因检测是一项安全性高的早中孕期无创性非介入性的产前筛查技术，进行该检测你需要知情以下内容：
1、无创产前检测抽血与常规静脉采血方法相同，采集5mL静脉血用于检测；采血不需要空腹，只要正常饮食、作息即可。
2、该方法检测时间为孕12周（超声推算或确认）之后，最佳检测孕周为12~24周。
3、无创产前检测可在孕12周开始进行，但鉴于当前医学检测技术水平的限制和孕妇个体差异等原因，即使在检测人员已经履行了工作职责和操作规程的前提下，仍有可能会出现假阳性或假阴性；如果孕妇孕周推测不准，或孕周过小（实际孕周<12周），可能影响检测结果的准确性。
4、无创产前检测仅针对21三体综合征(唐氏综合征)、18三体综合征(爱德华氏综合征)、13三体综合征(帕陶氏综合征)三大染色体疾病。
5、无创产前检测不适于检测：胎儿染色体中的嵌合体型、易位型、微缺失、微重复等结构性异常；怀有多胞胎的孕妇；孕妇本人为染色体非整倍体疾病患者；孕妇接受过移植手术、干细胞治疗；孕妇在4周之内接受过免疫治疗；孕妇在一年之内输注过异体血制品等。
6、由于孕妇个体化差异导致的血浆中胎儿DNA浓度过低，可能需要重新抽血取样；若不重新抽血取样则不能获得退费。
7、本检测结果仅供参考，不作为最终确诊结果。
如检测结果为高风险，需进行产前诊断及遗传咨询；如胎儿患疾病的风险为低风险，建议继续进行常规产检；相关解释需咨询临床医生。
孕妇方已知晓上述所有内容，已充分了解该检查的准确性和局限性，对其中的疑问已得到医生的解答，经本人慎重考虑愿意进行该项检测，并承担因检测带来的相关风险。
孕妇方承诺提供的个人资料真实可靠；同意在去掉所有个人信息后，检测数据可供研究参考并同意将该检测样本用于非赢利性的科学研究。
为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。
孕妇同意（签字）医生（签字）
身份证号日期年月日日期年月日。