部分脾动脉栓塞术的进展

东医药》２００９年第１期　部分脾动脉栓塞术的进展　陆　立　脾肿大脾功能亢进的传统治疗方法是脾切除术，不　但解除了脾自发性破裂的危险，脾功能亢进也得到迅速　缓解。但这些病人多存在严重凝血功能障碍，术中极易发　生腹腔内广泛渗血，术后也容易并发出血、感染、门静脉　血栓和顽固腹水，甚至因术后凶险性感染（ｏｖｅｒｗｈｅｌｍｉｎｇ　ｐｏｓｔ—ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ＯＰＳＩ）致死。另有一些病人肝　功能处于Ｃｈｉｌｄ　Ｃ级，或因血小板和粒细胞极度降低无　法耐受手术打击，临床亟待一种更安全有效的治疗方　法。１９７９年Ｓｐｉｇｏｓ率先采用脾部分栓塞术（ｐａｒｔｉａｌ　ｓｐｌｅｎｉｃ　ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，ＰＳＥ）治疗脾亢获得成功，随着技术　成熟，目前已经成为临床微创治疗脾肿大脾功能亢进的　首选方法。　１适应症和禁忌症　各种疾病导致的脾肿大脾功能亢进都适合ＰＳＥ，如　地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症、再生障碍性贫　血、原发性血小板减少性紫癜、慢性充血性脾肿大（班　替综合征）、高雪病、尼曼一匹克病等血液疾病…。原　发性脾肿瘤和外伤等也是ＰＳＥ有适应症，但目前国内　ＰＳＥ可单独使用，也可与肝癌化疗栓塞（ＴＡＣＥ）、内镜　下曲张静脉结扎术、经皮经肝曲张静脉栓塞术等联合应　用。禁忌症主要是对碘剂过敏者，肝功能失代偿并存在　严重黄疸和腹水，心、肺、肾等重要脏器严重功能不　全，继发性脾肿大而原发病已处于终末期、以及严重感　染者。　２脾动脉解剖　尽管正常脾脏体积只有肝脏１／５～１／６，但脾动脉却是　腹腔动脉三大分支中最粗大者。这与脾脏参与造血、贮　血和破血的功能特点密不可分。脾动脉平均管径６．５ｍｍ　（４～１０ｍｍ），长度１２．５ｍｍ（５．７～２３．１ｍｍ　ｏ脾动脉长度并不　完全取决于腹腔动脉干至脾门的距离，而取决于其弯曲　多少和弧度大小。儿童和青少年脾动脉走行多数较直，　成年后弯曲逐步增加，老年脾动脉弯曲尤其显著。据统　计，８　１．２～９８％的脾动脉起自腹腔动脉干，但也可直接起　源于腹主动脉，肠系膜上动脉、中结肠动脉、胃左动　脉、肝左动脉或肝总动脉。偶然可见两支脾动脉，习惯　作者单位：１１８０００丹东，解放军第２３０医院　３·　综述与讲座·　上将较细一支称为第二脾动脉或副脾动脉。大约６ｏ％脾　动脉起点偏居正中线右侧，然后跨越腹主动脉，沿胰腺　上缘向左呈波浪形或大“ｕ”字形走向脾门，距离脾门　１．５￣２．５ｃｍ发出脾叶动脉。９３．８％的脾叶动脉为上、下两　支，６．２％分为上、中、下三支。每支分为２￣３脾段动　脉，并进一步分为更细分支。脾动脉发出若干分支供应　胰腺体尾部，沿途还发出左膈下动脉、脾上极动脉、胃　后动脉、副肝动脉甚至肠系膜上动脉。其中发自脾动脉　中段最大的两支为胰背动脉和胰大动脉，脾动脉栓塞时　必须使胰腺动脉显影以减少胰腺动脉栓塞的危险。　３　ＰＳＥ的实施　术前２～３ｄ开始口服抗生素清洁肠道。多数ＰＳＥ在　局部麻醉下进行，儿童可在全麻下进行。采用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ　法经股动脉穿刺行脾动脉超选择性插管造影，先了解脾　脏大小及血管情况，然后根据脾脏大小和病情确定栓塞　范围。ＰＳＥ可分为超选择性和非超选择性，前者指将导　管送入脾动脉终末支并使之完全栓塞，多采用超微导管　或球囊导管进入脾中，下极动脉进行精确栓塞，并防止　返流造成异位栓塞；后者是将导管放置在脾动脉主干，　栓塞剂随血流随意进入脾脏各部，操作简单，多附加用　于ＴＡＣＥ以减轻脾功能亢进。对于巨脾和肝癌提倡分次　ＰＳＥ，特别是后者多需要反复施行ＴＡＣＥ，采用分次ＰＳＥ　更安全。栓塞剂中应混合适量抗生素（如庆大霉素）以　预防感染。术后注射广谱抗生素１周预防脾脓肿，并使　用保肝药物和激素以减轻栓塞后综合征反应。　４栓塞材料的选择　最常使用明胶海绵颗粒，属于中期栓塞剂，１４—９０ｄ　就被组织吸收，在其被吸收前部分脾组织缺血坏死已经　形成。近年研究表明，明胶海绵颗粒吸收后血管可以再　通，明胶海绵条也很少能进入脾脏红髓小动脉内，不易　达到功能区栓塞。不锈钢圈可用于脾动脉主干或较粗分　支的栓塞，缺点是价格昂贵。聚乙烯醇（ｐｏｌｙｖｉｎｙｌ　ａｌｃｏ—　ｈｏｌ，ＰＶＡ）颗粒为永久性栓塞材料，易于经导管注入，　栓塞水平可达脾窦水平，使脾功能区完全梗塞，不易发　生再通，但术后脾脏疼痛较重。此外，还有报告使用可　４·　脱球囊、无水乙醇、鱼肝油酸钠、碘化油、真丝线、可　吸收缝合线、凝血酶、自体血凝块、平阳霉素等。这些　材料可单独使用，也可几种组合使用，我院常采用明胶　海绵颗粒、真丝线段、造影剂、肾上腺皮质激素和抗生　素混合使用。当导管超选择性进入脾脏实质内动脉后，　也可使用半导体激光光纤对脾动脉进行短暂烧灼，以形　成血管内膜损伤和闭塞。　５　ＰＳＥ后常见并发症　在ＰＳＥ开展早期，术后并发症高达３０％一４０％，死　亡率达２０％～３０％。随着技术进步，近年并发症发生率　已经降至８％～２２％，技术成功率达到８７％一１００％　］。　穿刺部位血肿多为局部压迫止血时间过短和病人凝血机　制异常所致。脾栓塞后综合征是最常见的并发症之一，　表现为腹痛（８２．４％）、发热（９４．１％）和恶性呕吐。左　上腹疼痛可持续８－１８ｄ，而严重疼痛多仅有２　６ｄ。如持　续高热要警惕脾脓肿或其他感染。脾上极梗死可刺激左　膈和胸膜产生反应性胸水，并可因脾区剧烈疼痛导致呼　吸运动受限、支气管引流不畅导致肺不张和肺炎发生。　脾梗死后表面渗出引起脾周围炎，并刺激腹膜渗出。脾　脓肿是ＰＳＥ较严重的并发症，主要是无菌操作不严格，　或肠道细菌门静脉返流入脾脏栓塞区所致，应采取穿刺　引流或脾切除治疗。术后第４周是脾包膜破裂的危险时　段。术后红细胞和血小板的急剧增高还可以导致脾静脉　或门静脉血栓形成。其他少见的并发症有因导管插入深　度不够、超选择性不强或注射器压力过大导致的周围脏　器血管误栓、消化道出血、胃溃疡、肝功能损害、麻痹　性肠梗阻、细菌性腹膜炎、肝肾综合征等。　６疗效评估　ＰＳＥ消弱了脾吞噬血细胞功能，部分制止了免疫性　血细胞减少，降低门静高压相关并发症的发生率，多数　病人可芬得良好的近、远期效果。术后ＣＴ显示多灶性　脾梗死，２届内脾脏可增大，但２￣４周梗死部位液化，　呈现分界较清的花斑状梗死灶。１个月内多数并没有脾　脏皱缩，２月后液化组织吸收，脾脏开始缩小并保持稳　定。镜下见脾实质变性坏死和纤维组织增生。远端栓塞　比近端栓塞更易于形成梗死。　ＰＳＥ后血小板生成素增加，血小板相关免疫球蛋白　下降，血小板立即开始增加，１周左右达到高峰，２周　后较术前增高数倍，以后保持稳定或缓慢降至正常水　平。１周内因炎性反应白细胞可增加，３周后下降至　正常并维持稳定。红细胞近期升高不明显，６月后红细　胞可显著增多，并持续若干年。ＰＳＥ术后脾动脉血流量　降低，腹腔动脉干血流再分布，肝动脉血流量代偿性增　多，使肝组织营养增加，白蛋白合成增加，肝功能得到　东医药》２００９年第１期　不同程度改善，提高Ｃｈｉｌｄ分级标准。门静脉血流量　６０％～７０％来自脾静脉，ＰＳＥ后脾静脉流量减少，门静脉　压力降低，有利于肠系膜静脉回流，降低食道胃衣曲张　静脉破裂出血危险，并改善门体循环性脑病和门脉高压　性胃病。对于肝癌病人，ＴＡＣＥ会增加门静脉压力，可　能会增加上消化道出血发生率，如采用肝脾动脉同时栓　塞则可部分抵消肝动脉栓塞的副作用。对于肝癌伴随重　症脾亢的病人，行ＴＡＣＥ时要酌情减少化疗药物剂量，　以提高ＰＳＥ效果和减少副作用。　７影响ＰＳＥ的因素　从理论上说，ＰＳＥ疗效与栓塞范围大小呈正相关，　栓塞范围小无法取得满意效果，再次栓塞率明显提高；　栓塞范围大，则栓塞后综合征严重，并发症发生率增　高。目前认为栓塞５０％一７０％最为恰当，但在施行ＰＳＥ　时常无法准确客观判断栓塞范围。凭经验确定ＤＳＡ下的　栓塞范围与术后ＣＴ检查和临床效果并不完全符合。肝　癌合并脾亢脾动脉栓塞范围应控制在３０％～４０％，最好不　超过５０％［６］。大面积脾组织坏死加上肝癌介入治疗后　的反应会影响病人恢复，且加重并发症，甚至诱发肝昏　迷。因肝癌介入治疗是长期连续的，因此ＰＳＥ也可分次　同步进行。ＰＳＥ术后脾功能亢进的复发率大约为３０％，　术后远期脾肿大常意味着脾功能亢进复发。有报告采用　低压流控法均匀地栓塞外周脾组织，形成“盔甲”样纤　维化限制术后脾脏增生而减少复发。免疫性血小板减少　性紫癜术后常有复发，此时则需要完全性脾栓塞以消除　脾脏功能。　

参　考　文　献　１刘帆，秦增辉，徐良波，等．儿童巨脾症的部分性脾栓塞治疗．　介入放射学志，２００５，１４（４）：３５８～３６０．　２　Ａｌｗｍａｒｋ　Ａ，Ｂｅｎｇｍａｒｄ　Ｓ，Ｇｕｌｌｓｔｒａｎｄ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｓｐｌｅｎｉｃ　ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｐｏｒｔａｌ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ　ａｎｄ　ｈｙｐｅｒｓｐｌｅｎｉｓｍ．Ａｎｎ　Ｓｕｒｇ，１９８２。１９６：５Ｉ８￣５２４．　３　Ｍｏｚｅｓ　ＭＦ，Ｓｐｉｇ嗍ＤＧ，Ｐｏｌｌａｋ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ｐａｒｔｉａｌ　ｓｐｌｅｎｉｃ　ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ．ａｎ　ａｌｔｅｒｍａｔｉｖｅ　ｔｏ　ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ—ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，ｒａｎｄｏ￣ｚＭ　ｓｔｕｄｙ．Ｓｕｒｇｅｒｙ，１９８４；９６：６９４￣７０２．　４　Ｓｈａｈ　Ｒ，Ｍａｈｏｕｒ　ＧＨ，Ｆｏｒｄ　ＥＧ，ｅｔ　ａ１．Ｐａｒｔｉａｌ　ｓｐｌｅｎｉｃ　ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ．　Ａｎ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ａｌ￣ｍａｔｉｖｅ　ｔｏ　ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ　ｆｏｒ　ｈｙｐｅｒｓｐｌｅｎｉｓｍ．Ａｍ　Ｓｕｒｇ，１９９０，５６：７７４－７７７．　５　Ｈａｙａｓｈｉ　Ｈ，Ｂｅｐｐｕ　Ｔ，Ｏｋａｂｅ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．Ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｆｏｒ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ａｆｔｅｒ　ｐａｒｔｉａｌ　ｓｐｌｅｎｉｃ　ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｌｉｖｅｒ　ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ．　ＢＴ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，２００８，９５（６）：７４４～７５０．　６张柏秋，尚祥武，李淑蓉，等．部分脾栓塞术的临床应用．影像　诊断与介入放射学，２００５，１４（１）：５５　５６．