急性心肌梗死患者冠脉造影正常原因分析
急性心肌梗塞
急性心肌梗死
【实验室和其他检查】
一、心电图（STEMI或Q波心肌梗死者） （1）特征性改变：ST段弓背向上型抬高，冠状
T波倒置，病理性Q波。 （2）动态性改变；超急期，急性期，亚急性期，
慢性期； （3）心电图变化确定心梗范围
急性心肌梗死
一、心电图 (续前，NSTEMI 者) 1，常无病理性Q波； 2，先是ST段 明显压低，压低≥0.1 mV; 3，随后有对称性T波倒置。 4，ST段和T波改变持续存在1～2天以上。
变化。
急性心肌梗死
已往分为QMI和NQMI,为回顾性分类; 现在强调以ST是否抬高进行分类;
STEMI 具有胸痛伴相应导联ST抬高, 心肌坏
死标记物升高， 表明相应冠脉已经闭塞 导致全层心肌损伤坏死。大部分发展为 Q波心肌梗死。
急性心肌梗死
NSTEMI 具有胸痛伴相应导联ST段下移和T波
急性心肌梗死
【临床表现】 与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切有关 一、先兆 50％以上患者有前驱症状，以新发生心绞痛或心绞痛加
重为最突出。 二、症状 （一）疼痛：是最先出现的症状，与心绞痛类似。但是疼痛更为剧
烈，时间更长，可达数小时或数天，含服硝酸甘油不缓解。 （二）全身症状：患者有烦躁不安，出冷汗多见，恐惧，频死感，
少数无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼 痛不典型，疼痛位于上腹部，易于被误诊为急腹症。
急性心肌梗死
（三）心律失常：前壁心梗以室性心律失常最多； 下壁心梗以传导阻滞多见
（四）心力衰竭，主要是急性左心衰竭 （五）胃肠道症状，恶心，呕吐，上腹胀气和肠
胀气。以下壁心梗多见。 三、体征 （一）心脏体征：收缩期杂音 （二）血压及其他：低血压和休克
急性心肌梗死
• 斑块本身可造成冠状动脉管腔狭窄，而 很多急性心肌梗死病人其粥样硬化损害 造成的只是轻度到中等度狭窄（管径缩 小只在50%左右，一般是不会发生血流 动力学和心肌供氧改变而产生临床症状 的），而这种不牢固的斑块一旦破裂可 以立即导致管腔完全闭塞，亦可在斑块 破裂形成瘘隙的过程中导致血栓形成而 栓塞管腔，从而发生急性心肌梗死。因 此，稳定斑块的治疗措施可以减少急性 心肌梗死的发生。
• （五）对以下几种临床病况的鉴 别诊断是对急性心梗作出诊断时 必须进行的。 • Δ中间型及变异型心绞痛 • Δ主动脉夹层动脉瘤 • Δ急性脉动脉栓塞 • Δ急性心包炎 • Δ急性胰腺炎
• • • • •
• • • •
（六）急性动脉综合征的诊断 应包括的临床情况： 超急性期 （仅有T波改变） Δ急性心肌梗死 无S-T段抬高型 无Q波型 正常心电图型 镜下梗死型（微血管梗塞型） 不稳定型心铰痛 Δ心源性猝死
• 表二：心肌肌钙蛋白与急性心肌梗死
早期表二：心肌肌钙 第一峰 24h内（14h） 第二峰（第4天）
• 心肌细胞损伤后溶栓成功第1天 峰第4天峰 • 溶栓失败 • 缺乏第一峰，只有延后单峰 • 缺乏第一第4天峰
再灌注2天后肌钙蛋白明显 为心 梗面积缩小
• 同位素核素心肌显像（ECT）， 由于目前常用的标记核素其特异 性并不高而且还常有假阳性，故 临床上基本已放弃选择其来对急 性心梗作出诊断，但今后如能找 到具备特异诊断价值的核素性心肌梗死根据其临床症状结 合心电图表现及血清中心肌损伤 相关标志物的测定，常分为急性 期（坏死损伤期）、亚急性期 （恢复期）及愈合期（纤维疤痕 形成期）。此可以为临床的治疗、 预后判断提供指导。
• 一、诊断问题 • （一）临床表现 • 1、前驱症状（先兆征现象） 约 20%~60%的患者有前驱症状，以 频发心绞痛和/或心绞痛加重为 最多见，亦可表现为休息时或较 轻活动时发生胸部不适。
冠状动脉造影的基本方法及病变分析ppt课件
胸部不适的成人患者在行换瓣术或者球囊成型术之前，非侵入性影像学提示心 肌 缺血或者同时出现：
无胸痛症状的中老年患者和／或有多个冠心病易患因素的患者拟行换瓣术 有冠状动脉栓塞证据的感染性心内膜炎患者
6. 心力衰竭患者
收缩功能不全导致的充血性心力衰竭患者伴有心绞痛或者局部室壁活动异常和／或 心肌扫描成像发现可逆心肌缺血
JR
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
13
冠状动脉造影的基本方法及病变分析
内乳动脉
JR
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
IMA
14
冠状动脉造影的基本方法及病变分析
内乳动脉造影步骤
a. 逆时针旋转造影导管，使造影导管头端指向左锁骨下动脉； b. 推送造影导管超过左内乳动脉开口，顺钟向旋转使其头端向下； c. 右内乳动脉造影
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
2
冠状动脉造影的基本方法及病变分析
冠状动脉造影适应证
1. 稳定型心绞痛或无症状心肌缺血患者
2. 不稳定心绞痛患者
3. 急性心肌梗死患者（或疑诊心肌梗死、ST段抬高或新出现束支传导 阻滞患者）
4. 非心脏手术患者术前评估 （疑诊冠心病或已知罹患冠心病）
JR 4.0 AL 1.0/2.0
右冠 （向上开口） （Shepherd
Crook）
JR 3.5 Hockey Stick 1
8
冠状动脉造影的基本方法及病变分析
右冠造影导管的选择
右冠异常开口
AL 1.0
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
9
冠状动脉造影的基本方法及病变分析
非ST段抬高心肌梗死临床及冠状动脉造影特点分析
脑血管病防治》０７ ２ ２０ 年 月第 ７ 卷
第１ 期
瘫和发作性舞蹈 一 动症 ， 徐 易与脑血管病混淆而 神经兴奋和肾上腺素增多表现 ， 而忽略 了脑功能 误诊 。脑 细胞 的主要 能量 来 源 为血 糖 ， 本 身 几 障碍 临床 表现 的多样性 。 而 乎没 有 糖 源 贮 备 （ 组 织 本 身 所 贮 备 的 糖 源 仅 脑 低 血糖性 脑 损 伤 与缺 血性 脑 病 虽 极相 似 ， 但 ８０ｎ／Ｕ 大脑 皮层仅 含 ７ｍ ／ １， 不能 利 用循 正确 认识 低血 糖 综 合征 的神经 系统 表现 ， ０ｒ ｃ， ｇ ３ ｇｄ）又 根据 病 环 中的游离 脂肪 酸 作 为 能 量来 源 ， 低 血糖 时对 史 、 合 临 床 有 脸 色 苍 白 、 身 出汗 、 弱 、 饿 故 结 全 软 饥 机体 的影 响 以神 经 系 统 为 主 ， 其 是 脑 部及 交 感 感 、 尤 心慌 、 肢体震 颤 、 心及 呕吐 等表现 ， 恶 一般 不难 神经 。 由于缺糖 时脑细胞 尚能利用 来 自其 他 营养 诊 断。而对 交感 神经 和 肾上 腺髓质 兴奋性 表现 不 物质 的能量 （ 如酮 体 、 氨基 酸 ）故短 暂性 血糖 过低 典型 的患 者 ， 通 过 常规 的神 经 系统检 查 和 颅脑 ， 仅 未必发生组织病理改变 ， 但长期且严重 的低血糖 Ｃ 、 Ｉ ＴＭＲ 等影 像 学 检查 也 时 常 出现 误 诊 。需 注意 则 可 引起 广 泛的神 经系统 病变 … １。不 同的脑 组 织 化验血糖 ， 供糖 治 疗 后低 血 糖 症状 迅 速 缓解 也 可 对糖 的利 用率 是 不相 同 的 ， 这 种 差异 并 不 能 完 帮助确 定诊 断 。 但 全解 释这 种局灶 损 害症 ＿。 ４ ｊ 参考 文献 对貌似急性脑血管病的本组患者误诊的主要 原 因可能 为 ：１患 者 本人 意识 不 清 ， 能 讲述 病 （） 不 史 ， 患者 家属及 护送 人 员对 病人 的病史 又不 清 而 楚 ， 得 接诊 医师不能很 好 的 了解 病史 。 （） 多 使 ２许 病人夜间发病 ， 就诊时行颅脑 Ｃ 或 Ｍ Ｉ Ｔ Ｒ 检查未 见异 常 ， 鉴于患 者有高 血压或 糖尿 病史 ， 但 易误 诊 为脑梗死发病的早期 ， 或因患者病隋较重 ， 持续 昏 迷 ， 常规思维 易误 诊为脑 血管 病 。（） 病 临床 按 ３本 表现 复杂 ， 临床 医生往 往 只 重 视低 血 糖 的交感 而
冠状动脉造影
替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用， 且前者不受基因多态性的影响。
.
5.2.抗心绞痛药物:
包括硝酸酯类、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂。一 般情况下 ,患者应继续口服原有的常规用药 ,不必仅仅 为了介入操作而另加特殊药物。
但是冠脉造影只能提供关于管腔狭窄的信息, 因而具有一定的局限性.
.
冠状动脉造影的适应证
以确立冠状动脉疾患诊断为目的
1、不典型胸痛如胸痛综合征、上腹部症状包括胃、食道症状， 临床上难以与心绞痛进行鉴别，为明确诊断者；
2、有典型的缺血性心绞痛症状，无创性检查如运动平板试验、 心肌核素显像等提示心肌缺血改变者；
.
“心”畅无阻……
.
7、无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、
警察、运动员及消防队员等或医保需要；
.
8、非冠状动脉病变如先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前， 其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的 同时进行干预：
1）风湿性心瓣膜病欲行瓣膜置换术前，且年龄>40岁或有胸痛 症状者；
2）老年性心瓣膜病换瓣手术前； 3）心室壁瘤手术前； 4）特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前； 5）先天性心脏病行矫正手术前，尤其法洛氏四联症、大血管转
位等可能合并先天性冠状动脉畸形者； 6）其它非心血管疾病 肿瘤或胸腹部大手术前须排外冠状动脉
病变，了解冠状动脉病变情况以及评价左心室功能。
.
以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的
1、稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生 活；
急性心肌梗塞的心电图表现
心电图正常波形
如何测量
心电图正常波形
缺血
损伤
坏死
急性心梗的心电图演变过程
超急性期（数分钟至数小时） 急性心肌梗死发生后的数分钟，开始出现短暂的心内膜下心肌缺血，在心
电图上产生异常高耸的T波，然后出现ST段上斜型或弓背向上型抬高，与直立T 波相连。此外，QRS振幅增高，并轻度增宽但未出现异常Q波。
ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低
心电图举例，下壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST 段抬高，Ⅰ、aVL、V5、V6导联ST段压低
aVR导ST抬高（6+2）
• 心电图特征：广泛导联的ST段压低＞0.1 mv（包括I、II、III、aVF、aVL及V2~V6导 联），其中V4~V6导联改变最明显。V1和 aVR导联ST段抬高，aVR导联ST段抬高的 振幅大于V1导联，称为“6+2”现象
• 最主要鉴别点：对应导联无ST段压低表现 ，如I、AVL导联也是抬高表现
问题:3：前面我们讲的都基本有ST段抬高心梗，情 况都非常危重，那么我想请问大家，非ST段抬高心
梗严重不严重？
• 答案是：冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的 急性心肌缺血时，心电图可出现新发J波或在原有基础上J 波幅度增高或时限延长，称为缺血性J波。缺血性J波是心 肌严重缺血时伴发的一种超急性期心电图改变。
冠脉结果
急性心梗心电图演变
A．前降支闭塞，心梗当日心电图，I、aVL导 联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST 段对应性压低；
B．次日心电图，注意假性正常化，ST段的 改变均消失；
急性心肌梗死
急性心肌梗死一、急性心肌梗死（AMI）的定义◎AMI--相关冠状动脉血流突然完全中断--相应的心肌细胞发生急性缺血性坏死。
◎缺血性胸痛、急性循环功能障碍的症状◎反映相应心肌急性缺血、损伤、坏死的一系列特征性心电图改变以及血清心肌酶的升高。
心肌梗死示意图二、病因和发病机制1、冠状动脉粥样硬化→硬化斑块破裂、出血→血栓形成→冠状动脉完全阻塞。
（占绝大多数，约占90％）2、动脉痉挛→冠状动脉闭塞。
（常见）3、冠状动脉栓塞、炎症、畸形。
（少见）三、诱因精神紧张、激动、用力、过劳、饱餐、寒冷等。
上述病因及诱因，只要使心肌严重持久缺血1小时以上，即可导致心肌坏死。
四、病理解剖1、左冠状动脉前降支闭塞→左室前壁、心尖、前间壁、下侧壁、二尖瓣前乳头肌梗死。
2、左冠状动脉回旋支闭塞→左心室高侧壁、下壁、左心房、房室结梗死。
3、右冠状动脉闭塞→左室下壁、后间隔、右心室、窦房结、房室结梗死。
4、左冠状动脉主干闭塞→左心室广泛梗死。
五、病理生理心功能障碍、心律失常、血流动力学改变六、临床表现(一)症状1、缺血性胸痛典型部位：心前区或胸骨后非典型部位：上腹部放射部位：左臂、左肩背部、颈部、头部、下颌部、鼻部程度：剧烈性质：压榨性、压迫性、紧缩感、烧灼感、濒死感持续时间：20分钟以上含服硝酸甘油常不能缓解2、突然昏厥3、胃肠道症状：恶心、呕吐、呃逆4、急性左心衰：呼吸困难、紫绀、咯大量泡沫痰5、休克：烦燥不安、皮肤湿冷、大汗淋漓6、猝死：心室颤动注意★无胸痛症状患者占25％★老年人以呼吸困难、左心衰表现多于胸痛症状，65岁以上有胸痛者约占19％★女性患者常表现为不典型胸痛(二)体征1、痛苦面容、面色苍白、大汗2、心率增快、血压增高（前壁AMI，交感神经兴奋性↑）3、心率减慢、血压降低（下壁AMI，迷走神经兴奋性↑）4、左心室增大、心尖部第一心音减弱、奔马律七、心电图特征性改变有Q波心肌梗死者：1、病理性Q波—心肌坏死2、ST段抬高呈弓背向上型—心肌损伤3、T波倒置—心肌缺血无Q波心肌梗死者：1、无病理性Q波2、普遍性ST段压低≥0.1mv，aVR、V1 ST段抬高3、T波倒置AMI的心电图演变及分期根据心电图改变，确定梗死的部位急性广泛前壁、侧壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下壁、正后壁、右室心肌梗死八、实验室检查1、起病24～48小时后血WBC↑至10～20×109∕L，N↑,ESR↑2、血清心肌酶含量增高①CK、CK－MB 4h↑16-24h高峰3-4d↓，特异性100%，敏感性98.6%。
《冠脉造影术》PPT课件
蜘蛛位：观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、OM开口和体部
冠造常用穿刺部位
股动脉
肱动脉
桡动脉〔最常用〕
冠脉造影导管
套管连接末端 -连接造影导管，注射器或高压注射器 抗扭力段 -靠近套筒式连接末端，增强其抗折能力 管身 -导管的主体局部 头部近端 -用以支持造影导管的插入 头部远端 -造影导管头部最柔软的末端 侧孔 -使造影剂成团状显影效果，提高造影导管的稳定性，尤其是在注射造影剂时
血管及病变部位确实定 狭窄程度的测定 冠脉病变形态学分类 冠状动脉血流分级
狭窄程度测定
计算机辅助的定量分析法〔QCA〕： 以造影导管为参考〔通常选用5F造影导管，1F=0.33cm〕，通过电视密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数。
冠状动脉造影
定义
冠状动脉造影是利用造影导管对冠状动脉解剖即左、右冠状动脉及其主要分支进展的放射性影像学检查，属介入性诊断技术。
冠状动脉解剖学特点
冠状动脉血管树解剖示意图
1.左主干
12.圆锥支
2.前降支近段
13.右冠状动脉近段
3.前降支中段
14.右冠状动脉中段
禁忌症
冠造常用投照体位
正位(AP)：图象增强器直接对着胸骨。 左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直。 左、右前斜位(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏。
头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部。 右前斜+头位〔右肩位〕： 从受检者右肩观测心脏。 左前斜+头位〔左肩位〕： 从受检者左肩观测心脏。 右前斜+足位〔肝位〕： 从受检者肝区观测心脏。 左前斜+足位〔脾位、蜘蛛位〕：从受检者脾区观测心脏。
罪犯血管为右侧冠状动脉急性心肌梗死患者左心衰竭的危险因素分析
㊃论著㊃基金项目:河南省科技攻关计划项目急性左心衰竭为主要表现的急性心肌梗死的临床特点及预后影响因素分析(162102310265)通信作者:王克,E m a i l :1803980726@q q.c o m 罪犯血管为右侧冠状动脉急性心肌梗死患者左心衰竭的危险因素分析王 克1,轩静静2(1.郑州市建设路社区卫生服务中心心内科,河南郑州450000;2.河南中医学院第一附属医院心内科,河南郑州450000) 摘 要:目的 探讨罪犯血管为右侧冠状动脉急性心肌梗死患者左心衰竭的危险因素㊂方法 选取2017年1月至2020年1月河南中医学院第一附属医院通过冠状动脉造影证实罪犯血管为右侧冠状动脉的急性心肌梗死患者550例,依据是否出现心力衰竭分组,分别为心力衰竭组(n =120)与非心力衰竭组(n =430)㊂分析两组基本资料㊁化验检查㊁病史㊁冠状动脉造影㊁治疗方案及并发症等情况,并予以对比,探索左心衰竭相关危险因素㊂结果 年龄㊁肌钙蛋白1(c T n I )与肌酸激酶同工酶(C K -M B )最高值㊁急诊血运重建术后心电图S T 段回落百分比㊁左前降支(L A D )病变㊁是否为右优势型㊁冠状动脉病变数目㊁择期血运重建㊁心律失常及心源性休克发生与否均为急性心肌梗死患者左心衰竭的危险因素(P <0.05)㊂结论 罪犯血管为右侧冠状动脉急性心肌梗死患者入院后,掌握患者一般资料,及时评估c T n I 与C K -M B 最高值㊁急诊血运重建术后心电图S T 段回落百分比㊁L A D 病变㊁是否为右优势型㊁冠状动脉病变数目㊁择期血运重建㊁心律失常及心源性休克发生与否,必要时及时采取对应措施,降低左心衰竭发生风险,改善患者预后,在临床治疗中具有重要意义㊂关键词:心肌梗死;罪犯血管;右侧冠状动脉;左心衰竭;危险因素中图分类号:R 542.22 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2020)10-0890-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2020.10.005R i s k f a c t o r s f o r l e f t h e a r t f a i l u r e i n p a t i e n t sw i t ha c u t em yo c a r d i a l i n f a r c t i o n a n d r i g h t c o r o n a r y a r t e r y a s c u l pr i t b l o o d v e s s e l W a n g K e 1,X u a n J i n g j i n g21.D e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y ,J i a n s h eR o a dC o mm u n i t y S e r v i c eC e n t e r s i nZ h e n g z h o u ,Z h e n g z h o u 450000,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y ,t h eF i r s tA f f i l i a t e d H o s p i t a l o fH e n a nU n i v e r s i t y o f C h i n e s eM e d i c i n e ,Z h e n gz h o u 450000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :W a n g K e ,E m a i l :1803980726@q q .c o m A B S T R A C T :O b je c t i v e T oe x p l o r et h er i s kf a c t o r sf o rl e f th e a r tf a i l u r ei n p a t i e n t s w i t h a c u t e m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n a n d r igh t c o r o n a r y a r t e r y a s c u l p ri t b l o o d v e s s e l .M e t h o d s F r o mJ a n u a r y 2017t o J a n u a r y 2020,550p a t i e n t s w i t ha c u t em y o c a r d i a l i n f a r c t i o na n dr i g h t c o r o n a r y a r t e r y a sc u l p r i tb l o o dv e s s e l c o n f i r m e db y c o r o n a r y a n g i o g r a p h y w e r e s e l e c t e d f r o mt h eF i r s tA f f i l i a t e dH o s p i t a l o fH e n a nU n i v e r s i t y o f C h i n e s eM e d i c i n e .A c c o r d i n g tow h e t h e r t h e r e w a sh e a r t f a i l u r e ,t h e y w e r e d i v i d e d i n t oh e a r t f a i l u r e g r o u p (n =120)a n dn o nh e a r t f a i l u r e g r o u p (n =430).T h e b a s i c i n f o r m a t i o n ,l a b o r a t o r y t e s t s ,m e d i c a lh i s t o r y ,c o r o n a r y a n g i o g r a p h y ,t r e a t m e n to p t i o n s ,c o m pl i c a t i o n sa n d o t h e r s i t u a t i o n s o f t w o g r o u p sw e r ea n a l y z e da n dc o m p a r e dt oe x pl o r et h er e l e v a n t r i s kf a c t o r so f l e f th e a r t f a i l u r e .R e s u l t s T h e r i s k s f a c t o r s f o r t h e l e f t h e a r t f a i l u r e i n p a t i e n t sw i t ha c u t em y o c a r d i a l i n f a r c t i o n i n c l u d e dm a n y fa c t o r s ,s u c ha s a g e ,t h eh i g h e s tv a l u eo fc T n Ia n dC K -M B ,p e r c e n t a g eo fS T -s e g m e n tr e s o l u t i o no fE C Ga f t e re m e r g e n c yr e v a s c u l a r i z a t i o n ,L A D l e s i o n ,r i g h t -d o m i n a n t t y pe ,n u m b e r of c o r o n a r y a r t e r y l e s i o n s ,s e l e c t i v e r e v a s c u l a r i z a t i o n ,a n d t h e o c c u r r e n c e o f a r r h y t h m i a a n d c a r d i og e n i c sh o c k (P <0.05).C o n c l u si o n A f t e r t h eh o s pi t a l a d m i s s i o no f p a t i e n t s w i t ha c u t em y o c a r d i a l i n f a r c t i o n a n d r i g h t c o r o n a r y a r t e r y a s c u l p r i t b l o o d v e s s e l ,t h e g e n e r a l d a t a o f p a t i e n t s s h o u l db e m a s t e r e d i no r d e r t o t i m e l y a s s e s s t h eh i g h e s t v a l u e s o f c T n I a n dC K -M B ,t h e p e r c e n t a g e o f S T -s e gm e n t r e s o l u t i o n i n E C Ga f t e r e m e r g e n c y r e v a s c u l a r i z a t i o n ,L A Dl e s i o n s ,w h e t h e r t h ea r t e r y i sr i g h t -d o m i n a n t ,t h en u m be rof c o r o n a r y a r t e r y l e s i o n s ,s e l e c t i v er e v a s c u l a r i z a t i o n ,a n d w h e t h e ra r r h y t h m i aa n dc a r d i og e n i csh o c ko c c u r .W h e nn e c e s s a r y,t i m e l y r e s p o n s em e a s u r e s s h o u l db e t a k e n t o r e d u c e t h e r i s ko f l e f t h e a r t f a i l u r e a n d i m p r o v e t h e p r o g n o s i s o f p a t i e n t s ,w h i c h i s o f g r e a t s i gn i f i c a n c e i n c l i n i c a l t r e a t m e n t .K E Y W O R D S :m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n ;c u l p r i t b l o o dv e s s e l ;r i g h t c o r o n a r y v e s s e l ;l e f t h e a r t f a i l u r e ;r i s k f a c t o r s ㊃098㊃‘临床荟萃“ 2020年10月20日第35卷第10期 C l i n i c a l F o c u s ,O c t o b e r 20,2020,V o l 35,N o .10Copyright ©博看网. All Rights Reserved.急性心肌梗死为临床常见心血管疾病,是由冠状动脉急性狭窄或闭塞引起的一系列以心肌缺血㊁心肌坏死为主要表现的症候群,与过度劳累㊁冠状动脉硬化狭窄㊁暴饮暴食㊁寒冷刺激㊁吸烟饮酒㊁情绪激动等因素有关,具有突发性㊁致残性及高致死率,为心血管疾病患者病死首要原因[1-2]㊂近年来,随着生活水平提高㊁生活节奏加快㊁生活方式转变等,急性心肌梗死发病率不断攀高,且发病人群具有年轻化趋势,严重威胁国民生活质量及生命安全[3-4]㊂急性心肌梗死易并发心源性休克㊁心律失常㊁出血㊁心脏破裂等多种并发症,其中左心衰竭最为常见,同时也是急性心肌梗死患者院内死亡最重要原因[5-6]㊂相关研究表明,20%左右急性心肌梗死患者入院时伴有心力衰竭[7]㊂急性心肌梗死后若不能有效控制危险因素,易并发心力衰竭,增加患者病死率及致残率[8-9]㊂目前,多数研究以急性心肌梗死患者左心衰竭的危险因素分析为主,而对罪犯血管为右侧冠状动脉急性心肌梗死患者左心衰竭的危险因素分析较为少见,因此,本研究分析罪犯血管为右侧冠状动脉急性心肌梗死患者左心衰竭的临床特点,旨在掌握罪犯血管为右侧冠状动脉急性心肌梗死患者左心衰竭的危险因素㊂现报道如下㊂1资料与方法1.1病例选择选取2017年1月至2020年1月河南中医学院第一附属医院通过冠状动脉造影证实罪犯血管为右侧冠状动脉的急性心肌梗死患者550例,依据是否出现心力衰竭分组,分别为心力衰竭组(n=120)与非心力衰竭组(n=430)㊂1.2纳入与排除标准 ①纳入标准:均符合急性心肌梗死相关诊断标准[10],并经冠状动脉造影证实罪犯血管为右侧冠状动脉;心力衰竭以K i l l i p分级Ⅱ级以上㊂②排除标准:高度怀疑或确诊为恶性肿瘤者;伴有晚期肾功能不全或慢性阻塞性肺疾病者;合并先天性心脏病㊁心肌病及瓣膜病等其他器质性心脏病者;既往心功能不全未得到有效控制者㊂1.3资料收集1.3.1一般病例资料性别㊁年龄㊁体质量指数(B M I)㊁入院时心率及血压㊂1.3.2病史资料冠心病病史㊁经皮冠状动脉介入治疗(P C I)史㊁高血压病史㊁陈旧性脑梗死病史㊁吸烟史㊁糖尿病病史㊂1.3.3检查急诊血运重建术后心电图S T段回落百分比㊂1.3.4检验肌酐(S C r)㊁尿素氮(B U N)㊁尿酸(U A)㊁白细胞计数(W B C)㊁中性粒细胞绝对值(A N C)㊁血红蛋白(H b)㊁红细胞计数(R B C)㊁红细胞比容(H C T)㊁血小板计数(P L T)㊁入院时甘油三酯(T G)㊁总胆固醇(T C)㊁高密度脂蛋白(H D L)㊁低密度脂蛋白(L D L)㊁空腹血糖(F P G)㊁肌钙蛋白1(c T n I)最高值㊁肌酸激酶同工酶(C K-M B)最高值㊂1.3.5造影结果左前降支(L A D)是否有病变㊁是否为右优势型㊁冠状动脉病变数目㊁术后冠状动脉血流分级㊂1.3.6治疗方案及用药情况急诊血运重建㊁择期血运重建㊁保守资料㊁临时起搏器㊁使用利尿剂㊂1.3.7院内并发症心律失常㊁心源性休克㊁出血㊁猝死等㊂1.4统计学方法应用S P S S17.0统计软件处理数据,计量资料用均数ʃ标准差(x-ʃs)表示,采用t检验,计数资料用n(%)表示,采用卡方检验,等级资料采用R i d i t检验,采用多因素L o g i s t i c回归分析筛选出心力衰竭高危因素,P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1一般资料及病史资料两组年龄㊁入院时心率㊁血压㊁既往冠心病病史㊁P C I术病史相比,差异有统计学意义(P<0.05)㊂见表1㊂表1两组一般资料及病史资料对比项目心力衰竭组非心力衰竭组t/χ2值P值例数120430性别(男/女)75/45268/1620.0010.972年龄(岁)65.17ʃ10.8255.89ʃ10.268.6560.000 B M I(k g/m2)20.16ʃ1.7820.30ʃ1.820.7490.454心率(次/m i n)80.74ʃ15.6273.47ʃ13.265.1000.000舒张压(mmH g)71.20ʃ12.3178.30ʃ11.525.8800.000收缩压(mmH g)120.01ʃ19.74132.29ʃ21.385.6550.000既往冠心病病史36(30.00)86(20.00)5.4350.020 P C I术史0(0.00)10(8.33)10.4350.001既往高血压病史27(22.50)87(20.23)0.2940.588既往陈旧性脑梗死病史19(15.83)68(15.81)0.0000.996既往糖尿病病史25(20.83)64(14.88)2.4490.118吸烟史50(41.67)181(42.09)0.0070.933注:1mmH g=0.133k P a2.2心电图及化验检查两组血清S C r㊁U A㊁B U N㊁H b㊁HC T㊁c T n I最高值㊁C K-M B最高值㊁急诊血运重建术后心电图S T段回落百分比相比,差异有统计学意义(P<0.05)㊂见表2㊂2.3造影结果两组L A D病变㊁是否为右优势型㊁冠状动脉病变数目㊁术后冠状动脉血流分级相比,差异有统计学意义(P<0.05)㊂见表3㊂㊃198㊃‘临床荟萃“2020年10月20日第35卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r20,2020,V o l35,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.表2两组心电图及化验检查结果对比项目心力衰竭组非心力衰竭组t值P值例数120430S C r(μm o l/L)93.02ʃ10.4882.14ʃ10.3010.1930.000 B U N(m g/d L)39.15ʃ5.4237.84ʃ4.522.6830.008 U A(μm o l/L)435.69ʃ182.62331.42ʃ210.384.9350.000 W B C(ˑ109/L)10.22ʃ2.3710.59ʃ2.041.6940.091 R B C(ˑ1012/L)4.17ʃ0.854.16ʃ0.860.1130.910 P L T(m g/L)242.38ʃ33.52240.86ʃ30.290.4750.635 A N C4.82ʃ0.694.84ʃ0.640.2980.766 H b(g/L)107.12ʃ47.59138.42ʃ20.0110.6840.000 H C T(%)35.41ʃ5.6341.26ʃ5.4910.2640.000 T G(mm o l/L)1.76ʃ1.621.74ʃ1.200.1490.882 T C(mm o l/L)4.61ʃ1.394.60ʃ1.120.0820.935 H D L(mm o l/L)1.07ʃ0.251.06ʃ0.230.4130.680 L D L(mm o l/L)2.74ʃ0.822.69ʃ0.790.6080.544 F P G(mm o l/L)8.02ʃ2.597.94ʃ2.560.3020.763 c T n I最高值(n g/m L)188.46ʃ80.2375.26ʃ30.4123.8040.000 C K-M B最高值(n g/m L)247.69ʃ120.43178.92ʃ80.637.3390.000急诊血运重建术后心电图S T段回落百分比(%)38.42ʃ6.7462.59ʃ6.1237.3990.000表3两组造影结果对比项目心力衰竭组非心力衰竭组U/χ2值P值例数120430L A D病变59(49.17)84(19.54)42.8150.000是否为右优势型75(62.50)214(49.77)6.1000.014冠状动脉病变数目无病变5(4.17)39(9.07)单支病变50(41.67)301(70.00)6.2750.000双支病变41(34.17)83(19.30)三支病变24(20.00)7(1.63)术后冠状动脉血流分级0~2级3级3(2.50)117(97.50)0(0.00)430(100.00)6.6920.0102.4治疗方案及用药情况两组急诊血运重建㊁择期血运重建㊁保守治疗㊁临时起搏器㊁使用利尿剂相比,差异均有统计学意义(P<0.05)㊂见表4㊂表4两组治疗方案及用药情况对比项目心力衰竭组非心力衰竭组χ2值P值例数120430急诊血运重建79(65.83)142(33.02)42.0180.000择期血运重建41(34.167)288(66.98)42.0180.000保守治疗23(19.17)215(50.00)36.3350.000临时起搏器81(67.50)224(52.09)9.0150.003使用利尿剂119(99.17)146(33.95)159.8060.0002.5院内并发症两组心律失常㊁心源性休克发生率相比,差异有统计学意义(P<0.05)㊂见表5㊂表5两组院内并发症发生情况对比项目心力衰竭组非心力衰竭组χ2值P值例数120430心律失常22(18.33)43(10.00)6.2520.012心源性休克19(15.83)38(8.837)4.9430.026出血4(3.33)13(3.02)0.0160.901猝死8(6.67)20(4.65)0.7890.3752.6多因素L o g i s t i c回归年龄㊁c T n I与C K-M B最高值㊁心电图S T段压低及抬高数㊁急诊血运重建术后心电图S T段回落百分比㊁L A D病变㊁是否为右优势型㊁冠状动脉病变数目㊁择期血运重建㊁心律失常及心源性休克发生与否均为急性心肌梗死患者左心衰竭的危险因素(P<0.05)㊂见表6㊂表6多因素L o g i s t i c回归分析因素回归系数标准误W a l dχ2值O R值P值95%C I下限上限年龄1.0590.27514.8172.882<0.011.1257.384 c T n I最高值1.6850.26939.2325.392<0.013.0849.427 C K-M B最高值1.2630.31216.3753.534<0.011.3699.528急诊血运重建术后心电图S T段回落百分比1.5340.32422.4134.636<0.012.3479.158 L A D病变1.6100.35720.3265.000<0.013.0698.147是否为右优势型1.3420.34115.4893.827<0.012.0527.137冠脉病变数目2.0440.25761.2377.472<0.015.02411.112择期血运重建1.8070.24159.1006.377<0.014.00610.152心律失常1.9260.31637.1526.863<0.014.07411.560心源性休克发生率1.6870.30929.8235.406<0.013.1269.3483讨论年龄㊁入院时心率㊁血压㊁既往冠心病病史均为罪犯血管为右侧冠状动脉急性心肌梗死患者左心衰竭发病影响因素㊂老年群体为急性心肌梗死㊁心力衰竭高发群体,童随阳等[11]表明,老年急性心肌梗死患者心源性休克㊁心力衰竭发生率较青年患者高㊂冠心病与急性心肌梗死病理基础一致,均为冠状动脉动脉硬化,致使冠状动脉狭窄㊁闭塞,造成心肌缺血㊁心肌梗㊃298㊃‘临床荟萃“2020年10月20日第35卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r20,2020,V o l35,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.死,冠心病心肌缺血或(和)心肌梗死为心力衰竭最常见病因[12-13]㊂此外,心力衰竭组与非心力衰竭组血清S C r㊁U A㊁H b㊁H C T㊁c T n I最高值㊁C K-M B最高值差异有统计学意义㊂U A水平过高均可引发全身炎性反应,致使机体内皮功能紊乱㊂研究表明,高尿酸血症患者住院期间心力衰竭发病率高达15%以上[14]㊂本研究结果表明U A升高为急性心肌梗死患者左心衰竭发病危险因素㊂H b㊁H C T与患者N Y H A心功能分级相关,随H b㊁H C T水平下降,心功能分级则随之升高[15]㊂本研究中急性心肌梗死并发左心衰竭患者H b㊁H C T水平明显较低,充分说明H b㊁H C T为急性心肌梗死后左心衰竭发病影响因素㊂c T n I㊁C K-M B为急性心肌梗死后早期心力衰竭常见预测因素[16-17]㊂本研究中急性心肌梗死并发左心衰竭患者c T n I最高值㊁C K-M B最高值均较非心力衰竭患者高,提示急性心肌梗死患者c T n I㊁C K-M B存在升高趋势时,可提示左心衰竭发生㊂急诊血运重建术后心电图S T段回落百分比为评估急性心肌梗死患者心电图疗效重要指标,本研究中急性心肌梗死并发左心衰竭患者急诊血运重建术后心电图S T 段回落百分比仅(38.42ʃ6.74)%,不足50%,提示急诊血运重建效果并不理想,需进一步采取相对措施治疗㊂两组急诊血运重建㊁择期血运重建㊁保守治疗㊁临时起搏器㊁使用利尿剂及入院前4d静脉补液率相比,均存在明显差异㊂血运重建为急性心肌梗死重要治疗手段之一,用于恢复患者冠状动脉血流,改善心肌缺血状态,及时治疗效果更佳[18-19]㊂由于急性心肌梗死并发左心衰竭患者病情较为严重,需使用临时起搏器,加之病情进展较快,保守治疗多无法取得理想治疗效果,故通常不提倡保守治疗㊂利尿剂为心力衰竭常用治疗药物,用于缓解患者充血性症状㊁体征,近年来,该病的药物治疗进展迅速,但利尿剂的重要地位从未改变[20-21]㊂急性心肌梗死并发左心衰竭患者L A D病变㊁右优势型㊁冠状动脉病变数目均较非心力衰竭患者多㊂本研究中急性心肌梗死并发左心衰竭患者罪犯血管虽为右侧冠状动脉,但多数为多支病变血管,且多合并L A D病变,提示L A D病变可能在罪犯血管为右侧冠状动脉的急性心肌梗死并发左心衰竭中起着重要作用,但该结果还需做进一步探讨㊂此外,本研究中两组术后冠状动脉血流分级均明显提升,但由于心力衰竭组病情较为严重,术后冠状动脉血流分级仍存在3例0~2级,而非心力衰竭组则均为3级㊂心律失常㊁心源性休克发生率为急性心肌梗死常见并发症,同时也是急性心肌梗死患者左心衰竭影响因素㊂本研究经多因素L o g i s t i c回归分析得出,年龄㊁c T n I与C K-M B最高值㊁急诊血运重建术后心电图S T段回落百分比㊁L A D病变㊁是否为右优势型㊁冠状动脉病变数目㊁择期血运重建㊁心律失常㊁心源性休克均为罪犯血管为右侧冠状动脉急性心肌梗死患者左心衰竭危险因素,临床需加以重视㊂综上所述,罪犯血管为右侧冠状动脉急性心肌梗死患者入院后,掌握患者一般资料,及时评估c T n I与C K-M B最高值㊁急诊血运重建术后心电图S T段回落百分比㊁L A D病变㊁是否为右优势型㊁冠状动脉病变数目㊁择期血运重建㊁心律失常及心源性休克发生与否,必要时及时采取对应措施,降低左心衰竭发生风险,改善患者预后,在临床治疗中具有重要意义㊂参考文献:[1] H a nY,G u o J,Z h e n g Y,e t a l.B i v a l i r u d i nv sh e p a r i nw i t ho rw i t h o u t t i r o f i b a n d u r i n g p r i m a r y p e r c u t a n e o u s c o r o n a r yi n t e r v e n t i o n i n a c u t e m y o c a r d i a li n f a r c t i o n:T h e B R I G H Tr a n d o m i z e d c l i n i c a l t r i a l[J].J AMA,2015,313(13):1336.[2] C u n g T T,M o r e l O,C a y l aG,e t a l.C y c l o s p o r i n e b e f o r e P C I i np a t i e n t sw i t ha c u t e m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n[J].N E n g l J M e d,2015,373(11):1021-1031.[3]母雪飞,赵昕,任丽丽,等.重组人脑利钠肽对急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后并发急性左心衰竭患者的临床观察[J].中国介入心脏病学杂志,2016,24(1):32-36. [4]楼定进.艾司洛尔联合真武汤加味治疗急性心肌梗死后急性左心衰竭的疗效观察[J].中国中医急症,2015,24(3):530-532.[5] G yön g yös iM,W o j a k o w s k i W,L e m a r c h a n d P,e ta l.M e t a-A n a l y s i so fC e l l-b a s e dc a r d i a cs t u d i e s(A C C R U E)i n p a t i e n t sw i t ha c u t e m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n b a s e d o ni n d i v i d u a l p a t i e n td a t a[J].C i r cRe s,2015,116(8):1346-1360.[6]王峰,张敏.不同院前急救方式对急性心肌梗死合并急性左心衰竭救治效果及预后的影响[J].医学综述,2016,22(4):827-830.[7]左希宏,张艳玲,陈欢.左西孟旦联合无创正压通气治疗急性心肌梗死后急性左心衰竭的效果观察[J].中国当代医药,2015,22(24):60-62.[8] V a s a nR S,X a n t h a k i sV,L y a s sA,e t a l.E p i d e m i o l o g y o f l e f tv e n t r i c u l a r s y s t o l i c d y s f u n c t i o n a n d h e a r t f a i l u r e i n t h eF r a m i n g h a ms t u d y:a ne c h o c a r d i o g r a p h i cs t u d y o v e r3d e c a d e s[J].J A C CC a r d i o v a s c I m a g i n g,2017,11(1):1-11. [9]王洪云,赵拥军,秦亮.左西孟旦治疗急性心肌梗死后左心衰竭L V E F㊁L V E D D以及N T-p r o B N P㊁h s-C R P的变化与临床意义[J].滨州医学院学报,2017,40(3):175-177. [10]葛均波,徐永健.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:236-242.[11]童随阳,夏豪,曾彬,等.青年急性心肌梗死患者临床特点及冠状动脉病变特征分析[J].中国医药,2014,9(12):1729-1734.[12]杜永波,成霄汉,薛巧云,等.院前无创机械通气辅助药物治疗急性心肌梗死并左心衰竭的效果观察[J].临床合理用药杂志,2015,8(31):22-23.㊃398㊃‘临床荟萃“2020年10月20日第35卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r20,2020,V o l35,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.[13]郑梁斌.米力农联合正压机械通气治疗急性心肌梗死并急性左心衰竭的疗效[J].临床医学,2016,36(12):6-7. [14]宋丽萍,郭云飞,杨静文,等.急性心肌梗死后心力衰竭患者临床特征及预后分析[J].北京医学,2016,38(2):114-117.[15]冯升,陆露.红细胞参数变化与急性心肌梗死患者短期内主要不良心血管事件的关系研究[J].临床和实验医学杂志,2013, 12(24):1974-1977.[16]曾令恒,赵艳华,何思杰,等.c T n I㊁M b㊁C K-M B联合检测在急性心肌梗死诊断中的临床价值[J].中国实用医药,2017,12(12):65-66.[17]刘欣.c T n I㊁M y o㊁C K-M B联合检测在急性心肌梗死早期诊断中的价值[J].河南医学研究,2016,25(5):914-915.[18]任西娟,许松.他汀类药物对冠脉血运重建后急性心肌梗死患者血脂的影响[J].国际医药卫生导报,2016,22(18):2811-2813.[19]杨杰文,洪浚娜,方佳,等.参麦注射液联合血运重建对急性心肌梗死伴心衰患者心功能的影响研究[J].现代诊断与治疗, 2017,28(18):3346-3347.[20]宋菲,张冬颖,刘剑.利尿剂在心力衰竭中的治疗进展[J].医学综述,2015,21(8):1427-1429.[21]耿彦婷,宋庆桥,胡元会,等.利水类中药与利尿剂治疗心力衰竭的疗效与安全性 基于随机对照试验的系统评价[J].世界中医药,2016,11(2):339-342.收稿日期:2020-08-07编辑:张卫国㊃498㊃‘临床荟萃“2020年10月20日第35卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r20,2020,V o l35,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.。
非ST段抬高心肌梗死临床及冠脉造影特点分析
良反应及肝 肾功能损害 。 Ｄ ＨＦ是指在心室收缩 功能正常 的情 况下 ， 心室松 弛性 和顺 应性减 低 ， 使心室充盈 量减 少和充盈压升 高 ， 从而导致肺 循环和 体循环 淤血的综合征 。细胞 内 Ｃ ２ 负荷是 Ｄ ａ 超 ＨＦ发生 的主要 分子 ， 蜘 末． 。单位心肌 的冠状 动脉血流量和冠状动 脉血流 土 ｎ 制 储备 降低是 Ｄ Ｆ发生 发展 的主要 血流 动力学 机制 。参脉 注射 Ｈ
将经 明确诊 断 为 ＮＳ Ｅ ＭＩ ４ Ｔ Ａ 的 ５例病人 及急 性 Ｓ 段 抬 高心肌 梗死 （ Ｅ Ｔ Ｔ Ｓ ＡＭＩ的 １５例 病人 分为 两 ） ２ Ｔ Ａ 组单 支病 变的 比例 明显 高 于 Ｎ Ｅ ＭＩ （ Ｓ Ｅ ＭＩ Ｔ Ｓ Ａ 组 Ｐ＜０ ０ ） 且侧 支循环及慢 性钙２ ０ ０ ８年 ３月第 ６ 第 ３期 卷
２３ ．
３ 讨
・２ １ ・ ６
活质量 ， 但不 能改变疾 病 的进程 ， 随着治疗 时间延 长 ， 出现 且 可
良反应
论
两组 在治疗 过程 中及治疗 结束 后均 未发 现不
中图分 类号 ： ５ ２ ２ Ｒ ５ ． Ｒ ４ ． ２ ６ ２ 文献标识码 ： Ｂ 文章编号 ：６ ２ ３ ９ ２ ０ ）３ ２ １ ３ １７ —１４ （０ ８ ０ —０ ６ —０
Ｃｌ ｉ ｌ ａ ｉｅ ｔ ｔ ｎ ａ ｄ Ｃｏ ｏ ａ ｙ Ａｎ ｉ ｇ ａ ｈ ｃＦ ａ ｕ ｅ ｎ— Ｓ Ｅｌｖ ｔ ｎ Ｍ ｙ ｃ ｒ ｉ ｌ ｎ ａ ｃ ｉｎ ｉ ｃ ｎ ｆｓａ ｉ ｎ ｒ ｎ ｒ ｇｏ ｒ ｐ ｉ ｅ ｔ ｒ ｓ ｉ Ｎｏ — Ｔ ｅ ａ ｉ ｏ ａ ｄ ａ ｆ ｒ ｔ ｎ ａ Ｍ ｏ ｎ ｏ Ｉ ｏ Ｚｈ ｎ ｎ ｆ ｎ ，Ｗ ａ ｇ Ｌｉ ｎ ｈ ｎ ａ ｇ Ｙｏ ｇ ａ ｇ ｎ ａｓｅ ｇ
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
生垦塞旦医药！Ｑ！Ｑ生垒旦筮』鲞筮！！翅￡丛坠￡墅丛鲤：叁世垫！Ｑ：！丛：§：№：！至２．３视力患者视力提高一行以上的（国际标准视力表）２眼占０．３％；视力不变的１８眼占７５％；视力下降的３眼占１２．５％，１眼系新生血管性青光眼，术前无光感。２．４并发症暂时性浅前房４例（１．６％）。暂时性前房出血３例（１．２％），引流管结扎过松致术后低眼压１例（０．４２％）。３讨论自１９６９年Ｍｏｌｔｅｎｏ忙１应用房水引流物植入术治疗难治性青光眼以来，通过多年来的改进和发展，房水引流物植入术已逐渐成为临床上治疗难治性青光眼较有效的方法之一。难治性青光眼行滤过性手术失败的原因，常为滤过区结膜及筋膜下成纤维细胞增殖和胶原产生，而导致瘢痕形成，以及滤过口被虹膜、晶体、玻璃体、睫状体、残留角膜后弹力膜及机化膜等覆盖阻塞所致口ｊ。１９６９年Ｍｏｈｅｎｏ发明了房水引流植入物将房水通过引流管引流至眼球赤道部后方，在筋膜与巩膜表面之间，借助引流盘的一定面积，形成一个较大的、远离了容易瘢痕化的角膜缘区域的、疏松的蜂窝状结缔组织囊腔，房水被扩散或渗入眼眶组织的细胞间隙，经毛细血管和淋巴管吸收，使眼压降低和稳定。·１８７·作者应用房水引流物植入术治疗难以控制眼压的青光眼２４例，经随访和临床观察，成功率为９１．６６％，房水引流物植入术后有许多并发症可能发生，如能及时处理好，将有助于提高手术成功率。本组病例中１例发生引流管结扎过松致术后低眼压，重新结扎引流管后眼压恢复正常。４例浅前房者其中ｌ例为虹膜部分堵塞引流管口。经前房注射适量粘弹剂后，前房深度恢复。术后如果发现浅前房，只要前房不消失，不要急于处理，注意严密观察ｐ１。总之，作者认为房水引流物植入术治疗难以控制眼压的青光眼，效果良好，并发症少，成功率高，优于滤过性手术。
参考文献［１］谢立信．眼科手术学理论与实践．人民卫生出版社。２００４：２７７．［２］孟海林．房水引流物植入术治疗无晶体及人工晶体眼青光眼中国实用眼科杂志，２００４，２２（９）：７６７－７６８．［３］孔祥艳．减压阀植入术治疗新生血管性青光眼的临床观察与体会．中国实用眼科杂志，２００９，２７（ｓ）：５３６．
急性心肌梗死患者冠脉造影正常原因分析林桐梅郭新胜【摘要】目的探讨冠脉造影正常的急性心肌梗死患者可能存在的因素。方法选择急性心肌梗死后７—１４ｄ行冠脉造影检查结果正常的９例患者，据直径法判定狭窄程度，未见病变或狭窄程度＜２０％为冠脉造影正常标准。结果７例未见明显狭窄，２例慢血流综合征。结论冠脉造影正常的急性心肌梗死可能与冠脉痉挛、血栓自溶或溶栓后血栓消失，微血管病变导致局灶性坏死有关。【关键词】冠脉造影；正常；急性心肌梗死
急性心肌梗死（ＡＭＩ）的发生机制一般是在冠状动脉严重狭窄，斑块发生破裂的基础上形成急性血栓使冠脉完全闭塞所致…。近年关于ＡＭＩ患者冠状动脉造影结果正常的病例屡见报道。安阳市第六人民医院心内科自２００８年３月收治并行冠状动脉造影的ＡＭＩ患者１２６例，其中冠脉造影正常者９例，现对其临床资料进行对比分析，报告如下。ｌ临床资料１．１一般资料本组９例均符合ＷＨＯ有关心肌梗死的诊断标准：有典型胸痛，胸闷发作持续３０ｍｉｎ以上；心电图至少有２个导联出现ｓＴ段抬高，并有典型的急性心肌梗死的ＳＴ—Ｔ演变；血清心肌酶和肌钙蛋白增高２倍以上。９例患者均为男性，年龄４５～６３岁，平均４９．６岁。梗死部位：下壁６例，前间壁２例，高侧壁１例。所有患者均无糖尿病史，其中有吸烟史５例，高脂血症１例。除１例患者行重组组织纤溶酶原激活物（ｒ￡．ＰＡ）溶栓治疗外，均采用常规抗凝，调脂，扩冠等对症药物治疗。并于发病１周后行心脏彩超检查未见并发症，射血分数均在正常范围（５５％～６７％）。１．２方法所有９例患者均为ＡＭＩ后ｌＯ一１４ｄ行冠状动脉造影检查。采用Ｊｕｄｋｉｎ§法，分别行左右冠状动脉造影，据直径法判定狭窄程度，冠状动脉造影正常标准为：未见病变或狭窄程度＜２５％者。作者单位：４５５０００安阳市第六人民医院心内科（林桐梅）；兰考县人民医院心内科（郭新胜）１．３结果９例患者冠状动脉造影均未见明显狭窄和阻塞性病变。其中２例患者为慢血流综合征。２讨论通常ＡＭＩ多为严重动脉粥样硬化继发斑块破裂，急性血栓形成导致冠脉完全闭塞。但临床常见冠脉造影正常的ＡＭＩ患者，其发生机制显然就不能完全用血管狭窄继发血栓形成的理论来解释。分析其原因可能与以下因素有关：冠状动脉痉挛，血栓自溶或溶栓后血栓消失，微血管病变导致局灶性坏死。冠脉痉挛可以导致血管内皮细胞脱落，内膜受损，血小板粘附，激活凝血系统形成血栓。劳累、情绪激动及吸烟均可导致冠脉痉挛，研究表明吸烟可诱发持续冠脉痉挛，并且可能在无病变的冠脉发生痉挛比严重硬化或钙化的冠脉发生痉挛更严重更持久。文献报道右冠脉最易发生痉挛，从而下壁心肌梗死较多见。冠脉痉挛可以导致“易损斑块”破裂，急性血栓形成，导致ＡＭＩ，另外持久的冠脉痉挛也可不通过血栓机制导致ＡＭＩ。冠脉内微小斑块形成造影时可无明显狭窄，血管内超声可以早期识别。一旦斑块破裂血栓形成的同时也激活纤溶系统，可以造成血栓的自溶。再加上积极抗凝抗栓的治疗，血栓消失后的ＡＭＩ冠脉造影即可正常。另外，血管内皮功能受损，血液高凝状态也是导致冠脉造影正常的ＡＭＩ促发因素。另外，近年报道的应激性心肌病（又称Ｔａｋｏ－Ｔｓｕｂｏ综合征，心尖球形综合征等），其主要特征为应激诱发的剧烈胸痛，酷似急性心肌梗死的心电图改变，轻度心肌酶升高，冠脉万方数据·１８８·主国塞题医荭垫！Ｑ生璺旦筮！鲞筮！兰翅￡堕堕旦堂丛鲤，叁匹垫！Ｑ，№！：§：№：！呈
造影正常，可复性心尖部球样扩张伴运动消失，预后良好。应与急性心肌梗死患者进行鉴别诊断，尤其是冠状动脉造影证实不存在有意义的冠状动脉狭窄性疾病时，应该想到该综合征的可能，以免造成误诊误治。国内有研究显示，冠状动脉造影正常的ＡＭＩ患者，当冠状动脉痉挛解除或血栓溶解后，冠状动脉可立即再通，心肌细胞得到再灌注，可以有效地缩小了心肌坏死面积，减少心肌坏死对心功能的影响，明显有利于患者的远期预后。
参考文献［１］陆再英，钟南山．内科学．人民卫生出版社。２００８：２８４－２８５
剖宫产术后子宫疤痕妊娠９临床分析蒋苹许红中彦杰许礁唐娜剖宫产术后子宫疤痕妊娠（ｃｅｓａｒｅａｎ８Ｃ８１＂ｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ＣＳＰ）是妊娠囊种植在前次剖宫产手术疤痕部位的子宫肌层，是一种异位妊娠，是剖宫产术后的远期并发症之一。随着剖官产率的升高，有剖宫产史者再次妊娠时，孕囊或胎盘组织种植在剖宫产子宫切口部位的情况口趋多见，因该处肌层菲薄，结缔组织及血管增生。当不能早期诊断，处理不当，会因大出血或子宫破裂而切除子宫，使患者失去生育功能，甚至危及患者生命，严重危及妇女的身体健康。故日益引起临床工作者的关注。本文回顾分析了昆明市第一人民医院自２００７～２００９年共收治９例剖宫产术后子宫疤痕处妊娠患者的临床资料，采用药物保守治疗和保守性手术治疗，无一例子宫切除。现报告如下。１临床资料１．１一般情况患者年龄２５—３９岁，平均３２．３岁，孕次２—５次，平均３次。８例患者有１次剖宫产史，１例有２次剖宫产史，剖宫产距发病间隔时间ｌ一８年，平均４年。１．２临床表现及诊断９例患者中８例停经后阴道流血，１例无阴道流血。２例外院诊为早孕，并行药物流产术，术后因阴道流血不止到本院就诊。９例患者均经过阴道彩超诊断，其中７例彩超提示：子宫下段前壁剖宫产术口处胎囊样回声，２例药物流产术后Ｂ超提示子宫前壁下段不均质稍高回声团块，子宫前壁下段肌层变薄，包块周围见丰富血流信号，血ＨＣＧ６２．１０—１２２２９２．００Ｕ／Ｌ。１．３治疗及结果１例患者单纯行假氨喋呤（ＭＴＸ）保守治疗成功纯；ｌ例患者行ＭＴＸ联合米非司酮保守治疗成功；１例患者行ＭＴＸ联合米非司酮保守治疗后在Ｂ超监测下行清宫术，治疗成功；１例患者在超声介道下于妊娠部位注射ＭＴＸ，后因阴道大流血行子宫疤痕妊娠病灶切除，子宫下段连续缝合术。５例患者未行药物治疗，直接行手术治疗，其中３例患者中术中均见子宫前壁下段膀胱腹膜反折处外凸占位性病灶，直径约２—５ｃｍ，表面呈紫蓝色，行子宫疤痕妊娠病灶切除，子宫下段连续缝合术；１例在腹腔镜下行清官术，术中感子宫下段不平，凹陷，刮出绒毛及胚胎，术中出血不止，经缩宫素及垂体后叶素治疗后效果不佳，予纱布填塞后止血；１例行绝育术，并同时行清宫术。手术失血量约５０～３００ｍｌ。２讨论２．１剖宫产术后子宫疤痕妊娠的发病机制ＣＳＰ的病因尚不明确，目前普遍认为本病病因是术术操作不当所致，剖宫产的内膜、子宫肌层断裂损伤，切口缝合错位，感染、血肿，疤痕修复后成了疤痕妊娠的危险因素。并且很多行剖宫产时。存在子宫下段形成不良，术后术后子宫疤痕更难愈合好¨．２】。２．２剖宫产术后子宫疤痕妊娠的诊断ＣＳＰ若诊断不清，轻易行人工流产术，易致大出血，严重切除子宫，患者丧失生育作者单位：６５００１ｌ昆明市第一人民医院妇科功能，故早期的正确诊断具有重要意义。ＣＳＰ的临床症状和体征不典型，经阴道彩超对于诊断具有重要意义。本组９例，均为彩超诊断。文献报道【Ｌ刮ＣＳＰ在超声下表现为：子宫腔空虚；宫颈管宅虚；子宫下段疤痕部位体积增大，见孕囊或混合回声；下段内膜形态失常；包块与膀胱间肌壁不连续；在多普勒图像下，孕囊周围血运丰富。诊断ＣＳＰ时应除外宫颈妊娠、不全流产、滋养细胞肿瘤及子宫峡部妊娠。２．３剖宫产术后子宫疤痕妊娠的治疗对于ＣＳＰ的治疗，由于目前其发生率低，临床上比较少见，尚未形成规范治疗，主要方法有药物和手术治疗。药物治疗以甲氨喋呤的局部或全身用药最常见。本文中４例行药物治疗，成功３例，１例局部药物治疗后因阴道大流血，手术治疗后成功。Ｆｙｌｓｔｒａｐｌ综述认为，开腹切开子宫，清除疤痕部位妊娠组织，并修补子宫疤痕是治疗疤痕妊娠的最佳选择。本院５例直接行手术治疗，其中３例均见子宫前壁下段膀胱腹膜反折处外凸紫蓝色病灶，行子宫疤痕妊娠病灶切除，子宫下段连续缝合术后成功，支持上述观点。手术时间短，术中出血少，术后恢复快，血ｔｌＣＧ下降满意，随诊中患者预后好。随着内镜技术的发展，，有学者认为旧’¨尝试行腹腔镜下ＣＳＰ病灶切除，或宫腹镜下清宫术，取得良好的效果。总之，早期诊断明确对于患者的预后具有主要意义，根据患者的辅助检查及经济情况选择恰当的治疗方式，避免并发症的发生。药物治疗和手术治疗不失为有效的治疗措施，手术治疗可能是一种较好的选择。临床上对于ＣＳＰ和子宫下段妊娠难以区分时，先行药物治疗是明智选择。
参考文献［１］ＭａｙｍｏｎＲ，ＨａｌｐｅｒｉｎＲ，Ｍｅｎｄｌｏｖｉｓ，ｅｔａ１．Ｅｃｔｏｐｉｃｐｒｅｇｎａｎｃｉｅｓ
ｉｎ
ｅ．，ｅａａｒｅａｎ￥ｃａｒ：Ｉ确ｅｗｏｆｍｅｄｉｃａｌａｐｐｒｏａｃｈｉａｔｍｇｅｎｉｃｅｏｍｐｌｉｃａ－