急性心肌梗死患者冠脉造影正常原因分析

生垦塞旦医药！Ｑ！Ｑ生垒旦筮』鲞筮！！翅￡丛坠￡墅丛鲤：叁世垫！Ｑ：！丛：§：№：！至２．３视力患者视力提高一行以上的（国际标准视力表）２眼占０．３％；视力不变的１８眼占７５％；视力下降的３眼占１２．５％，１眼系新生血管性青光眼，术前无光感。２．４并发症暂时性浅前房４例（１．６％）。暂时性前房出血３例（１．２％），引流管结扎过松致术后低眼压１例（０．４２％）。３讨论自１９６９年Ｍｏｌｔｅｎｏ忙１应用房水引流物植入术治疗难治性青光眼以来，通过多年来的改进和发展，房水引流物植入术已逐渐成为临床上治疗难治性青光眼较有效的方法之一。难治性青光眼行滤过性手术失败的原因，常为滤过区结膜及筋膜下成纤维细胞增殖和胶原产生，而导致瘢痕形成，以及滤过口被虹膜、晶体、玻璃体、睫状体、残留角膜后弹力膜及机化膜等覆盖阻塞所致口ｊ。１９６９年Ｍｏｈｅｎｏ发明了房水引流植入物将房水通过引流管引流至眼球赤道部后方，在筋膜与巩膜表面之间，借助引流盘的一定面积，形成一个较大的、远离了容易瘢痕化的角膜缘区域的、疏松的蜂窝状结缔组织囊腔，房水被扩散或渗入眼眶组织的细胞间隙，经毛细血管和淋巴管吸收，使眼压降低和稳定。·１８７·作者应用房水引流物植入术治疗难以控制眼压的青光眼２４例，经随访和临床观察，成功率为９１．６６％，房水引流物植入术后有许多并发症可能发生，如能及时处理好，将有助于提高手术成功率。本组病例中１例发生引流管结扎过松致术后低眼压，重新结扎引流管后眼压恢复正常。４例浅前房者其中ｌ例为虹膜部分堵塞引流管口。经前房注射适量粘弹剂后，前房深度恢复。术后如果发现浅前房，只要前房不消失，不要急于处理，注意严密观察ｐ１。总之，作者认为房水引流物植入术治疗难以控制眼压的青光眼，效果良好，并发症少，成功率高，优于滤过性手术。

参考文献［１］谢立信．眼科手术学理论与实践．人民卫生出版社。２００４：２７７．［２］孟海林．房水引流物植入术治疗无晶体及人工晶体眼青光眼中国实用眼科杂志，２００４，２２（９）：７６７－７６８．［３］孔祥艳．减压阀植入术治疗新生血管性青光眼的临床观察与体会．中国实用眼科杂志，２００９，２７（ｓ）：５３６．

急性心肌梗死患者冠脉造影正常原因分析林桐梅郭新胜【摘要】目的探讨冠脉造影正常的急性心肌梗死患者可能存在的因素。方法选择急性心肌梗死后７—１４ｄ行冠脉造影检查结果正常的９例患者，据直径法判定狭窄程度，未见病变或狭窄程度＜２０％为冠脉造影正常标准。结果７例未见明显狭窄，２例慢血流综合征。结论冠脉造影正常的急性心肌梗死可能与冠脉痉挛、血栓自溶或溶栓后血栓消失，微血管病变导致局灶性坏死有关。【关键词】冠脉造影；正常；急性心肌梗死

急性心肌梗死（ＡＭＩ）的发生机制一般是在冠状动脉严重狭窄，斑块发生破裂的基础上形成急性血栓使冠脉完全闭塞所致…。近年关于ＡＭＩ患者冠状动脉造影结果正常的病例屡见报道。安阳市第六人民医院心内科自２００８年３月收治并行冠状动脉造影的ＡＭＩ患者１２６例，其中冠脉造影正常者９例，现对其临床资料进行对比分析，报告如下。ｌ临床资料１．１一般资料本组９例均符合ＷＨＯ有关心肌梗死的诊断标准：有典型胸痛，胸闷发作持续３０ｍｉｎ以上；心电图至少有２个导联出现ｓＴ段抬高，并有典型的急性心肌梗死的ＳＴ—Ｔ演变；血清心肌酶和肌钙蛋白增高２倍以上。９例患者均为男性，年龄４５～６３岁，平均４９．６岁。梗死部位：下壁６例，前间壁２例，高侧壁１例。所有患者均无糖尿病史，其中有吸烟史５例，高脂血症１例。除１例患者行重组组织纤溶酶原激活物（ｒ￡．ＰＡ）溶栓治疗外，均采用常规抗凝，调脂，扩冠等对症药物治疗。并于发病１周后行心脏彩超检查未见并发症，射血分数均在正常范围（５５％～６７％）。１．２方法所有９例患者均为ＡＭＩ后ｌＯ一１４ｄ行冠状动脉造影检查。采用Ｊｕｄｋｉｎ§法，分别行左右冠状动脉造影，据直径法判定狭窄程度，冠状动脉造影正常标准为：未见病变或狭窄程度＜２５％者。作者单位：４５５０００安阳市第六人民医院心内科（林桐梅）；兰考县人民医院心内科（郭新胜）１．３结果９例患者冠状动脉造影均未见明显狭窄和阻塞性病变。其中２例患者为慢血流综合征。２讨论通常ＡＭＩ多为严重动脉粥样硬化继发斑块破裂，急性血栓形成导致冠脉完全闭塞。但临床常见冠脉造影正常的ＡＭＩ患者，其发生机制显然就不能完全用血管狭窄继发血栓形成的理论来解释。分析其原因可能与以下因素有关：冠状动脉痉挛，血栓自溶或溶栓后血栓消失，微血管病变导致局灶性坏死。冠脉痉挛可以导致血管内皮细胞脱落，内膜受损，血小板粘附，激活凝血系统形成血栓。劳累、情绪激动及吸烟均可导致冠脉痉挛，研究表明吸烟可诱发持续冠脉痉挛，并且可能在无病变的冠脉发生痉挛比严重硬化或钙化的冠脉发生痉挛更严重更持久。文献报道右冠脉最易发生痉挛，从而下壁心肌梗死较多见。冠脉痉挛可以导致“易损斑块”破裂，急性血栓形成，导致ＡＭＩ，另外持久的冠脉痉挛也可不通过血栓机制导致ＡＭＩ。冠脉内微小斑块形成造影时可无明显狭窄，血管内超声可以早期识别。一旦斑块破裂血栓形成的同时也激活纤溶系统，可以造成血栓的自溶。再加上积极抗凝抗栓的治疗，血栓消失后的ＡＭＩ冠脉造影即可正常。另外，血管内皮功能受损，血液高凝状态也是导致冠脉造影正常的ＡＭＩ促发因素。另外，近年报道的应激性心肌病（又称Ｔａｋｏ－Ｔｓｕｂｏ综合征，心尖球形综合征等），其主要特征为应激诱发的剧烈胸痛，酷似急性心肌梗死的心电图改变，轻度心肌酶升高，冠脉万方数据·１８８·主国塞题医荭垫！Ｑ生璺旦筮！鲞筮！兰翅￡堕堕旦堂丛鲤，叁匹垫！Ｑ，№！：§：№：！呈

造影正常，可复性心尖部球样扩张伴运动消失，预后良好。应与急性心肌梗死患者进行鉴别诊断，尤其是冠状动脉造影证实不存在有意义的冠状动脉狭窄性疾病时，应该想到该综合征的可能，以免造成误诊误治。国内有研究显示，冠状动脉造影正常的ＡＭＩ患者，当冠状动脉痉挛解除或血栓溶解后，冠状动脉可立即再通，心肌细胞得到再灌注，可以有效地缩小了心肌坏死面积，减少心肌坏死对心功能的影响，明显有利于患者的远期预后。

参考文献［１］陆再英，钟南山．内科学．人民卫生出版社。２００８：２８４－２８５

剖宫产术后子宫疤痕妊娠９临床分析蒋苹许红中彦杰许礁唐娜剖宫产术后子宫疤痕妊娠（ｃｅｓａｒｅａｎ８Ｃ８１＂ｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ＣＳＰ）是妊娠囊种植在前次剖宫产手术疤痕部位的子宫肌层，是一种异位妊娠，是剖宫产术后的远期并发症之一。随着剖官产率的升高，有剖宫产史者再次妊娠时，孕囊或胎盘组织种植在剖宫产子宫切口部位的情况口趋多见，因该处肌层菲薄，结缔组织及血管增生。当不能早期诊断，处理不当，会因大出血或子宫破裂而切除子宫，使患者失去生育功能，甚至危及患者生命，严重危及妇女的身体健康。故日益引起临床工作者的关注。本文回顾分析了昆明市第一人民医院自２００７～２００９年共收治９例剖宫产术后子宫疤痕处妊娠患者的临床资料，采用药物保守治疗和保守性手术治疗，无一例子宫切除。现报告如下。１临床资料１．１一般情况患者年龄２５—３９岁，平均３２．３岁，孕次２—５次，平均３次。８例患者有１次剖宫产史，１例有２次剖宫产史，剖宫产距发病间隔时间ｌ一８年，平均４年。１．２临床表现及诊断９例患者中８例停经后阴道流血，１例无阴道流血。２例外院诊为早孕，并行药物流产术，术后因阴道流血不止到本院就诊。９例患者均经过阴道彩超诊断，其中７例彩超提示：子宫下段前壁剖宫产术口处胎囊样回声，２例药物流产术后Ｂ超提示子宫前壁下段不均质稍高回声团块，子宫前壁下段肌层变薄，包块周围见丰富血流信号，血ＨＣＧ６２．１０—１２２２９２．００Ｕ／Ｌ。１．３治疗及结果１例患者单纯行假氨喋呤（ＭＴＸ）保守治疗成功纯；ｌ例患者行ＭＴＸ联合米非司酮保守治疗成功；１例患者行ＭＴＸ联合米非司酮保守治疗后在Ｂ超监测下行清宫术，治疗成功；１例患者在超声介道下于妊娠部位注射ＭＴＸ，后因阴道大流血行子宫疤痕妊娠病灶切除，子宫下段连续缝合术。５例患者未行药物治疗，直接行手术治疗，其中３例患者中术中均见子宫前壁下段膀胱腹膜反折处外凸占位性病灶，直径约２—５ｃｍ，表面呈紫蓝色，行子宫疤痕妊娠病灶切除，子宫下段连续缝合术；１例在腹腔镜下行清官术，术中感子宫下段不平，凹陷，刮出绒毛及胚胎，术中出血不止，经缩宫素及垂体后叶素治疗后效果不佳，予纱布填塞后止血；１例行绝育术，并同时行清宫术。手术失血量约５０～３００ｍｌ。２讨论２．１剖宫产术后子宫疤痕妊娠的发病机制ＣＳＰ的病因尚不明确，目前普遍认为本病病因是术术操作不当所致，剖宫产的内膜、子宫肌层断裂损伤，切口缝合错位，感染、血肿，疤痕修复后成了疤痕妊娠的危险因素。并且很多行剖宫产时。存在子宫下段形成不良，术后术后子宫疤痕更难愈合好¨．２】。２．２剖宫产术后子宫疤痕妊娠的诊断ＣＳＰ若诊断不清，轻易行人工流产术，易致大出血，严重切除子宫，患者丧失生育作者单位：６５００１ｌ昆明市第一人民医院妇科功能，故早期的正确诊断具有重要意义。ＣＳＰ的临床症状和体征不典型，经阴道彩超对于诊断具有重要意义。本组９例，均为彩超诊断。文献报道【Ｌ刮ＣＳＰ在超声下表现为：子宫腔空虚；宫颈管宅虚；子宫下段疤痕部位体积增大，见孕囊或混合回声；下段内膜形态失常；包块与膀胱间肌壁不连续；在多普勒图像下，孕囊周围血运丰富。诊断ＣＳＰ时应除外宫颈妊娠、不全流产、滋养细胞肿瘤及子宫峡部妊娠。２．３剖宫产术后子宫疤痕妊娠的治疗对于ＣＳＰ的治疗，由于目前其发生率低，临床上比较少见，尚未形成规范治疗，主要方法有药物和手术治疗。药物治疗以甲氨喋呤的局部或全身用药最常见。本文中４例行药物治疗，成功３例，１例局部药物治疗后因阴道大流血，手术治疗后成功。Ｆｙｌｓｔｒａｐｌ综述认为，开腹切开子宫，清除疤痕部位妊娠组织，并修补子宫疤痕是治疗疤痕妊娠的最佳选择。本院５例直接行手术治疗，其中３例均见子宫前壁下段膀胱腹膜反折处外凸紫蓝色病灶，行子宫疤痕妊娠病灶切除，子宫下段连续缝合术后成功，支持上述观点。手术时间短，术中出血少，术后恢复快，血ｔｌＣＧ下降满意，随诊中患者预后好。随着内镜技术的发展，，有学者认为旧’¨尝试行腹腔镜下ＣＳＰ病灶切除，或宫腹镜下清宫术，取得良好的效果。总之，早期诊断明确对于患者的预后具有主要意义，根据患者的辅助检查及经济情况选择恰当的治疗方式，避免并发症的发生。药物治疗和手术治疗不失为有效的治疗措施，手术治疗可能是一种较好的选择。临床上对于ＣＳＰ和子宫下段妊娠难以区分时，先行药物治疗是明智选择。

参考文献［１］ＭａｙｍｏｎＲ，ＨａｌｐｅｒｉｎＲ，Ｍｅｎｄｌｏｖｉｓ，ｅｔａ１．Ｅｃｔｏｐｉｃｐｒｅｇｎａｎｃｉｅｓ

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