病历完成时间规定
病历书写的时限要求
病历书写的时限要求文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]兴山县人民医院电子病历书写的时限规定1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。
3、住院志应当于患者入院后24小时内完成;4、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。
5、出院记录应在患者出院后24小时内完成。
6、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。
7、手术记录应由手术者在术后24小时内完成。
术后首次病程记录术后及时完成。
8、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。
10、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。
11、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记一次，记录时间应具体到分钟;病重患者，至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者，至少3天记一次病程记录;病情稳定的慢性病患者，至少5天记一次病程记录。
12、患者需转科者，应由转出科室书写详细的转出记录。
转出记录：由转出科室医师于患者转出科室前完成。
转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。
13、阶段小结应每月（30-32天）总结书写一次。
14、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。
15、交班记录：由交班医师在交班前书写完成。
接班记录在接班后24小时内完成。
16、常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。
二、注意事项1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。
2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件，不要等到病人出院时才一起打印全部病历，否则视为病历书写超时限。
医生病历书写试题及答案
医生病历书写试题及答案一、填空题1.各种病历完成时间1、门急诊病历应该及时书写。
2、入院记录应于病人入院后（24）小时内完成。
3、危急病人的病历应及时完成，因抢救病人未能及时书写的，应在抢救结束后（6）小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
4、首次病程记录应在病人（入院8小时）内完成。
5、死亡记录应在病人死亡后（24）小时内完成。
6、手术记录应在术后（24）小时内完成。
7、术后病程记录连记（3）天.8、出院记录应于病人出院后（24）小时内完成。
9、日常病程记录，对病危病人，每天至少（1）次。
对于病重病人，至少（2）天记录一次。
对于病情稳定的病人，至少（3）天记录一次。
10、主治医师首次查房记录至少应于病人入院（48）小时内完成。
11、死亡病例讨论记录是指在病人死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师支持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
12.两位以上的数字一律用阿拉伯数字书写。
13.病历书写过程中出现错字时，应当用（双划线）划在错字上，保留原记录清晰。
14.凡药物过敏者，应在病历中用（红笔）注明过敏药物的名称。
15.对按照有关规定须取得病人书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由病人本人签署同意书。
病人不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；病人因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为（抢救病人），在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可（由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字）。
二、选择题1、入院记录应当于入院后一小时内完成。
A、24B、48C、36D、722、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少一天记录一次病程记录。
A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院___小时内完成。
A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后一小时内据实补记，并加以注明。
病历归档制度
病历归档制度
一、所有病历执行72小时归档制，即患者出院后72小时内（工作日时间）住院病历应回收至病案室。
遇五一、十一、元旦、春节等长假可适当顺延，但应在正常上班第1日归档。
二、部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者，亦应先将病
历归档，并在病历中作好明显标记，待结果回报后前往病案室将病历补充完整。
三、死亡患者病历要求七日内归档。
四、病案室工作人员每日上午8：30至各病区进行病历回收工作。
五、各病区在固定地点设立病历回收站，患者办理出院后在规定时间内将所有整理完毕的病历放入病历回收站，病案室工作人员仅回收病历回收站内病历，并签字确认。
病历归档时间以收取站内病历时间为准。
六、所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。
主任医师首页部分的签字可在1周内到病案室完成，但病程部分应在归档前完成签字，不能完成者按未及时归档病历处理。
七、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按一份病历迟交一天
扣罚20元的规定执行。
电子病历书写规定
十、电子病历书写规定
为规范医院电子病历的管理,依据中国人民解放军第四版《常规》和“军字一号工程”医生工作站模块的设计特点,做如下规定:
(一)入院记录与病程记录
1、完成时间:对新入院病人,住院医师2小时内完成首次病程记录,24小时内完成入院记录,并及时打印出来,打印至当前页。
2、在书写电子病历时,签名的最后一个字与上行的最后一个格对齐。
电子病历打印出来后,由医生用蓝墨水笔在电子病历签名前再次签名,以起法律效力。
3、主要疾病确诊后,3天内书写最后诊断(于病历纸左侧与初步诊断并列),包括病名、确诊日期,并签名。
入院病历的最后诊断由住院医师记录,主治医师审核、并签名。
4、上级医生查房记录由经治医生书写,必须经查房医生检查查房记录是否完整,并修改后签名。
对于住院医师书写的抢救记录、死亡小结、出院小结、术前讨论等重要记录,上级医师必须签名。
5、检诊记录:检诊记录要在病人入院3天内完成。
(二)会诊记录
科间会诊记录由会诊医师手工书写并签名,由经治医生将会诊意见录入电子病历病程记录中。
全院会诊意见及院外会诊意见,由经治医生记录、整理后录入电子病历,由上级医生或科主任审阅并签名。
(三)转科记录
因病情需要转科治疗者,需征得他科负责医师和本科主任同意后方可转科。
紧急情况下可直接联系转科。
电子病历按程序要求,待书写完成“转科记录”,打印出电子病历、治疗单、体温单等,然后通过网络将病历传输到相应科室。
办公室护士负责将打印出的电子病历连同相关检查、检验单等送至转往科室。
注释:所有上级医生的签名均指上级医生本人在打印病历上的签名;经治医生的签名是指在电子病历及打印病历上的签名。
病历时限要求
病历时限要求一、门、急诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
二、患者入院后的检诊和处置，无论是否转科，均应在2小时内进行。
三、首次病程记录应于患者入院8小时内完成。
四、入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应于患者出院后或死亡后24小时内完成。
五、病程记录，病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录1次；对手术患者，术后3日内每天至少记录1次；病情稳定的患者，至少3天记录1次；有特殊病情变化随时记录。
六、上级医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。
上级医师日常查房记录应每周1次。
七、术后首次病程记录应于术后8小时内完成，并应连续记录3天病程记录。
八、手术记录应于术后24小时内完成。
九、交班记录应于交班前完成，接班记录应于接班后24小时内完成。
十、转出记录应于患者转出科室前完成（紧急情况除外）；转入记录应于患者转入后24小时内完成。
十一、平诊会诊记录应于会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
十二、阶段小结应每月书写1次。
十三、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，应在抢救结束后6小时内据实补记。
十四、出院记录应于患者出院后24小时内完成。
十五、死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
十六、死亡病历讨论记录应于患者死亡后1周内完成。
十七、危重患者护理记录的记录时间应具体到分钟。
十八、出院病历应于患者出院后7日内送至病案室。
十九、死亡病历于患者死亡后2周内送病案室。
病历中各项记录的时间要求
九、手术科室相关记录
术后首次病程记录，由参加手术的医师在患者术后即
时完成； 术后3天每天应有病程记录，同时术后3天内，应有上 级医师查看病人的记录； 有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。
十、其他记录的要求
住院48小时以上 ，应有血尿常规化验结果，收到辅助
检查报告单后，应于24小时内贴入病历； 病危通知单，患者发生病危应立即开写病危医嘱，并 立即通知患者家属。 患者死亡的，死亡记录应在患者死亡后24小时 内完成； 死亡病历讨论记录，应在患者死亡1周内进行。
十一、医嘱
长期医嘱是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医
嘱停止。 临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般仅 执行1次。 抢救时的口头医嘱，应在抢救后即刻据实补记。
十二、出院记录及病案首页
患者出院前1天或当天应有病程记录； 出院记录应在患者出院后24小时内完成；
病案首页应由经治医师在患者出院或死亡后24小时内
五、交（接）班记录
交班记录应该在交班前由交班医师书写完成；
接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。
六、转出（入）科记录
转出记录由转出科室医师在患者转出前完成； 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；
转入、转出时间记录应一致，可紧接病程记录书写，
不另起页。
七、抢救记录
九、手术科室相关记录
术前小结，择期手术必须有术前小结，一般应在手术
前24小时内完成；因病情危急、确实急于手术者可免 写术前小结，但术前小结内容必须在首次病程记录中 反映出来； 麻醉记录单的完成时间应同患者离开手术室的时间； 手术记录应当在由手术者于手术后24小时内完成，特 殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
2023年最新病历书写规范及质量控制指标
病程记录的内容及要求
（二十四）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，
对死亡病例进行讨论、分析的记录。死亡病例讨论结果应当记入病历。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。死亡病例讨 论记录应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行 汇总分析，并提出持续改进意见。
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗 意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和 诊疗情况确定。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录应当于患者入院72小时内完成，内容包
病程记录的内容及要求
（十七）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完 成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病 房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、 术中出现的情况及处理等。要求：手术记录中应当记录病理取材送检情况，记录植入物种类、数量。 （十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手 术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 要求：应当由术者在术后24小时内书写。 （十九）术后应当连续三天查房记录病程。 （二十）使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录 中）。使用植入性医疗器械应当有使用知情选择同意书。
大病历书写范文模板
大病历书写范文模板（1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
自己要加强对病历书写的学习.改正不足.字写的不好,要练字.（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。
若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
(12)严格按诊疗常规操作,不违背卫生法规。
以后要加强对卫生法的学习。
(13)加强医患沟通.为和谐的医患关系做出自己的贡献.回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为麻痹大意或不按诊疗常规操作才发生的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免医疗的发生。
其实，要医疗安全并不难，关键在于有没有责任心。
只要每个人多留点心，只要对工作多一点认真负责的态度，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感和强烈的使命感，就一定能避免医疗事故的发生.。
阶段性病历质量分析总结与改进措施为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。
一、住院病历存在问题：1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改，首页、住院证、胎心监护申请单、入院录，新生儿记录等处缺项，入院记录辅助检查结果记录欠完善。
病历书写的时限要求
病历书写的时限要求之老阳三干创作
1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成.急诊病历书写就诊时间应具体到分钟.
2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成.
3、入院记录、再次或屡次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成.
4、病危患者应根据病情变动随时书写病程记录,每天至少记一次,记录时间应具体到分钟;病重患者,至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者,至少3天记一次病程记录;病情稳定的慢性病患者,至少5天记一次病程记录.
5、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成.
6、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成.
7、手术记录应在术后24小时内完成.
8、因抢救急危患者,未能及时书写抢救记录时,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明.
9、患者入院24小时之内需转科者,应由转出科室书写详细的24小时内入院转科记录.转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录.无论转科与否,患者的检诊和处理均应在2小时之内进
行,并完成8小时内首次病程记录.
10、病情小结应每月总结一次.
11、出院记录应在患者出院后24小时内完成.
12、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成.
13、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成.
14、危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟.。
电子病历书写时限质量
电子病历书写时限质量病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。
评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。
一、《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定卫生部、国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》（以下简称《规范》），对病历书写时限在16个方面作了明确的规定：1.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
2.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
3.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
4.日常病程记录对病情稳定的患者，至少3天记录1次。
5.日常病程记录对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次。
6.病危患者病程记录每天至少1次。
7.病重患者病程记录每2天至少1次。
8.抢救记录抢救结束后6小时内据实补记。
9.接班记录应当接班后24小时内完成。
10.转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
11.手术记录应当在术后24小时内完成。
12.术后首次病程记录术后即时完成。
13.阶段小结由经治医师每月对病情及诊疗情况总结1次。
14.出院记录应当在患者出院后24小时内完成。
15.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。
16.死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成。
二、时限质量在线控制指标体系时限质量在线控制指标体系包括住院志、首次病程、日常病程、手术病程和离院病程5类内容30个项目。
标准时限是指完成各项病历内容书写的时间范围。
详见表1时限质量在线控制指标体系。
三、时限质量在线控制系统的设计（一）系统结构控制系统在线采集数据来源于电子病历系统的医嘱和病程中的住院志、首次病程、日常病程、手术病程和离院病程，经加工、传输和储存的信息形成二条控制路线。
首先是前馈控制路线，实现在线预警，实时提醒医师和医院质管部门，预防偏差的出现。
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住院、急诊病历完成时间规定
1、入院病历应于患者入院后24小时内完成（俗称大病历）。
2、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
3、入院24小时内完成入院记录，因抢救急（危）患者而未能及时书
写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。
4、会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，
急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊
结束后即刻完成会诊记录。
5、入院记录，再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完
成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时
内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
6、患者入院不足24小时出院的可以书写24小时内出院记录。
7、患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病
程记录。
8、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，
在患者死亡后24小时内完成。
9、日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定，病危患者应
当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具
体到分钟，对病重患者，至少2天记录一次病程记录，对病情稳定的
患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天，输血当天，手术前一
天，术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录），出院前一
天或当天应有病程记录。
10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
11、记录抢救时间应当具体到分钟，因抢救急危患者，未能及时书写
病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以
注明。
12、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的
记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到
分钟。死亡病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术
职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。在患
者死亡一周内完成。
13、择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成，急危
手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录
中。
14、术前讨论记录应在术前72小时内完成。
15、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过，术中
发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。