诊断报告书写规范
X线诊断报告书写规范
X线诊断报告书写规范
1、X线诊断报告书写的原则要做到“三查”（查X线号、片序号、日期和左右号）“三对”（对姓名、申请单、X线照片）。
报告的文字书写要工整、清楚，不允许涂改和加、减文字，不能有错别字。
报告叙述中要有严格的科学性、严密的逻辑性和一定的针对性，能突出重点。
2、X线诊断报告的内容一般可归纳为三部分内容：
（1）一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、摄影日期、X线号，摄影部位及检查方法（平片、特殊检查、造影检查等）、胶片规格及序号等。
（2）叙述部分：是在全面观察的基础上，按照一定的顺序描写X线所见，叙述中要突出主要的X线表现。
注意应用诊断学术语描写所见的X线征象，必要时解释其X线病理基础。
对病变大小的描述要尽量准确、数字化、尽量避免用实物大小来描述病变大小。
如“蚕豆大”、“黄豆大”等字样。
（3）结论部分：是根据所叙述的X线表现结合临床资料综合分析后而作出的诊断意见或印象。
诊断意
见应包括病因、病解、病生诊断等方面内容按先主后次，先重后轻，先病变后先天生异常及解剖变异的顺序排列。
有时还可以提出有利于诊断的建议，以进一步完善诊断。
最后还必须鉴写报告者的姓名，发出报告需审核。
CT诊断报告书写规范
CT汇报书写规范一、颅脑与五官CT或MRI诊断汇报1.颅脑:（1）颅骨骨质状况。
（2）脑沟、脑池状况。
（3）脑回、脑灰质与脑白质状况。
（4）脑室大小、形态, 位置与移位状况。
（5）中线构造与否移位状况。
（6）如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等状况。
2.眼眶:（1）眶壁骨质构造: 眶顶、眶底、眶内外骨壁。
（2）眶裂与视神经管。
（3）眼球: 大小、形态与内部构造状况。
（4）视神经状况。
（5）眼外肌与眶内脂肪间隙状况。
（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉状况。
（7）眶周围鼻窦与颅内状况。
3.耳与颞骨:（1）外耳道状况。
（2）中耳: 包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等状况。
（3）内耳: 包括耳蜗、半规管、面神经管等构造状况。
（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房状况。
（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质状况。
4.鼻与副鼻窦:（1）鼻腔骨质构造, 鼻中隔、鼻甲状况。
（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等状况。
（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。
（4）鼻后孔及周围构造如眼眶、上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等状况。
二、颈部CT或MRI诊断汇报1.鼻咽部:（1）鼻咽腔: 腭帆, 鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等状况。
（2）咽旁间隙状况, 咽鼓管隆突状况。
（3）咽后间隙状况。
（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙状况。
（5）鼻咽部周围骨质构造状况。
2.喉部:（1）声门上区: 会厌、杓会厌皱襞、假声带等状况。
（2）声门区: 真声带、喉室腔等构造状况。
（3）声门下区状况。
（4）甲状腺与甲状旁腺状况。
（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等状况。
（6）喉旁间隙与喉周构造及颈部其他构造有无异常状况。
3.颈部:（1）脏器区状况: 甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部构造有无异常。
（2）两侧外侧区状况: 有无占位灶。
22病理诊断报告书的书写规范
22病理诊断报告书的书写规范
病理诊断报告书的书写规范
1(病理诊断报告书必须准时、规范、文字准确，字迹清楚。
2(病理诊断报告书应一式两份，正本交送检方，副本随同患者的申
请单和记录单一并存档。
3(患者的基本项目必须严格按照申请单填写的内容抄写或用计算机
录入病理诊断报告中，并认真检查无误，签发报告的病理医师和病
理科的任何人员都不得改动。
4(手写和计算机打印的病理诊断报告中的关键性文字，例如“癌”、
“瘤”、“阳性”、“阴性”和数字等，要认真核对，不得有误。
5(图文报告中的病变图像要准确，具有典型性和代表性，应标明放
大倍数和染色方法。
6(初、复检病理医师均应在每一份病理报告上签名,字迹应能辨认。
不能以个人印章代替签名,也不能由他人代为签名。
同一份报告，
如科内数位病理医师看过，均应在报告上签名。
7(组织病理诊断报告，应在收到标本5个工作日内发出，细胞病理诊断报告，收到标本2个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。
8(病理医师不得签发虚假病理报告，不得向临床医师和患方人员提
供由病理医师签名的空白病理报告。
诊断报告的书写标准
诊断报告的书写标准
1、认真细致的观察，全面系统的描述，病变描述要真实地反映观察的过程，重点描述异常发现，描述要包括病变的部位、大小、形态、密度、边缘、数目及其与邻近组织的关系等。
2、书写整洁，字迹清晰，字体规范。
3、文字通顺，重点突出，逻辑性强。
4、一般资料（姓名、性别、年龄、影像检查序号、病案号、申请科室等）要认真填写查对无误。
5、诊断意见要明确，异常者应指明病变的部位、范围、性质和可能原因，指出进一步检查的建议，对有两个或两个以上的诊断可能性者应指出哪一个可能性大，对疑难病例要集体会诊后写会诊意见。
6、诊断不明确者，通过随访观察，可提出新的诊断。
7、签全名，字迹清晰。
8、报告实行双签字，下级住院医师报告由主治以上医师审核签发；主治以上医师要有高度的责任心，若出差错，负主要责任。
X线诊断报告书写规范
X线诊断报告书写规范规范的x线诊断报告应包括以下内容：一般项目、标题及副标、叙述、诊断意见或印象、签名。
1、一般项目：患者姓名、性别、年龄、×线号、检查和报告日期、住院或门诊号、申请科室、病案号、床位号等；2、标题及副标：投照部位及位置、检查方法；照片序列、×线片尺寸张数；3、叙述：应在全面观察基础上，分清主次，按重要性次序描述x线所见，与诊断有关的阴性结果应加以说明，复查时应与原片进行对比，必要时附简明示意图；4、诊断意见：应以X线表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，得出合乎客观的诊断结论。
一般分为肯定性诊断、否定性诊断、可能性诊断及征像性诊断。
对后两种诊断，可以建议行其它方法进一步检查；5、签名，签名必须清晰工整，实习、进修人员需经带教老师签审后方可发报告。
书写报告要求文字简洁、语句通顺、表达准确、字迹端正，对少见或疑难病例可进行集体阅片，并作好登记及追踪手术病理结果。
设备维护和保养制度1、在科主任领导下，科室工作人员对设备进行日常维护和保养；2、建立设备档案，对各种设备的原始资料(包括说明书、线路图、数据等)必须妥善保管，严格执行“三定两严”，3、每日工作前，用干布对机器进行一次清洁工作；4、要经常注意控制台面的各调节器位置是否松动、移位：5、曝光时应密切注意各仪表的指示、显示情况，注意有无异常响声；6、检查床要保持清洁干燥，在胃肠检查、摄片、血管造影时，如有患者的呕吐物、排泄物、血渍要及时清除，以免对机器造成损害；7、经常检查机器各部件间固定螺丝、螺母、销钉有无松动现象，发现问题要及时处理；8、机房要保持清洁、干燥。
有特殊要求的机房要保持恒温。
每日下班前打扫室内卫生，关闭机器电源，关好机房门窗；9、定期对机房进行消毒处理，尤其是血管造影机房。
患者常接触的部件或传染病患者接触的部件，应在检查后作清洁消毒处理；10、严禁在机房吸烟、进食、打手机，禁止将水杯放于操作台；11、发现机器故障要及时向上级技师及科主任汇报。
诊断报告的书写标准
诊断报告的书写标准
一、认真细致的观察，全面系统的描述，病变描述要真实地反映观察的过程，重点描述异常发现，描述要包括病变的部位、大小、形态、密度、边缘、数目及其与邻近组织的关系等。
二、书写整洁，字迹清晰，字体规范。
三、文字通顺，重点突出，逻辑性强。
四、一般资料（姓名、性别、年龄、影像检查序号、病案号、申请科室等）要认真填写查对无误。
五、诊断意见要明确，异常者应指明病变的部位、范围、性质和可能原因，指出进一步检查的建议，对有两个或两个以上的诊断可能性者应指出哪一个可能性大，对疑难病例要集体会诊后写会诊意见。
六、诊断不明确者，通过随访观察，可提出新的诊断。
七、签全名，字迹清晰。
八、报告实行双签字，下级住院医师报告由主治以上医师审核签发;主治以上医师要有高度的责任心，若出差错，负主要责任。
临床医生报告书写规范
临床医生报告书写规范临床医生的报告书是对患者的诊断和治疗结果进行记录和传达的重要文件。
为了确保报告书的准确性和可读性，临床医生需要遵循一些书写规范。
本文将介绍一些临床医生报告书写的规范要求，并提供一些书写技巧。
一、报告题头报告的题头是整个报告的首要部分，它应包含以下内容：1.患者姓名：应该写明患者的全名，确保与患者的身份信息一致。
2.患者编号：每个患者都应被分配一个唯一的编号，以确保身份的准确性。
3.报告日期：在报告的顶部右侧写上报告的日期，以便于识别和参考。
二、报告结构一个良好的报告应包含以下几个部分：1.主诉：患者主诉的详细描述，包括病情发生的时间、症状的持续时间等。
2.现病史：详细描述患者目前的症状和体征，包括疼痛部位、程度，以及其他相关的症状。
3.既往史：患者的既往病史和手术史等，包括过去的疾病、治疗情况等。
4.体格检查：医生对患者身体各系统的检查结果，应详细描述观察到的体征和检查结果。
5.辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等结果，应提供详细的检查名称和结果。
6.诊断：医生根据临床表现和检查结果做出的诊断，应清晰明确。
7.治疗计划：医生制定的治疗方案和建议，包括用药、手术等治疗措施。
三、书写技巧为了保证报告的准确性和可读性，临床医生还需要注意以下几点书写技巧：1.语言简明扼要：报告应使用简洁的语言表达问题，尽量避免使用复杂或含糊不清的词汇。
2.逻辑清晰：报告应按照时间顺序或逻辑顺序组织，确保读者能够清楚地理解报告的内容。
3.标点符号和格式：使用正确的标点符号和格式，以便于阅读和理解。
例如，用段落分隔不同的主题和段落。
4.避免缩写和术语：尽量避免使用过多的缩写和专业术语，如果必须使用，应解释清楚其含义。
5.注意拼写和语法：报告应避免出现拼写错误和语法错误，以确保书写的准确性和流畅性。
四、书写工具和材料临床医生在书写报告时，应使用清晰、易读的字迹和黑色或蓝色的墨水笔。
为了保护患者隐私，应将所有报告存档在安全的地方，确保只有授权人员可以访问。
医学诊断报告书写规范制度
医学诊断报告书写规范制度1. 入院病历和医学诊断报告的紧要性入院病历和医学诊断报告是医院医疗工作的紧要构成部分，准确、规范、完整的书写对于诊断、治疗、教学和科研意义重点。
为确保医学诊断报告的准确性和规范性，特订立本制度。
2. 书写要求2.1 入院病历1.入院病历应由住院医生亲自书写，内容包含个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗计划等。
2.个人基本信息包含姓名、性别、年龄、婚姻情形、职业等。
3.主诉部分应清楚、简明地描述患者的重要症状，避开使用模糊的描述，如“不舒适”、“不适”等。
4.病史应认真记载患者的既往病史、家族病史和个人病史，包含手术史、药物过敏史等。
5.体格检查应具体描述患者各系统的检查结果，如心肺听诊、腹部触诊等。
6.辅佑襄助检查部分应列举患者已进行的各种检查，如血常规、尿常规、影像学检查等，并注明结果。
7.初步诊断部分应准确描述患者的初步诊断，避开使用模棱两可的词语。
8.治疗计划部分应包含当前疾病的治疗方案和后续随访计划。
2.2 医学诊断报告1.医学诊断报告应由相应科室的主治医生亲自书写，内容包含病历号、患者信息、病史摘要、临床表现、辅佑襄助检查结果、辨别诊断和最终诊断等。
2.病历号应唯一标识患者，确保与入院病历相对应。
3.患者信息应包含姓名、性别、年龄、住院日期等。
4.病史摘要应简明扼要地总结患者的病情，突出重要症状和紧要检查结果。
5.临床表现部分应认真描述患者的临床症状，包含体温、脉搏、血压等生命体征。
6.辅佑襄助检查结果应列举患者已进行的相关检查，如血生化、病理学、影像学等。
7.辨别诊断部分应针对患者的症状和检查结果，列出可能的疾病，并进行逐个排出。
8.最终诊断部分应明确患者确实诊结果，同时注明所依据的临床和试验室检查结果。
3. 书写规范3.1 语言表达1.使用简洁、准确的语言表达，避开使用模棱两可的词语和短语。
2.注意书写规范的医学专业术语，避开使用非医学术语或者专业用语错误的情况。
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诊断报告书写规范
1、各级医师应按时完成检查报告，凡检查结束后，由主检医师及时、准确书写并签发诊断报告，常规检查结束30分钟内完成。
疑难病例须经上级医师会诊后发报告。
末取得执业医师资格及实习、进修生所写的报告，必须由有执业医师资格的带教老师审核后签发。
报告者必须签全名，字迹清楚。
2、一般项目资料必须填写齐全，包括病人姓名、性别、年龄、住院号、检查号与报告日期等。
3、检查报告内容包括检测参数，检查所见和检查结果。
写清楚扫查部位、范围、方法与检查结果，应准确提供检测参数，如实准确描述扫查部位所见，抓住重点，简明扼要地描述异常表现。
4、根据形态、大小与结构的声像特点以及功能等方面的各种基本病征，结合临床资料，综合分析与鉴别，写出恰当的结论与诊断意见。
5、诊断意见应有病变部位和范围、病变的物理性质、病程阶段及有关并发症，有的还要写上脏器的功能状况。
6、诊断可以是肯定性、否定性与可能性，对于难以确立的诊断，还应写出合适的建议意见。