陶蓉：超滤治疗在急性心力衰竭中的应用

陶蓉：超滤治疗在急性心力衰竭中的应用
超滤治疗在临床上的应用已有些历史，随着技术的革新，超滤技术在心力衰竭（简称“心衰”）的治疗中也有了新的应用。

在最近召开的相关学术会议上，来自瑞金医院的陶蓉教授介绍了超滤治疗在急性心衰中的应用。

心衰是心血管疾病（CVD）领域尚未被征服的“挑战”。

Braunwald教授对于心衰如此评价：“在过去的半个世纪，对CVD的预防、诊断和管理进步明显，发达国家的CVD死亡率降低了2/3，ACS（急性冠脉综合征）、瓣膜和先天性心脏病、高血压、心律失常的病死率都显著降低。

只有心衰领域是个例外。

”目前，全球心衰患病率约为2％，中国发表的数据为1.2％。

在急性心衰治疗中利尿剂的使用极为重要，其推荐级别为Ⅰ级，但不能充分解决心衰的液体潴留问题。

目前，还面临着巨大挑战：利尿剂抵抗、电解质紊乱、损害肾功能、降低肾小球滤过率、神经内分泌激活、增加心肌组织醛固酮的摄取、间接降低心排量、增加血管阻抗、与利尿剂治疗相关的致残或死亡等。

而且，目前还没有随机对照
长期临床试验证明利尿剂在心衰治疗中的有效性和安全性。

超滤治疗在心衰患者中的应用，也许会对这些患者带来获益。

血液超滤治疗的应用
鉴于心衰治疗的现状，由此提出血液超滤的概念。

血液超滤是全血通过半透膜时利用跨膜压力梯度分离得到血浆水分的一种过程。

1974年Silverstei首次使用泵驱动的体外超滤技术治疗长期血液透析患者。

1979年Gerhardt第一次使用血液超滤治疗心衰患者。

值得注意的是，心衰专用超滤设备，不同于肾脏科所使用的设备，采用小膜面积为0.1～0.3 m2，低血流流速（血泵10～50 ml/min），低体外循环容积33～65 ml，在外周浅表静脉或中心静脉置管。

超滤技术的安全性
超滤液晶体渗透压与血浆相等，超滤治疗不影响血浆电解质浓度和酸碱平衡。

超滤器的半透膜允许血浆小分子溶质自由通过，阻挡大分子物质通过，等渗清除钠、水，不改变血浆小分子溶质浓度。

多个文献报道显示，超滤前后血浆钾、钠、氯、碳酸氢、pH值等均无明显变化。

单纯超滤不影响电解质和酸碱平衡，超滤治疗期间不需反复检测电解质和血气分析。

超滤技术的禁忌证
在临床应用中，需要注意下列患者不适宜进行超滤治疗：收缩压≤90 mm Hg，且末梢循环不良者；有肝素抗凝禁忌证者；有严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄者；急性右心室心肌梗死者；需要透析或血液滤过治疗者；全身性感染，有发热、全身中毒症状、白细胞升高等表现者。

体外滤过采用的是对流机制实现溶剂和溶质同步转移，心衰专用超滤设备主要用于脱水和清除小分子溶质。

不能清除代谢终产物（如肌酐），也不能像血液滤过设备那样纠正严重电解质紊乱（如高血钾）。

而血液透析或血液滤过设备采用的是弥散或置换机制，能清除
代谢终产物和毒素，实现肾脏替代治疗。

超滤技术的探讨
现行的心衰治疗指南建议：如果静脉注射袢利尿剂初始剂量效果不佳，应加大剂量再次给予使用，仍然无效则应做有创检查确定血流动力学参数。

有容量超负荷证据即可加用噻嗪类利尿剂、醛固酮拮抗剂或继续静脉给髓袢利尿剂。

所有这些措施均无效后，可考虑给予超滤治疗。

对于何时开始超滤治疗，近年来的研究倾向于早期使用。

一旦到了顽固性心衰的阶段，将超滤作为一种“挽救性”的治疗措施，患者获益将不能最大化。

临床超滤技术仍有一些争议和问题有待解决。

心衰治疗首先考虑原发病的治疗及诱因的控制，超滤的时机和策略该如何决定；长期预后还未有大规模临床研究来证实，如何进行后续治疗；是否需要定期超滤以及患者几乎无生活质量的问题该如何解决。

小结
技术革新后的超滤技术，作为治疗慢性心衰的新方法，临床研究显示了其可观的治疗前景。

对于有明显容量超负荷的患者，体外超滤能够做到可控可预测地清除过剩的体液，较为快速缓解呼吸困难等充血症状，消除水肿，缩短住院时间。

超滤治疗的远期疗效，也展现了可降低3个月再住院率的端倪。

但是，仍有诸多问题有待解决。

比如：超滤的最佳指征以及治疗的最佳时机；针对心衰病因的异质性，哪种类型的患者获益最大；超滤治疗对心衰患者远期预后的影响，需要更多、更大规模临床试验来证实。