十种心内科常见的临床问题

一、心力衰竭

1. 根据患者自觉活动能力，心功能分为四级，根据客观辅助检查来评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D四级;心衰的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，感染、心律失常、血容量增加、劳累或激动、治疗不当及原有心脏病加重或并发他病均可诱发心衰;左心衰为肺循环淤血，右心衰为体循环淤血;心衰病人要区分收缩性和舒张性心衰;心室重构在心脏病患者发生心衰过程中有重要意义。

2. 慢性心力衰竭中左心衰三个主要表现：呼吸困难、咳嗽和咯血、肺底水泡音，心源性哮喘是左心衰呼吸困难最严重的表现，注意其与支气管哮喘的区别。若患者咳粉红色泡沫痰，则可判断为心源性哮喘。

右心衰三个主要表现：颈静脉怒张、肝大、水肿;右心衰竭引起的水肿、腹水应与肾性水肿、心包疾病如缩窄性心包炎、肝硬化和内分泌疾病相鉴别。治疗心衰重要措施包括去除或限制基本病因，消除诱因;增加心排血量减轻心脏负荷。ACEI剂及β受体阻滞剂的应用及方法：不可逆心衰患者唯一的方法是心脏移植。

3.急性心力衰竭多指左心衰，表现为端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、双肺干啰音。急救措施：半卧位、腿下垂、吸氧、利尿等，有呼吸系统疾病时禁用吗啡。

二、心律失常

1. 窦性心律失常中注意病态窦房结综合征。

2. 、房早一般无需治疗;快速房颤可用洋地黄、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂，慢性房颤分阵发性、持续性和永久性三类;阵发性室上速终止方法可用刺激迷走神经法，根治最好方法为射频消融。

3. 终止室速首选利多卡因，维拉帕米可治疗特发性室速;提早出现宽大畸形QRS波是室性早搏的主要表现，治疗药物用普罗帕酮、美西律和胺碘酮的。

4. 房室传导阻滞分三度，Ⅰ度房室传导阻滞PR间期大于0.20 s，Ⅰ和Ⅱ度无特殊治疗，Ⅲ度心率过慢者可予阿托品，症状明显者可安装起搏器。

三、心脏骤停和心脏性猝死

心脏性猝死一定是心搏骤停，心搏骤停不全是心脏性猝死，心脏性猝死多数由冠心病及其并发症所致，电除颤是复律有效的手段，掌握猝死急救CAB。

四、高血压

1. 高血压诊断标准：血压≥140/90 mmHg，高血压分三级，降压药分六类，注意降压药物的选择，降压目标140/90mmHg以下。

2. 注意恶性高血压的临床特点。

3. 高血压脑病是血压升高出现剧烈头痛、恶心、呕吐、抽搐、昏迷，病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特点。

五、冠状动脉粥样硬化性心脏病

1. 冠心病的危险因素中，以高血脂、高血压、高血糖为重要。

2. 缺血性心脏病包括冠状动脉器质性和功能性改变冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。

3. 冠脉血流不足，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧而产生心绞痛，胸痛性质常为压迫性或紧缩性，持续时间3～5分钟，含硝酸甘油可缓解，心绞痛分为四级。心电图是诊断心绞痛的常用方法，但其诊断要依靠病史及其他辅助检查，需与心神经官能症、急性心肌梗死等相鉴别。

4. 不稳定型心绞痛是除稳定型、劳累型心绞痛以外的所有心绞痛，其处理包括硝酸酯类、β

受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、阿司匹林和低分子肝素。

5. 急性心肌梗死主要发病机制是动脉粥样斑块破溃，血栓形成或冠脉持续痉挛使之完全闭塞，最重要的症状是疼痛，还可出现胃肠道症状、心律失常、心衰和休克，体征多发心率增快奔马律及乳头肌功能不全;

有Q波心肌梗死特征性改变是ST段抬高弓背向上，与T波融合形成单向曲线和病理性Q 波;无Q波心肌梗死是ST段普遍压低;心肌酶学中CK-MB和LDH1特异性最高;

心肌梗死诊断三要素;疼痛、心电图和酶学改变，注意与心绞痛、急腹症、急性肺动脉栓塞和主动脉夹层瘤相鉴别;急性心梗并发乳头肌功能不全最常见，长期ST段不回落要注意并发室壁瘤。

6.急性心肌梗死的治疗措施包括监护和一般治疗;解除症状常用罂粟碱、吗啡和哌替啶;溶栓成功判定指标;急诊冠脉成形术室目前最积极有效的方法;消除室性心律失常多用利多卡因;治疗心衰慎用洋地黄类药物而主张用β受体阻滞剂和ACEI制剂。

7.、急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分级，Ⅰ级尚无明显心力衰竭;Ⅱ级有左心衰竭;Ⅲ级有急性肺水肿;Ⅳ级心原性休克等血流动力学改变。

六、心脏瓣膜病

1. 二尖瓣狭窄的表现为呼吸困难、咳嗽、咯血和声音嘶哑;重要体征是舒张期隆隆样杂音、开瓣音;X线为左房增大，心电图示二尖瓣型P波，超声心动是诊断二尖瓣狭窄最有价值的检查;

该病最多见并发症是房颤，其次为急性肺水肿、血栓栓塞、右心衰、感染性心内膜炎和肺部感染;治疗中主要注意并发症的处理，介入和手术是治疗二尖瓣狭窄的有效方法，人工瓣膜置换术是最佳方法。

2.二尖瓣关闭不全病因分急性和慢性两大类，临床表现不甚典型，体征有左心室增大，心尖搏动向左下移动，最重要的是收缩期吹风样杂音;超声心动是二尖瓣关闭不全有意义的检查;并发症有心衰和感染性心内膜炎;心功能代偿期无需治疗，换瓣手术为最佳治疗。

3.主动脉瓣狭窄的病因很多，但以风心病、先心病和老年退行性变多见，主要临床表现为呼吸困难、心绞痛和晕厥;重要体征为收缩期喷射样杂音，常伴震颤;超声心动图是诊断和判定狭窄程度的重要方法;并发症有心律失常、心脏性猝死、感染性心内膜炎、体循环栓塞、心力衰竭和胃肠道出血;内科治疗仅限于并发症和对症治疗，介入手术治疗是有效方法。

4.主动脉瓣关闭不全的病因以风湿性心脏病居首位，最重要体征为舒张期叹气样杂音，其次脉压增大，出现周围血管征;超声心动为之提供可靠征象;并发症以感染性心内膜炎和室性心律失常常见;人工瓣膜置换术是有效治疗方法。

七、感染性心内膜炎

1. 感染性心内膜炎常见致病微生物，急性者主要为金黄色葡萄球菌;亚急性者主要为草绿色链球菌;该病基础心脏病是二尖瓣和主动脉瓣关闭不全、室缺、动脉导管未闭和法洛四联症。

2. 亚急性心内膜炎的发病与血流动力学因素、非细菌性血栓性心内膜炎、暂时性菌血症和细菌感染性赘生物相关;临床症状为发热，体征为心脏杂音、贫血、脾大和周围体征(淤点、指甲下线状出血、Roth斑、Osler结节、Janeway损害)。

3. 并发症见于心脏、动脉栓塞、细菌性动脉瘤、转移性脓肿、神经系统、肾脏。

4. 血培养是诊断心内膜炎的最重要方法，但阳性率很低，超声心动图检查对心内膜炎诊断有重要意义，注意诊断标准。

5. 治疗原则：早期用药，剂量大、疗程长、静脉给药。

6. 临床注意感染性心内膜炎的预防。

八、心肌疾病

1. 注意心肌病的定义和分类，心肌病中以扩张型多见，其次为肥厚型。

2. 扩张型心肌病临床表现包括心脏扩大、心力衰竭、心律失常和栓塞;X线心影明显增大，心胸比大于50%，肺淤血;超声心动表现为“一大、二薄、三弱、四小”，具备上述条件即可诊断;鉴别诊断当与感染性心内膜炎、缺血性心肌病及某些心脏瓣膜病相鉴别;本病无特殊治疗，只是对症和对并发症的治疗，接受心脏移植的病人在增多。

3. 肥厚型心肌病主要表现为头晕、胸痛和心脏收缩期杂音，肥厚型心肌病心脏杂音随某些药物应用而发生变化，如使用β受体阻滞剂或取下蹲位杂音减轻，相反，如含服硝酸甘油或体力运动，杂音增强;超声心动图检查为诊断提供可靠依据，对临床或心电图表现类似冠心病者，如患者较年轻，诊断冠心病依据不充分又不能用其他心脏病来解释，则应想到本病的可能，结合辅助检查及阳性家族史更有助于诊断，当与高心病、冠心病、先心病及主动脉瓣狭窄等相鉴别;选择β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂治疗。

4. 心肌炎中最常见的是病毒性心肌炎，其组织学特征为心肌细胞的融解，间质水肿，炎细胞浸润等;约半数患者于发病前1～3周有病毒感染前驱症状，即“感冒”样症状或恶心、呕

吐等消化系统症状，然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、浮肿甚至Adams-Stokes综合征，体征有与发热不平行的心动过速，各种心律失常，可听到第三心音或杂音及心力衰竭体征，重症可出现心源性休克。总之，根据病史、临床表现和实验室检查综合判断作出诊断。

九、心包疾病

1. 急性心包炎的病因有风湿热、结核、细菌感染、病毒感染、肿瘤及心肌梗死等。

2. 纤维蛋白性心包炎主要表现为胸痛，心包摩擦音;渗出性心包炎主要表现为心界扩大，心脏压塞征象。

3. 心脏压塞表现有颈静脉怒张，血压下降，奇脉，大量心包渗液征;处理分心包穿刺及对症治疗。

4. 心包穿刺术指征是心脏压塞和未能明确病因的渗液性心包炎;注意事项：严格掌握适应证;术前需进行心脏超声检查，确定液平面大小和部位;抽液量第一次不宜超过200 ml，以后增到每次300～500ml;术中、术后均应密切观察呼吸、血压、脉搏的变化。

十、休克

1. 休克、有效循环血量的概念。

2. 休克的病理变化主要为微循环收缩期，微循环扩张期，微循环衰竭期。

3. 休克的特点是有效循环血量锐减，有效循环血量依赖于血容量、心搏出量及周围血管张力三个因素。

4. 休克的一般监测：①精神状态;②肢体温度、色泽;③血压;④脉搏;⑤尿量。

5. 尿量是观察休克变化简便而有效的指标，成人尿量要求>30ml/h，儿童>20 ml/h。

6. 休克的特殊监测指标：①中心静脉压;②肺动脉楔压;③心排出量和心脏指数;④动脉血气分析;⑤动脉血乳酸值;⑥DIC实验室指标。

7. 中心静脉压(CVP)测定，以了解右心房及胸腔内上下腔静脉的压力，正常为0.49～0.98 kPa。CVP<0.49 kPa(5 cmH2O)，血压下降，提示血容量不足。CVP>1.47kPa(15 cmH2O)，而血压低，提示心功能不全。

8. 休克病人体位：平卧位或上身、下肢各适当抬高20°左右。

9. 休克病人使用血管活性药物必须补足血容量，尽量不用血管收缩剂。

10. 注意血管收缩剂和血管扩张剂的特点。

11. 低血容量性休克包括失血性休克和损伤性休克，皆因血容量锐减所致。

12. 感染性休克的常见病因和治疗原则。

13. 激素在感染性休克和其他较严重的休克中的作用。

心内科常见疾病诊疗常规

一、高血压诊疗常规 1、定义：高血压是常见的慢性病，是以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征”，是我国心脑血管病最主要的危险因素，也是我国心脑血管病死亡的主要原因。我国采用国际上统一的血压分类和标准，高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg且可除外继发性高血压。 2、高血压分级诊断：收缩压（mmHg）舒张压（mmHg） 1级高血压（轻度）140-159 90-99 亚组：临界高血压140-149 90-94 2级高血压（中度）160-179 100-109 3级高血压（重度）≥180 ≥110 单纯收缩期高血压≥140 ＜90 临界收缩期高血压140~149 ＜90 3、高血压危险度的分层诊断：低危组：高血压1级，不伴有下列危险因素（见注），治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。中危组：高血压1级伴1-2个危险因素或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素者。治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。高危组：高血压1-2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗，或高血压3级病人，但无其他危险因素。极高危组：高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病者（包括糖尿病），必须尽快给予强化治疗。

注：心血管疾病危险因素包括：高血压水平（1~3级），男性（大于55岁），女性（大于65），吸烟，高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。 4、症状、体征：大多数起病缓慢，一般缺乏临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；视乳头水肿。 5、入院常规检查：血常规、尿常规、生化（肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、血脂）、心电图（识别有无左室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房颤动等）。有条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/ 肌酐、胸片、眼底检查等。 6、特殊检查：24小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。 7、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。诊断标准

心内科常见前十位疾病诊疗常规1

心内科前十大疾病诊疗常规遵义市红花岗区人民医院

目录一、高血压病二、心绞痛三、急性心肌梗死四、急性心力衰竭五、慢性心力衰竭六、心源性休克七、阵发性室上速八、心房颤动九、瓣膜性心脏病十、心肌病

一、高血压诊疗常规高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。 3、症状、体征：大多数起病缓慢，一般缺乏临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；视乳头水肿。 4、入院常规检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、电解质和心电图。

可进一步查眼底、超声心动图等。 5、特殊检查：24小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。 6、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。需与继发性高血压鉴别。肾实质性高血压；肾血管性高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多症。 7、高血压的治疗： [一般治疗] ?如果超重则减轻体重 ?限制每日的酒精摄入量，应少于每日1盎司（30ml）的酒精{例如， 24盎司(720ml)的啤酒，10盎司(300ml)的葡萄酒或2盎司(60ml) 的威士忌}。对于女性或轻体重者，酒精摄入量每日应少于0.5盎司(15ml) ?增加有氧体力活动（一周大约每天30-45分钟） ?限制钠盐摄入少于每天6g ?保证摄入足够的钾（大约每天90mmol） ?保证摄入足够的钙和镁 ?戒烟，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的心血管健康[抗高血压药物治疗] 如无禁忌症必须服用的药物：适应症药物糖尿病（1型）合并蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）心衰ACEI，利尿剂单纯收缩期高血压（老年）利尿剂（优选），钙离子拮抗剂（长效二氢吡啶类）心肌梗死β-受体阻滞剂（无ISA），ACEI 对伴随症状有好处适应症药物心绞痛β-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂房性心动过速和房颤β-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂（非二氢砒碇类）糖尿病（1、2型）合并蛋 ACEI（优选），钙离子拮抗剂白尿糖尿病（2型）小剂量利尿剂

施工现场常见的安全隐患

施工现场常见的安全隐患由于建筑工程的施工现场存在大量临时设施，人员、机械频繁流动，再加上交叉作业较多及作业环境相对恶劣，在管理安全时需要处理好多种危险因素。下面，提供199项施工现场常见安全隐患，提前排查，杜绝事故！一、安全管理 1、工程项目未办理安全监督登记手续 2、未按规定配备专职安全员 3、项目经理、安全员无安全生产知识考核合格证 4、未制定安全管理目标（伤亡控制指标和安全达标、文明施工目标） 5、专业性较强的项目未单独编制专项施工方案 6、专项方案（安全措施）针对性不强 7、专项方案（安全措施）未落实 8、无书面安全技术交底 9、安全技术交底针对性不强 10安全技术交底未履行签字手续 11无定期安全检查记录 12、检查出事故隐患未按规定整改 13、未按规定进行安全教育 14、班组安全活动无记录 15、特种作业人员无证上岗 16、无现场安全标志总平面图 17、未按现场安全标志总平面图设置安全标志 18、未建立工伤事故档案二、文明施工 1、施工现场未按规定设置围挡 2、施工现场未实施封闭管理，无门卫及门卫制度 3、进出大门未设置车辆冲洗台 4、污水外流污染路面 5、材料未按规定堆放整齐 6、易燃易爆物品未分类存放 7、未经处理泥浆水、污水排入城市管网 8、在建工程兼做宿舍 9、生活区、办公区与施工区无明显分隔措施 10.食堂不符合卫生要求 11、食堂未使用清洁燃料 12、厕所无水冲设施 13、厕所卫生不符合要求 14、现场未按规定配置消防灭火器材 15、未执行动火审批手续和动火监护 16、无消防器材平面布置图 17、宿舍通风差，不整洁

18、现场无保健区药箱、急救措施和急救器材 19、未建立施工不扰民措施三、脚手架 1、脚手架高度超过规范规定无设计计算书 2、脚手架施工方案未经审核批准 3、脚手架施工方案不具体、不能指导施工 4、脚手架立杆少底座 5、脚手架无扫地杆 6、架体与建筑物少拉结 7、未按规定设置剪刀撑 8、脚手架未按规定设置密目式安全网 9、施工层未设1.2m高防护栏杆 10.施工层未设18cm高挡脚板 11、脚手架搭设未按规定办理验收手续 12、施工层脚手架内立杆与建筑物之间未进行封闭 13、架体未设上下通道 14、卸料平台未经设计计算 15、悬挑式钢平台安装不符合设计要求 16、落地式卸料平台支撑系统与脚手架连结 17、卸料平台无荷载限定标志 18、脚手架杆件搭设间距不符合要求四、施工用电 1、无临时用电施工组织设计 2、临时用电施工组织设计针对性不强 3、未达到三级配电、两级保护 4、总电源处动力和照明供电未分开 5、无总漏电保护装置 6、电缆电线随地敷设 7、电缆电线未使用绝缘材料固定 8、与外电线路安全距离达不到，未按规定采取防护措施 9、临时用电由专用电力变压器供电，未采用TN-S保护接零系统 10.工作零线和保护零线从总电源处未分开设置 11、未按规定选用安全电压 12、照明末端各单相回路中未设置漏电保护器 13、室内外照明线用花线、塑胶线 14、用电设备未设专用开关箱，无专用漏电保护器 15、箱体和箱内低压电器选用、安装不当

消化内科常见疾病诊疗常规

消化内科常见疾病诊疗常规消化内科常见疾病诊疗指南消化道出血消化道出血是内科常见的急重症之一，完整的诊断应包括出血的部位、出血量及病因。【出血部位及病因的诊断】常将消化道出血以Treitz韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。 1.小量出血与胃液混合，为咖啡色呕吐物;大量则呕吐鲜血，同时伴暗红色或柏油便。(注意与咯血及服中药鉴别) 2.根据便血判断出血部位，柏油便为上消化道出血或高位小肠出血，暗红常为低位小肠或右半结肠出血，鲜红色血便常为左半结肠出血，与大便不混或排便后滴血常为直肠或肛门出血。(注意大便色泽与出血速度及肠蠕动有关) 上消化道出血的常见原因有:消化必溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张、胃癌、贲门粘膜撕裂征等。下消化道出血的主要病因:结肠癌、息肉、血管病。粘膜下肿物、Crohn病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠炎。【出血量的判断】 1.消化道出血量微量――便潜血阳性，黑便――50,70ml，柏油便 ――200ml ，呕血――250,300ml 2.全身情况头晕、口渴、心慌等，出血量约,400ml出现周围循环衰竭，出血量,1000,1500ml称上消化道大出血。 3.24h后Hb下降1g约失血400ml。【活动性出血的判断】

持续呕血或便血，积极补液输血后生命指征不稳定，Hb继续下降，肠鸣音亢进。【诊疗流程】一、上消化道大出血的诊疗流程强调行急诊胃镜检查(发病24h内行胃镜检查)山同时行镜下治疗，活动出血而内镜检查阴性者行选择性血管造影。 1.一般急救措施积极补充血容量、输血。 2.食管静脉曲张破裂出血的治疗 (1)药物:垂体后叶素0.3,0.4U?min持续静滴，可同时静滴硝酸甘油，止血后垂体后叶素0.1,0.2U?min维持3,6d;生长抑素(包括施他宁)250ug静注后250ug?h 维持72;奥曲肽100ug静注后25ug?h维持72h。 (2)生命体征平稳时可行急诊内镜下止血。 (3)视肝功情况选择急诊手术。 (4)必要时使用三腔二囊管压迫。 3. 非食管静脉曲张破裂出血的治疗 (1)下鼻胃管;灌注止血药。 (2)药物:HRA、PPI、立止血。 2 (3)内镜下止血。 (4)保守治疗无效者急诊手术。二、下消化道出血的诊疗流程首先要排出上消化道出血，行胃镜检查，再行肠镜检查，有活动性出血,1.0ml?min行血管造影加栓塞治疗。必要时手术探查加术中内镜检查。贲门失弛缓症【诊断要点】

心内科常见疾病病例摘要及解析

分析步骤： 1.诊断及诊断依据本例初步印象是：高血压病2级极高危组；高血压性心脏病，左室扩大，窦性心律，心功能Ⅱ级；高胆固醇血症。其诊断依据是：（1）高血压病2级：BP160/100mmHg。（2）极高危：○1有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、高血压病家族史）。○2心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6级BSM，尿常规：蛋白（+）。○3并发症，心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音。（3）高胆固醇血症：总胆固醇6.1mmol/L。 2.鉴别诊断（1）肾性高血压（2）原发性醛固酮增多症（3）冠心病（4）瓣膜病 3.进一步检查（1）心电图（2）超声心动图（3）心脏X线检查、眼底检查（4）血浆肾素活性、血尿醛固酮（5）腹部B超或CT 4.治疗原则（1）非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动。（2）药物治疗：○1降血压药物治疗：长期维持用药。○2控制心衰：利尿，强心，血管扩张剂，酌情使用β受体阻滞剂。○3降脂治疗。

心内科常见病鉴别诊断

心内科常见病鉴别诊断令狐采学一、主动脉夹层鉴别诊断： 1、急性心肌梗死：急性心肌梗死症状与主动脉夹层极易混淆，都表现为剧烈胸背痛伴大汗。二者仅靠临床症状和体征很难鉴别。如患者疼痛剧烈，且一般状况极差，而客观检查又无明确心肌梗死证据，则应及时考虑到主动脉夹层可能。心电图常可发现ST-T的动态变化，心肌标志物升高。 2、急性肺动脉栓塞：主要表现为胸闷、憋喘，也可以剧烈胸痛为首发症状，患者多有紫绀、憋喘，查体P2亢进。心电图显示右束支传导阻滞或“SIQIIITIII”，取血检查可见D-Dimer升高，超声心动图可见肺动脉压升高，肺动脉CT可明确诊断。 3、急性胰腺炎：急性胰腺炎主要表现为剧烈上腹痛，常有大量饮酒或暴饮暴食史，查体上腹部正中有明显压痛。血尿淀粉酶升高，腹部B超常可发现胰腺肿大。 4、主动脉瘤：单纯的主动脉瘤如不伴夹层破裂，很少会出现胸痛。影像学同样可发现增宽的主动脉影。但真性主动脉瘤表现为单个显影和扩张的管腔被一层薄的主动脉壁所环绕，加上沿主动脉壁的周围性钙化。而主动脉夹层则表现为两个显影的腔被一层薄的内膜片隔开或两腔的显影时间和速度不同。二、肥厚型心肌病鉴别诊断：

1、高血压心脏病：多数有高血压病史，年龄偏大UCG示室壁肥厚多为向心性对称性，也可呈轻度非对称性，但室间隔与左室后壁厚度之比<1.3；增厚的心肌内部回声较均匀，没有左室流出道狭窄，左室流出道血流速度不增快。 2、冠心病：常无特征性杂音，服用硝酸甘油等扩血管药物后胸痛症状消失或缓解；心电图，异常Q波多增宽>O.04s，UCG 示室间隔不增厚；冠脉造影或多排螺旋CT等特定检查有助于确诊。 3、风湿性心脏病：杂音多为全收缩期；血管收缩药或下蹲等使杂音加强，UCG不显示室间隔增厚，而可清楚显示瓣膜的直接或间接受损的征象。三、急性心衰鉴别诊断： 1、急性肺炎：以发热、咳嗽、咳痰为主要症状，肺实变的体征明显：触觉语颤和支气管呼吸音，血常规WBC明显升高，血培养可有阳性表现，胸部X线可见肺实变表现。 2、支气管哮喘：主要与哮喘发作和哮喘持续状态进行鉴别，患者有明确的病史，发作时呈典型的伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，听诊可闻及明显的哮鸣音，发作时肺功能检查异常（FEV1、FEV1/FVC%、呼气峰值流量等均减少）。 3、肺栓塞：可有相关危险因素（血栓栓塞史、家族史、长期制动、吸烟等），以呼吸困难、咯血、胸痛为典型表现经食管超声心动图有助于大块肺栓塞的诊断，CT 肺动脉造影是最

消化内科常见疾病诊疗常规题库(终审稿)

消化内科常见疾病诊疗常规题库

消化内科常见疾病诊疗常规消化道出血消化道出血是内科常见的急重症之一，完整的诊断应包括出血的部位、出血量及病因。【出血部位及病因的诊断】常将消化道出血以Treitz韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。 1.小量出血与胃液混合，为咖啡色呕吐物；大量则呕吐鲜血，同时伴暗红色或柏油便。（注意与咯血及服中药鉴别） 2.根据便血判断出血部位，柏油便为上消化道出血或高位小肠出血，暗红常为低位小肠或右半结肠出血，鲜红色血便常为左半结肠出血，与大便不混或排便后滴血常为直肠或肛门出血。（注意大便色泽与出血速度及肠蠕动有关）上消化道出血的常见原因有：消化必溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张、胃癌、贲门粘膜撕裂征等。下消化道出血的主要病因：结肠癌、息肉、血管病。粘膜下肿物、Crohn病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠炎。【出血量的判断】 1.消化道出血量微量――便潜血阳性，黑便――50－70ml，柏油便――200ml ，呕血――250－300ml 2.全身情况头晕、口渴、心慌等，出血量约＞400ml出现周围循环衰竭，出血量＞1000－1500ml称上消化道大出血。 3.24h后Hb下降1g约失血400ml。【活动性出血的判断】持续呕血或便血，积极补液输血后生命指征不稳定，Hb继续下降，肠鸣音亢进。

一、上消化道大出血的诊疗流程强调行急诊胃镜检查（发病24h内行胃镜检查）山同时行镜下治疗，活动出血而内镜检查阴性者行选择性血管造影。 1.一般急救措施积极补充血容量、输血。 2.食管静脉曲张破裂出血的治疗（1）药物：垂体后叶素0.3－0.4U╱min持续静滴，可同时静滴硝酸甘油，止血后垂体后叶素0.1－0.2U╱min维持3－6d；生长抑素（包括施他宁）250ug静注后250ug╱h维持72；奥曲肽100ug静注后25ug╱h维持72h。（2）生命体征平稳时可行急诊内镜下止血。（3）视肝功情况选择急诊手术。（4）必要时使用三腔二囊管压迫。 3.非食管静脉曲张破裂出血的治疗（1）下鼻胃管；灌注止血药。（2）药物：H2RA、PPI、立止血。（3）内镜下止血。（4）保守治疗无效者急诊手术。二、下消化道出血的诊疗流程

心内科常见护理诊断及措施.docx

心内科常见护理诊断及措施护理诊断护理措施 1、疼痛1、休息与运动：疼痛发作时立即停止活动，卧床休息。相关因素：2、观察心肌缺血、缺氧。（ 1）观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间等；（ 2）有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。 3、心理护理：（ 1）安慰患者，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。（ 2）向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。 4、遵医嘱用药：遵医嘱给予镇痛处理并注意观察缓解情况 5、吸氧：必要时遵医嘱吸氧。 2、恐惧1、鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。相关因素：2、设法减少清除诱发因素： ⑴胸闷不适、胸痛、⑴尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。濒死感。⑵抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。 ⑵因病房病友病重⑶介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。或死亡。⑷护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱。 ⑶病室环境陌生 / 监3、及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。护、抢救设备。4、关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。 5、允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。 6、遵医嘱给予药物。 3、焦虑1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。相关因素：2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖： ⑴身体和心理上的⑴允许病人说话、呻吟。异常感觉。⑵及时缓解病人疼痛。 ⑵环境和日常生活⑶提供表达情感的机会。发生改变。⑷消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。 ⑶社会经济状况的3、指导病人作缓慢深呼吸。影响。4、创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。 4、自理缺陷相关因1、心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。素：2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。 ⑴疼痛不适。3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。 ⑵活动无耐力。4、提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心。 ⑶医疗受限。5、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。 6、让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间 5、活动无耐力 1. 活动过程中监测：病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min 后仍未恢复，血压相关因素：有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反应，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。 ⑴疼痛 / 不适。2、活动安排：在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表： ⑵与心排血量下降①最大活动量应逐渐增加，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。有关②避免重体力劳动，精神过度紧张的工作或过长的工作时间。 ⑶虑弱 / 疲劳。③避免剧烈劳动或竞赛性的运动。 ⑷强制性活动受限。④在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。 ⑸心律失常。⑤经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环

施工现场常见的安全隐患

9、生活区、办公区与施工区无明显分隔措施 10.食堂不符合卫生要求 11、食堂未使用清洁燃料 12、厕所无水冲设施 13、厕所卫生不符合要求 14、现场未按规定配置消防灭火器材 15、未执行动火审批手续和动火监护 16、无消防器材平面布置图 17、宿舍通风差，不整洁 18、现场无保健区药箱、急救措施和急救器材 19、未建立施工不扰民措施三、脚手架 1、脚手架高度超过规范规定无设计计算书 2、脚手架施工方案未经审核批准 3、脚手架施工方案不具体、不能指导施工 4、脚手架立杆少底座 5、脚手架无扫地杆 6、架体与建筑物少拉结 7、未按规定设置剪刀撑 8、脚手架未按规定设置密目式安全网 9、施工层未设1.2m高防护栏杆 10.施工层未设18cm高挡脚板 11、脚手架搭设未按规定办理验收手续 12、施工层脚手架内立杆与建筑物之间未进行封闭 13、架体未设上下通道 14、卸料平台未经设计计算 15、悬挑式钢平台安装不符合设计要求 16、落地式卸料平台支撑系统与脚手架连结 17、卸料平台无荷载限定标志 18、脚手架杆件搭设间距不符合要求

心内科常见疾病病例摘要及解析

心内科常见疾病病例摘要及解析 Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】

01病例摘要：女性，68岁，间断性头晕10年，活动后胸闷、气短1个月。患者10年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在160～170/100～105mmHg左右，间断服用降压0号。近1个月出现活动后胸闷，心悸、气短，休息可以缓解。偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟20年，每天1包，少量饮酒，父54岁时死于高血压病、脑出血。查体：℃，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级BSM，A2亢进，A2＞P2,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。辅助检查：血常规：Hb138g/L,×109/L,PlT160×109/L,尿常规：蛋白（+）、尿糖（-）；血肌酐88μmol/L,BUN7mmol/L，血K+L,空腹血糖L,总胆固醇L。分析步骤： 1.诊断及诊断依据本例初步印象是：高血压病2级极高危组；高血压性心脏病，左室扩大，窦性心律，心功能Ⅱ级；高胆固醇血症。其诊断依据是：（1）高血压病2级：BP160/100mmHg。（2）极高危：○1有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、高血压病家族史）。○2心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6级BSM，尿常规：蛋白（+）。○3并发症，心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音。（3）高胆固醇血症：总胆固醇L。 2.鉴别诊断（1）肾性高血压（2）原发性醛固酮增多症（3）冠心病（4）瓣膜病 3.进一步检查

施工现场常见安全隐患汇总66562

一、安全管理 1、工程项目未办理安全监督登记手续 2、未按规定配备专职安全员 3、项目经理、安全员无安全生产知识考核合格证 4、未制定安全管理目标（伤亡控制指标和安全达标、文明施工目标） 5、专业性较强的项目未单独编制专项施工方案 6、专项方案（安全措施）针对性不强 7、专项方案（安全措施）未落实 8、无书面安全技术交底 9、安全技术交底针对性不强 10、安全技术交底未履行签字手续 11、无定期安全检查记录 12、检查出事故隐患未按规定整改 13、未按规定进行安全教育 14、班组安全活动无记录 15、特种作业人员无证上岗 16、无现场安全标志总平面图 17、未按现场安全标志总平面图设置安全标志 18、未建立工伤事故档案二、文明施工 1、施工现场未按规定设置围挡 2、施工现场未实施封闭管理，无门卫及门卫制度 3、进出大门未设置车辆冲洗台 4、污水外流污染路面 5、材料未按规定堆放整齐 6、易燃易爆物品未分类存放 7、未经处理泥浆水、污水排入城市管网 8、在建工程兼做宿舍 9、生活区、办公区与施工区无明显分隔措施 10、食堂不符合卫生要求 11、食堂未使用清洁燃料 12、厕所无水冲设施 13、厕所卫生不符合要求 14、现场未按规定配置消防灭火器材 15、未执行动火审批手续和动火监护

16、无消防器材平面布置图 17、宿舍通风差，不整洁 18、现场无保健区药箱、急救措施和急救器材 19、未建立施工不扰民措施三、脚手架 1、脚手架高度超过规范规定无设计计算书 2、脚手架施工方案未经审核批准 3、脚手架施工方案不具体、不能指导施工 4、脚手架立杆少底座 5、脚手架无扫地杆 6、架体与建筑物少拉结 7、未按规定设置剪刀撑 8、脚手架未按规定设置密目式安全网 9、施工层未设1.2m高防护栏杆 10、施工层未设18cm高挡脚板 11、脚手架搭设未按规定办理验收手续 12、施工层脚手架内立杆与建筑物之间未进行封闭 13、架体未设上下通道 14、卸料平台未经设计计算 15、悬挑式钢平台安装不符合设计要求 16、落地式卸料平台支撑系统与脚手架连结 17、卸料平台无荷载限定标志 18、脚手架杆件搭设间距不符合要求四、施工用电 1、无临时用电施工组织设计 2、临时用电施工组织设计针对性不强 3、未达到三级配电、两级保护 4、总电源处动力和照明供电未分开 5、无总漏电保护装置 6、电缆电线随地敷设 7、电缆电线未使用绝缘材料固定 8、与外电线路安全距离达不到，未按规定采取防护措施 9、临时用电由专用电力变压器供电，未采用TN-S保护接零系统 10、工作零线和保护零线从总电源处未分开设置 11、未按规定选用安全电压 12、照明末端各单相回路中未设置漏电保护器 13、室内外照明线用花线、塑胶线

心内科科常见病种诊疗规范

心内科科常见病种诊疗规范心内科常见病种诊疗规范一、冠心病不稳定型心绞痛完成接诊及下医嘱的时间：30分钟诊断程序： 1.问病史 1）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生时间和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。 2）其它症状：注意有否心悸、气短、胸闷、头晕。 3）既往有否冠心病、心梗、介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。 4）冠心病危险因素的询问、高血压病史及治疗情况、吸烟量及时间、糖尿病、血脂情况、家族遗传史、个人生活特点。 2.体格检查常规体格检查：主要注意血压、心律、第1心音强弱，有否第3、第4心音及奔马律、肺内啰音。

3.辅助检查 1）入院常规实验室检查：血象、尿、便常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、CRP、ESR、肝肾功能、心肌酶学、肌钙蛋白、肝炎病毒系列等检查。出院前应复查血常规、血糖、血脂四项、肝功能，根据病情适当增加其他的实验室检查。 2）常规心电图检查：前3天每天1次，病情有变化随时检查，心绞痛发作及缓解时，出院前 1次。 3）常规动态心电图，有异常要复查。 4）必要时做运动负荷试验。 5）病情允许时，应做心脏彩超（心功能），必要时行心脏核素检查、冠状动脉CT。 6）冠状动脉造影检查（1）病情稳定后24～48小时。（2）病情加重可行紧急冠脉造影检查。 5.鉴别诊断 1）急性心肌梗死 2）稳定性心绞痛 3）其他疾病引起的心绞痛 4）心脏神经症：包括疼痛短暂或持续，部位变

动。疼痛发生在劳累后，不是在劳累时，能耐受较重的体力活动，用硝酸甘油无效或起效慢，常伴有心悸、疲乏、爱大喘气、失眠等症状。 5）肋间神经痛 6）食道疾病引起胸痛 6.治疗原则 1）控制症状，改善心肌缺血。 2）抗栓治疗，稳定动脉粥样硬化斑块。 3）控制危险因素，防治动脉粥样硬化斑块进展。4）改善预后，提高生活质量，降低死亡率。（一）药物治疗： 1.抗血小板药物：①阿司匹林：300mg日一次。3天后改为100～150mg，口服；②可加用氯吡格雷：75mg日一次口服。 2.他订类药 3.β受体阻滞剂：无禁忌症患者可应用。 4.钙离子拮抗剂：以冠状动脉痉挛为主或其他药物效果不佳，或预行PCI治疗可选用。 5.硝酸酯类：口服，反复发作者可静脉应用。 6.可应用肝素或低分子肝素 7.其他合并症及危险因素的用药（二）血管重建治疗：根据冠状动脉造影结果

普外科常见疾病诊疗常规

临床疾病诊疗规范及诊疗技术操作规程普二科 2015-4

目录第一篇临床疾病诊疗规范….. 第一章胃、十二指肠疾病….. 第一节胃、十二指肠溃疡…… …… 第二篇临床诊疗技术操作规程第一节腹腔穿刺术 ….. 第一篇临床疾病诊疗规范第一章胃、十二指肠疾病第一节胃、十二指肠溃疡【概述】胃十二指肠溃疡是极为常见的疾病，是位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的缺损。患者有周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等症状。本病易反复发作，呈慢性进程。对“内科治疗无效”、出血、穿孔和幽门梗阻患者多施行胃大部切除术。幽门螺杆菌（HP）感染的治疗使抑酸治疗后溃疡痊愈，一年后溃疡复发从未治疗HP感染的40%降至5%。【临床表现】 1.反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退； 2.胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/2～1小时开始疼痛，持续约1～2小时或更长时间，进食疼痛不缓解； 3.十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后3～4小时发作），饥饿痛和夜间痛，常伴有反酸，进食疼痛缓解； 4．并发出血、穿孔、梗阻及癌变时可有相应的症状。【主要检查】（一) 体格检查：

1.全身营养状况，左锁骨上淋巴结是否肿大； 2.注意有无胃蠕动波和胃震水音； 3.胃溃疡压痛点在剑突下略偏左，范围较广；十二指肠溃疡压痛点在剑突下略偏右，范围局限； 4.上腹部是否可触及肿块。（二) 实验室检查： 1.血常规、出凝血时间、血型、尿常规，大便常规及潜血； 2.肝肾功能、电解质、血糖； 3.必要时作胃液分析或血清胃泌素测定。（三）器械检查： 1.胃镜加取活组织病理检查，幽门螺杆菌检查； 2.X线钡餐检查； 3.手术前常规作肝胆B超、胸部平片和心电图检查。【诊断要点】（一）根据病史和体征；（二）胃镜检查发现粘膜溃疡；【鉴别诊断】 1．慢性胃炎、慢性十二指肠炎； 2．胃肿瘤； 3．胃或十二指肠憩室； 4．胃下垂； 5．胃泌素瘤； 6．慢性胆囊炎胆石症。【治疗要点】（一）非手术治疗：（1）抑酸药物；（2）胃粘膜保护剂；（3）抗幽门螺杆菌。（二）手术治疗：

心内科科常见病种诊疗规范

心内科科常见病种诊疗规范心内科常见病种诊疗规范一、冠心病不稳定型心绞痛完成接诊及下医嘱的时间：30分钟诊断程序： 1?问病史 1）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生时间和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。 2）其它症状：注意有否心悸、气短、胸闷、头晕。 3）既往有否冠心病、心梗、介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。 4）冠心病危险因素的询问、高血压病史及治疗情况、吸烟量及时间、糖尿病、血脂情况、家族遗传史、个人生活特点。 2.体格检查常规体格检查：主要注意血压、心律、第1心音强弱，有否第3、第4心音及奔马律、肺内啰音。 3.辅助检查 1）入院常规实验室检查：血象、尿、便常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、 CRP ESR肝肾功能、心肌酶学、肌钙蛋白、肝炎病毒系列等检查。出院前应复查血常规、血糖、血脂四项、肝功能，根据病情适当增加其他的实验室检查。 2）常规心电图检查：前 3天每天1次，病情有变化随时检查，心绞痛发作及缓解时，出院前1次。 3 ）常规动态心电图，有异常要复查。 4）必要时做运动负荷试验。 5）病情允许时，应做心脏彩超（心功能），必要时行心脏核素检查、冠状动脉CT 6）冠状动脉造影检查（1）病情稳定后24?48小时。（2）病情加重可行紧急冠脉造影检查。 5.鉴别诊断 1）急性心肌梗死 2）稳定性心绞痛 3）其他疾病引起的心绞痛 4）心脏神经症：包括疼痛短暂或持续，部位变动。疼痛发生在劳累后，不是在劳累时，能耐受较重的体力活动，用硝酸甘油无效或起效慢，常伴有心悸、疲乏、爱大喘气、失眠等症状。 5）肋间神经痛 6）食道疾病引起胸痛

施工现场临时用电常见安全隐患的原因分析

施工现场临时用电常见安全隐患的原因分析临时用电安全隐患在施工现场极易造成人身触电伤亡、电气设备损坏和电气火灾等恶性事故，是潜在危险性最多的重大危险源。其触电伤亡事故已上升到工程建设行业“五大伤害”的第二位。防止和避免电气安全事故的发生，已成为各级建设工程安全管理工作中必须常抓不懈、警钟长鸣的重大安全课题，也是各项目监理部认真履行建设工程安全生产管理法定职责的重点工作。为了保障施工现场临时用电的安全，防止触电和电气火灾事故的发生，JGJ 46—2005《施工现场临时用电安全技术规范》（以下简称为“《规范》”）明确了25条“强制性条文”。但从笔者在监理过程中对各施工现场临时用电的安全管理情况看，部分施工现场临时用电的安全隐患问题不少，仍存在着违反《规范》“强制性条文”的要求、容易引发触电和电气火灾的隐患。笔者通过对临时用电安全存在的重大用电安全隐患的产生原因的分析，提出应在监理过程中加强监控的措施建议，与大家共同交流。 1 临时用电安全存在重大用电安全隐患的原因 1.1 临时用电组织设计的编制内容不规范，与现场实际不相符合施工现场临时用电组织设计及变更时，必须履行“编制、审核、批准”程序，由电气工程技术人员组织编制，经相关部门审核及具有法人资格企业的技术负责人批准后实施。有一些施工现场未配备专业电气技术人员，对临时用电的安全管理和临时用电组织设计编制工作不重视。一般安排施工员、安全员编制；或者是安排现场电工从网上下载多篇内容后，直接引用或进行东拼西凑组成，其内容根本不符合现场临时用电的实际，更不能指导现场临时用电的组织施工。《规范》规定临时用电组织设计应包括8项内容。但是有的施工现场临时用电组织设计仅编制了2～3项；有的无完整、真实的设备用电负荷统计数据，计算时将有功功率（kW）与视在功率（kVA）相混淆，或将Kx随意取值，就直接引用公式，其额定电流计算过程、结果，电气元器件、电缆规格型号选择之间无相互联系、无真实依据，甚至无任何计算过程就突然出现选用的电缆、断路器规格型号结果；有的施工现场周边未涉及架空线路和外电防护的安全问题，也将规范中的相应规定直接摘录了下来。 1.2 临时用电安全管理缺乏必须的安全技术档案，内容不真实临时用电工程必须经编制、审核、批准部门和使用单位的共同验收合格后，方可投入使用。有些施工单位在临时用电工程施工时，对接地电阻、绝缘电阻和漏电断路器等检查项目未做必须的检查，正式使用前未组织编制、审核、批准部门进行验收；缺乏设备、线路安装、巡检、维修、拆除工作记录等安全技术档案；项目部专职电工未配备绝缘电阻测试仪、接地电阻测试仪等常用工具。因故障维修处理确需检查绝缘电阻、接地电阻时，往往是请项目机电工程安装队伍人员代为测试，为了

口腔常见疾病诊疗常规

口腔常见疾病诊疗常规第一章:口腔内科常见疾病诊疗常规: 第一节:浅龋【病史采集】 1.多无自觉症状、激发疼不明显； 2．有一定好发部位，呈不对称分布。【检查】 1．牙面有黑褐色或白垩色斑点；２.探及牙表面质地粗糙、变软; 3.牙体无明显缺损； 4.Ｘ片显示透射或边缘模糊影像。【诊断】１．患者多无主观症状及激发痛； 2.牙体出现色、质改变,但无明显缺损; ３.X线检查,荧光显示法等有助于诊断。【鉴别诊断】牙釉质钙化不全与浅龋鉴别要点： 1．前者为发育性疾病，患牙呈对称性分布，后者无；２.前者的好发部位为牙尖及光滑面,后者为牙合面窝沟或邻面；3．前者主要为颜色改变，一般无形、质改变，后者有质地改变; ４．前者病损无进行性,后者有。【治疗原则】 1．药物治疗; 2.磨除治疗(将面积较小的龋损磨除,使其停止发展或消失）； 3.充填术治疗，除去龋坏组织,制备洞型，用人工材料填补、修复，恢复正常牙体形态和功能。

第二节:中龋【病史采集】 1.患牙遇冷、热、酸、甜刺激时出现酸痛感觉，当刺激去除后症状立即消失； 2.食物嵌入洞内出现疼痛,口内有异味; ３.无自发痛。【检查】１.龋洞形成，呈黑褐色; 2.龋坏区可见软化牙本质及食物残渣；３．Ｘ牙片可协助诊断,特别是颈部和邻面龋。【诊断】 1．有激发痛，但疼痛较轻； 2.牙可见龋洞,色多为黑褐色; 3．X线检查可见龋洞。【治疗原则】充填术治疗:去除龋坏组织，制备洞型,隔湿，干燥,消毒,垫底以隔绝刺激,保护牙髓，充填材料充填龋损部位,恢复形态及功能。第三节:深龋【病史采集】１.患牙遇冷、热、酸、甜刺激时出现疼痛，当去除刺激后疼痛可缓解； 2.无自发痛史,但对冷刺激较敏感；３.牙有深而大的龋洞。【检查】 1.可见大而深的龋洞，洞内有大量软化牙本质； 2.探痛明显，但洞底完整,与牙髓无穿通;

心内科常见疾病的鉴别诊断

心内科常见疾病的鉴别诊断与心绞痛鉴别： 1、急性心肌梗死：心肌梗死的疼痛持续时间较长，一般超过15－20分钟，经休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图有心肌损伤、缺血、坏死的动态变化，血清酶（CK、CK-MB、AST、LDH、TnT、TnI）升高。 2、心神经官能症：胸痛性质多为刺痛或隐痛，持续时间短至数秒或长达数小时，发病一般与劳累无关，休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图无ST-T缺血性改变。 3、肋间神经痛：疼痛部位常沿肋间分布，局部可有压痛，疼痛时间多长，持续性，心电图无缺血性ST-T改变。 4、不典型心绞痛还需与消化道病变，如食管憩室、食管裂孔疝、膈疝、溃疡病、胆囊炎、胆石症及颈椎病等引起的疼痛相鉴别。与心肌梗死鉴别： 5、心绞痛：疼痛持续时间较短，一般不超过15－20分钟，休息和含服硝酸甘油能缓解。心电图ST-T缺血性改变在发作后可好转或消失。无病理性Q波出现。血心肌酶（CK、CK-MB、AST、LDH、TnT、TnI）不高。 6、急性心包炎：发热与疼痛同时出现，心电图多导联ST段弓背向下抬高，无病理性Q波，心肌酶不高。 7、急性肺栓塞：有典型的心电图特点，如肺型P波及SⅠQⅢ。 8、急腹症：急性胰腺炎、消化道溃疡穿孔、胆石症等，可出现中上腹持续性剧痛，依靠心电图及心肌酶测定可以区别。与原发性高血压鉴别： 1、慢性肾小球肾炎：有急性肾小球肾炎史，或有明显贫血、血浆蛋白降低、尿素氮和肌酐升高而视网膜病变相对较轻或不明显，在疾病早期即有尿液改变。 2、肾血管性高血压：发病年龄多见小于25岁或大于50岁，高血压病史短，发展迅速或过去易患高血压者，近期发展为急进型高血压者，无高血压家族史，有腹部血管杂音。3、原发性醛固酮增多症：典型的有低血钾、碱中毒所致的肌无力、轻瘫、烦渴、多尿、血尿、低比重尿与蛋白尿。与风湿性心脏瓣膜病鉴别： 1、先天性或退行性瓣膜病：先天性瓣膜病甚少见。退行性瓣膜病主要见于老年人，病损以主动脉瓣为主。 2、亚急性感染性心内膜炎：与风湿活动的鉴别是临床常见的问题，但感染性心内膜炎常有低热、进行性贫血、白细胞正常或稍高，皮肤和眼结膜出血点、血尿、脾肿大及血培养阳性，可与风湿活动区别。与病毒性心肌炎鉴别： 1、风湿性心肌炎：需有风湿病的表现，如关节炎、皮下结节、环行红斑、舞蹈病等症，抗 “O”增高，心瓣膜杂音显著。 2、冠心病：患者年轻，无易患因素，无心绞痛表现。 3、β受体亢进：是一种自主神经功能紊乱。临床可有胸闷、心前区痛、心电图有ST-T改变，易于心肌炎混淆。但心得安试验阳性，无病毒感染依据，有助于鉴别。 4、功能性心律失常：心律失常的发生与紧张、情绪改变、自主神经功能改变有关。有时需

建筑施工现场安全隐患及措施有哪些

建筑施工现场安全隐患及措施有哪些？ 1、规范临边洞口及出入口的防护。重视戴安全帽和高处作业系安全带；按规定使用合格的安全密目立网、安全帽和安全带。 2、规范脚手架搭设。纠正架体与建筑结构固定的作法，设置首步固定；对架体进行立面全封闭，防止坠落伤人，保证行人的安全。 3、施工场地通道不堆物，保持畅通；工地上不准流动吸烟；材料按场布图规定场所堆物，并挂好标识排，注明规格、品种、名称；建筑垃圾分类堆放，做好标识；危险物品进库，妥善保管。 4、作好安全标志，以图象为主要特征的图形符号或文字构成的标志，用以表达特定的安全信息。在有较大危险因素的部位、设备和设施上，设置安全警示标志。安全警示标志设置在明显位置，便于识别，来提醒路人注意安全。 5、施工现场应制定不扰民措施，如施工场所搞好围档封闭，无粉尘污染；夜间禁止不必要的施工造成噪音干扰周围居民，除连续性施工，一般施工不超过18小时；周边道路要设防护措施，保持道路畅通。 6、双排脚手架的立杆纵距及水平杆步距不应大于2.1m，立杆横距不应大于1.6m。 7、按规定的间隔采用连墙件（或连墙杆）与建筑结构进行连接，连墙件必须采用可承受拉力和压力的构造，保证脚手架的稳定性。 8、脚手板按脚手架宽度铺满、铺稳。

9、扣件与钢管管径相配合，并符合国家标准的规定。 10、风荷载应符合下列规定：作用于脚手架的水平风荷载标准值wk应按下式计算： W k =μs μz Wo 式中 μs——脚手架风荷载体型系数：脚手架的风荷载体型系数 μs ф为挡风系数，按脚手架封闭状况确定；ф=脚手架挡风面积/脚手架迎风面积 μz——风压高度变化系数，按现行《建筑结构荷载规范》GB50 009的规定取用； Wo——基本风压，按现行国家标准《建筑结构荷载规范》GB5 0009的规定，取n=5 。 11、钢管材质符合Q235级标准，不使用有明显变形、裂纹、严重锈蚀材料。 12、扣件与钢管管径相配合，并符合国家现行标准的规定。 13、施工现场周边要设置围挡设施，实行封闭管理，悬挂张贴醒目的标志或者告示，阻止无关人员进入施工现场。 14、施工现场实施符合文明施工的规定，不违章指挥、违章作业，生产设施符合安全要求和卫生标准。 15、我单位在营业期间进行装修、维修、改造等施工的，施工区应当与营业区隔离,并采取安全措施，确保施工安全。 16、不断完善企业安全管理规章制度，认真落实安全生产责任