胶囊内镜检查知情同意书
胶囊胃镜及应用
五、检查前准备和注意事项
√检查前准备：
1. 检查当天晨起饮清水一杯，进行初步的胃腔 冲洗 ； 2. 若增加小肠检查，参照《中国胶囊内镜临 床应用指南
(2014)》胶囊内镜的肠道准备方法； 3. 查前对患者予以相关告知并签署知情同意书 ； 4. 检查前 40min服用适量祛泡剂 (5~10mL 西甲硅油或二甲
七、在儿童患者中的应用
1.安全易接受。 2.研究显示，磁控胶囊胃镜检查发现胃憩室、胃 息肉、 胃窦渗出性胃炎、黏膜下突起、胃体糜烂以及 胆汁反流 等病变，无不良反应发生。 3.磁控胶囊胃镜是一种可用于儿童的安全、有效的胃病 筛查手段。
八、磁控胶囊胃镜检查的优点、安全性和局限性
在第一代胶囊内镜的基础上，内植永久 性微型磁极，依靠体外磁场，精确控制 进入人体内的胶囊内镜的运动、姿态和 方向，实现主动控制、精准拍摄的功能， 主要用于胃部疾病的诊断，也可用于小 肠等消化道疾病的诊断
该系统由五部分组成定位胶囊内镜、巡 航胶囊内镜控制系统、ESNavi软件、便 携记录器和胶囊定位器
√安全性：胶囊滞留是指胶囊内镜检查 后胶囊内镜停 留于胃肠道2周以上 ，小 肠胶囊内镜的滞留率 为 1.4%~2.6%，尚 未见严重并发症和致死病例报道
√局限性：相对传统电子胃镜，目前的 磁控胶囊胃镜有时 不能完整观察食管和 十二指肠，暂不能取活检，无内 镜下治 疗功能
2） 体内安置有心脏起搏器或植入其他电子医学仪器。
3） 孕妇及婴幼儿。
4) 严重吞咽困难。
本人已仔细阅读以上说明，已知悉上述情况，同意检查。
签名：
医师签名：
年 月日
五、检查前准备和注意事项
√检查后注意事项： 检查后注意事项 ( 适用于单纯胃部检查且 不继 续检查小肠者 ) 1.胶囊胃镜检查结束后即可正常 饮食 ； 2. 确认胶囊排出前忌做磁共振检查 ； 3. 注意 排便情况并确认胶囊是否排出 ； 4. 可使用胶囊定位 器或Ｘ线腹部平片确 认胶囊排出。
胶囊内镜指南解读汇总.
不明原因缺铁性贫血 疑似克罗恩病或监测并指导克隆恩病的治疗
疑似小肠肿瘤
监控小肠息肉病综合征的发展 疑似或难以控制的吸收不良综合征（如乳糜泻等）
检测非甾体类消炎药相关性小肠黏膜损害
临床上需要排除小肠疾病者
适应症 食管胶囊内镜
疑似Barrett食管
2013《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）指出：
聚乙二醇（PEG）电解质溶液是目前国内应用最普遍的肠道清洁剂； 祛泡剂：内镜检查时黏膜附着的泡沫会影响黏膜观察，据报道23%-57%的患 者在结肠镜检查中遇到泡沫，西甲硅油能有效消除泡沫尤其在胶囊镜检 查对清晰度要求尤为必要
适应症 小肠胶囊内镜
胶囊内镜检查的局限性
在电磁场环境胶囊因干扰可能有部分内镜影像缺失的现象
胶囊内镜检查及胶囊尚未排出体外时，不能接受磁共振检查 非操控式胶囊胃内滞留，需要胃镜协助进入小肠 胶囊内镜依赖胃肠道蠕动运行，可能因运行过快或拍摄角度的 视野等因素存在拍摄盲区，出现假阴性结果 胶囊内镜图像内容庞大，读片受人为因素影响
检查前准备 食管胶囊内镜
胶囊内镜检查前禁食2ｈ
饮用少量水（10ｍＬ左右）帮助胶囊内镜吞服 检查过程患者取仰卧位或可采用5分钟法： 吞服胶囊后2分钟取仰卧位 2分钟30°半卧位 1分钟60°半卧位 15分钟坐位
检查前准备 结肠胶囊内镜
检查前一日进清流质饮食
检查前夜行肠道清洁准备（参考相关内镜检查肠道准备指南） 检查过程中加服小剂量磷酸钠溶液（45～55mL），通过增加肠 蠕动使胶囊尽早进入结肠（使用方法及禁忌证参照相关指南） 吞服胶囊后1ｈ胶囊尚未通过幽门者，建议给予促胃肠动力药 或经胃镜将胶囊送入十二指肠以缩短胶囊在胃内的停留时间
消化道内镜治疗知情同意书
消化道内镜治疗知情同意书
各位患者：
在消化道内镜治疗中极少数患者可能出现一些并发症，希望您能了解并配合我们治疗，以减少这些并发症的发生。
该项操作常见的并发症包括：麻醉剂过敏所致的休克、窒息、消化道出血、疼痛、消化道穿孔（需急症手术）、感染、吸入性肺炎、异位栓塞、诱发心绞痛和心律失常、迷走神经受刺激后发生心跳、呼吸骤停等心血管意外。
如出现各种并发症或意外，医生将根据病情及时抢救治疗，但所发生的费用需患者承担。
您需要接受的消化道内镜项目是：您需要接受的消化道内镜治疗项目是：□ 1.食管和胃镜□ 1.电凝、电切
□ 2.全结肠镜□ 2.硬化剂或粘合剂或皮全套扎□ 3.逆行性胰胆管造影□ 3.射频治疗
□ 4.其他检查□ 4.取异物
□ 5.胃镜下胃造瘘
□ 6.乳头切开及/或取石、引流
□ 7.扩张及/或支架治疗
□ 8.镜下止血：钛夹、电凝、药物
□ 9.其他治疗
其他可替代治疗方案说明：
上述情况医生已讲明，
我对可能出现的风险表示充分理解，□同意□不同意
实施此项技术，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而导致的医疗意外及并发症，并签字为证。
同时授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
患者或家属签名：与患者关系：年月日告知人签字：年月日。
无痛胃镜检查知情同意书
2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
年龄:59
病历号：001323
疾病介绍和治疗建议：
医生告知我目前诊断考虑为 慢性胃炎 ，根据你病情诊治的需要，你有必要行无痛胃镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
胃镜检查的适应证：
1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。2、原因不明的消化道出血或持续大便潜血阳性者。3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。5、怀疑上消化道异物患者。6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。8、消化道疾病需内镜协助探查和治疗者。
(1) 麻醉药物反应、过敏及麻醉意外 过敏反应、 过敏性休克
(2) 喉痉挛、咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎 支气管痉挛或呼吸抑制、窒息
(3)食道贲门撕裂
(4)食管胃肠穿孔
(5) 检查中、检查后创面出血或消化道出血
(6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血
(7)各种严重心律失常
(8)急性心肌梗死、心力衰竭及心搏骤停。
● 我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
医学检查手术知情同意书
医学检查手术知情同意书【医学检查手术知情同意书】尊敬的患者：您好！在您接受医学检查手术前，我们向您提供《医学检查手术知情同意书》，旨在确保您对该项检查手术的内容、风险和预期效果有充分的了解，并明确您自愿接受该项检查手术。
在签署本同意书前，请您仔细阅读以下内容：一、检查手术名称：您需接受的医学检查手术为【填写检查/手术名称】。
二、检查手术目的：【填写检查/手术目的及需要获取的信息】三、检查手术过程：【填写检查/手术具体过程，包括使用的设备、技术及可能涉及的检查/手术区域】四、检查手术风险：在接受该项检查手术的过程中，可能会出现以下风险【依据实际情况填写相关风险】：1. 出血或血肿：操作部位可能出现出血或血肿，需要进一步处理。
2. 感染：术后可能发生感染，如发热、局部红肿等，请及时就医。
3. 组织损伤：在检查/手术过程中，可能发生组织损伤，如神经、血管等，可能需要进一步治疗或手术。
4. 异常反应：个体差异导致的药物或麻醉过敏反应，如恶心、呕吐、过敏反应等。
5. 其他罕见风险：【根据实际情况填写其他可能的罕见风险】。
五、检查手术效果及可能后果：1. 检查手术的预期效果：【填写检查/手术的预期效果】。
2. 检查手术的可能不良后果：【填写检查/手术可能导致的不良后果及其严重程度】。
六、个人权利与选择：1. 您有权选择是否接受该项检查手术，我们会为您提供其他可行的检查/手术方案及风险、效果等信息，并尊重您的选择。
2. 在检查手术过程中，如需进一步进行紧急、无法预见的治疗或手术，我们将尽力保证您或您的家属在获得有效信息的基础上做出决策。
3. 您有权随时撤回同意并终止检查手术。
七、知情同意：在您对检查手术的内容、风险和预期效果已有充分了解的基础上，您愿意接受该项检查手术，并承诺自愿承担相关风险。
八、其他说明：【根据实际情况填写其他需要患者了解的事项】九、同意书生效：本知情同意书在您签字后生效，并将作为您接受检查手术的依据。
OM胶囊内镜培训手册(版)》
二 、产品技术参数
· 2006版OMOM胶囊内镜系统
· 3. 影像工作站
· 软件语言：
简体中文 ， 英文及销售国语言
· 输出格式：
BMP格式 ，JPEG格式 ，AVI视频格式，HTML报告单。
· 显示帧频率： 0.25~20fps（单幅情况下） 。
· 录入受检者信息 ， 对图像记录仪进行设置和校正。
剂） ，20分钟后用100ml清水吞服胶囊。 · 5、吞服胶囊后 ， 2小时内禁食禁水 ， 两小时后可喝少量清水（100ml以下） 。 · 6、实时监控下 ，胶囊进入小肠2小时后 ， 受检者可进简单食品 ， 如饼干 、蛋糕 ， 待检查完毕后恢复进
食。
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第三章 、肠道准备方案（续）
· 特殊情况下的处理：
10
第二章 操作指南
· 一 、系统准备
· 1、准备好以下物品： 影像工作站 、智能胶囊 、 图像记录仪 、 图像记录仪天线单元分布示意图 、泻药 、 饮用水等。
· 2、对图像记录仪充电 ，使其电量达到饱和状态。 · 3、用专用USB线连接图像记录仪和影像工作站。 · 4、开启图像记录仪 ， 开启影像工作站电源。
· 常规方案： · 1、检查前两天 ， 受检者进食无渣食物。 · 2、检查前一天晚上 ， 受检者进行全流 ，检查前15小时禁食。 · 3、检查当日 ，用水溶解聚乙二醇4000电解质散（即PEG： 如和爽 、恒康正清） 口服2—3包 ， 喝水
2000—3000ml 。建议第一次30分钟内服用600— 1000ml ，剩余2小时内服完。 · 4、肠道准备完毕后1小时内禁食（包括水 、药物） 。如有条件 ， 可服用10ml 20%的二甲基硅油（消泡
· 有以下情况的受检者不适用胶囊内镜： · (1) 经检查证实（或怀疑） 患有消化道畸形 、 胃肠道梗阻 、消化道穿孔 、狭窄或瘘管者； · (2) 体内植入电子仪器者（如心脏起搏器）； · (3) 各种急性肠炎 、严重缺铁性疾病及放射性结肠炎 ， 如细菌性痢疾活动期 、溃疡性结肠炎急性 期，
胶囊胃镜，你了解吗
胶囊胃镜，你了解吗在日常生活中，时常会听到某人肠胃不好，胃不舒服等，到医院进行检查时，常常需要胃镜检查，以往大多会选择插管胃镜，这是一种比较传统的胃镜检查方法，就是将带有胃镜的医用管经口腔插入到胃部，观察了解胃部情况，会对人体产生一定的刺激，让人感到难受。
其实还有另外一种比较舒适的胃镜检查方法，那就是胶囊胃镜。
你对胶囊胃镜了解多少呢？这里就为大家科普一下胶囊胃镜相关的小知识。
一、胃镜检查的发展胃病的发病率是非常高的，有资料显示，我国的胃病患者高达3亿，可见胃病患者大军有多庞大。
胃炎、胃癌等胃部疾病，在发病初期，其症状存在一定的相似之处，为了更为精准的把握疾病情况，对病人进行诊断，大多需要胃镜检查，在这样的背景下，胃镜检查应运而生，随着不断的发展，目前胃镜检查主要有三种方法。
第一种，最初形成的胃镜检查就是普通的插管胃镜检查。
在插管胃镜检查中，病人会有较为强烈的不适感，例如出现较为严重的呕吐、恶心等情况，甚至一部分病人反应过于强烈，在检查过程中难以继续，不得不使检查中断，很多病人都是比较惧怕插管胃镜检查，产生一种“望而生畏”的感觉。
第二种，无痛胃镜检查，在进行插管胃镜检查之前，给予麻醉，这在一定程度上，降低了病人的不适感，基本不会出现检查中断情况，但是，用了麻醉，就会带来一定的风险，这使得一部分病人比较排斥胃镜检查，甚至是放弃了传统的胃镜健康筛查。
另外，插管胃镜检查，软管会进入人体胃部，软管经过消毒会反复使用，这在一定程度上，增加了交叉感染的可能。
第三钟，胶囊胃镜。
胶囊胃镜运用了先进的科学技术，在一个花生米大小的胶囊中安装摄像头，检查时，病人用温水将其吞入腹中，在弱磁场的控制中，对胃部进行检查，检查所花费的时间也比较短，一般在15分钟左右，医生可以从其拍摄的照片来辅助诊断。
二、胶囊胃镜和插管胃镜相比，胶囊胃镜具有许多优势，主要有以下几点：1.不使用麻醉。
在进行插管胃镜检查时，为了削弱不良反应，大多会使用麻醉药剂，而麻醉药剂的使用，是存在一定的风险的。
中国胶囊内镜临床应用指南
中国胶囊内镜临床应用指南中华医学会消化内镜学分会胶囊内镜与小肠镜学组于2008 年制订了《中华消化内镜学会胶囊内镜临床应用规范》, 对我国规范使用胶囊内镜提供了有力参考。
胶囊内镜检查经历10 余年的发展, 已经成为重要的消化道疾病检查手段, 尤其是对小肠疾病的诊断。
随着科学技术的不断进步, 除了小肠胶囊内镜出现了部分改进之外, 专用食管胶囊内镜、专用结肠胶囊内镜和专用磁控胶囊胃镜亦已进入临床应用阶段。
所以, 胶囊内镜与小肠镜学组决定与时俱进, 更新和完善相关规范, 在经过专家广泛讨论及多次修改后, 现更新我国胶囊内镜临床应用指南如下。
1 检查前准备、胶囊内镜检查、检查后注意事项1.1 查前准备鉴于胶囊内镜检查可能发生胶囊滞留及诊断的不确定性, 检查前应对患者予以告知并签署知情同意书。
1.1.1 小肠胶囊内镜检查( 1) 检查前需禁食或进清流质10 ～12 h; ( 2) 检查前夜行肠道清洁准备( 参考相关内镜检查肠道准备指南) , 以提高图像的清晰度; ( 3) 术前半小时服用适量祛泡剂, 以减少泡沫对视野的影响; ( 4) 不推荐使用促胃肠道动力药。
目前研究尚不支持促动力药能够帮助提高全小肠检查完成率［1 － 7］。
1.1.2 食管专用胶囊内镜检查( 1) 胶囊内镜检查前禁食2 h; ( 2) 饮用少量水( 10 mL 左右) 帮助胶囊内镜吞服; ( 3) 检查过程患者取仰卧位; 或可采用5 min 法: 吞服胶囊后2 min 取仰卧位, 继保持2 min 30°半卧位, 继保持1 min 60°半卧位, 继以15 min 坐位［8 － 10］。
1.1.3 结肠专用胶囊内镜检查［9, 11 － 14］( 1) 检查前一日进清流质饮食; ( 2) 检查前夜行肠道清洁准备( 参考相关内镜检查肠道准备指南) ; ( 3) 检查过程中加服小剂量磷酸钠溶液( 45 ～ 55 mL) , 通过增加肠蠕动使胶囊尽早进入结肠( 使用方法及禁忌证参照相关指南) ; ( 4) 吞服胶囊后1 h 胶囊尚未通过幽门者, 建议给予促胃肠动力药或经胃镜将胶囊送入十二指肠以缩短胶囊在胃内的停留时间。
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南京军区南京总医院
OMOM胶囊内镜检查知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：床号：ID号：
检查内容：胶囊内镜
告知内容：
OMOM胶囊内镜检查技术，是当今对消化道某些疾病最先进的检查方法之一。
患者吞服一次性的智能胶囊，借助胃肠蠕动向前运动，最后由肛门自然排出体外。
胶囊内镜填补了小肠盲区检查的空白，是一种无痛、无创、无导线的全消化道检查新方法。
大量的临床应用表明，内镜检查是安全而舒适的，但极个别情况下，检查中可能发生无法预料或不能防范的不良后果。
1高分子材料过敏；
2检查过程中出血、穿孔（及时穿孔和迟发性穿孔）；
3检查中发生无法预料或不能防范的病理改变不良后果；
4胶囊不能排出；
5检查失败。
注意：有先天性消化道畸形、小肠憩室、肠瘘等疾病得患者，可能引发肠道梗阻使智能胶囊不能顺利排出体外，属于疾病本身原因而引起的不良后果。
这种情况下为治疗原发疾病亦需要进行外科手术，发生此种情况时由患者承担医疗费用。
本人（及家属）已认真阅读了以上内容，知悉检查中可能出现的并发症及其他不良后果，为了本人的健康和检查目的，对以上各项不良后果的风险表示理解，同意接受检查。
医师签名：
患者本人签名：
患者家属（限近亲属）
监护人签名：
病人授权的代理人签名：
年月日。