母婴保健技术服务执业许可申请表
母婴保健技术服务申请书范文
母婴保健技术服务申请书范文尊敬的[受理部门名称]：您好！我叫[申请人姓名]，我怀着无比激动又有点小紧张的心情来递交这份母婴保健技术服务申请书呢。
您知道吗？我感觉自己就像是一个即将踏上超级有意义征程的小探险家，而这个征程就是为母婴们提供保健技术服务。
我为啥想干这个事儿呢？其实啊，我一直对新生命充满了敬畏和喜爱。
每次看到小婴儿那肉嘟嘟的小脸，还有妈妈们看着宝宝时那充满爱意的眼神，我的心里就像被阳光照耀着，暖烘烘的。
我就想啊，我要是能在母婴保健这个重要的领域里出份力，那该多好呀。
我呢，为了这个梦想可没少努力。
我学习了好多相关的知识，就像一个小海绵似的，拼命吸收关于母婴生理、心理、营养之类的知识。
我参加过专业的培训课程，那些课程就像是一个个神秘的宝藏库，每一个知识点都是一颗闪闪发光的宝石，我把它们都小心翼翼地装进自己的知识口袋里了。
我还跟着一些经验丰富的前辈实习过呢。
在实习的过程中，我看到了很多妈妈在孕期的辛苦和担忧，也看到了新生命诞生时的那种奇迹感。
我就暗暗下定决心，一定要用自己的所学，让妈妈们在孕期更安心，让宝宝们更健康地来到这个世界。
我觉得自己现在已经有能力为母婴们提供一些贴心的保健技术服务了。
比如说，我能给孕妇们提供合理的营养建议，让她们吃好喝好，宝宝也长得壮壮的；我也能给新妈妈们一些产后护理的小窍门，帮助她们更快地恢复身体。
我还能陪着新手妈妈们一起学习怎么照顾小宝贝，就像一个贴心的小助手。
我的团队也是超棒的哦。
我们就像一个温暖的大家庭，每个人都有着自己的专长，大家凑在一起，那就是一个强大的母婴保健小联盟。
有擅长妇产科知识的小伙伴，有精通婴儿护理的高手，还有能给妈妈们做心理疏导的暖心人呢。
我向您保证，如果我的申请通过了，我会像守护自己最珍贵的宝贝一样，认真对待每一位前来寻求帮助的母婴。
我会不断学习，跟上最新的母婴保健知识潮流，把最好的服务带给大家。
我也会遵守所有的相关规定，做一个守规矩、有爱心的母婴保健服务提供者。
母婴保健专项技术服务基本标准
母婴保健专项技术服务基本标准文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】1995.08.07•【文号】卫妇发[1995]第7号•【施行日期】1995.08.07•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】健康促进正文母婴保健专项技术服务基本标准（１９９５年８月７日卫妇发〔１９９５〕第７号）一、婚前医学检查（一）婚前医学检查单位房屋、设备和人员配备基本标准１、婚检门诊房屋要求：＜１＞分设男、女专用婚前医学检查室，并具备婚前卫生咨询服务的条件；＜２＞设婚前健康宣教室，室内有性生理、性卫生、母婴保健、计划生育知识挂图、模型、音像等宣教设备。
２、婚检设备：＜１＞女婚检门诊：妇科检查台、检查床、妇科检查器械、听诊器、血压计、体重计等；＜２＞男婚检门诊：检查床、听诊器、血压计、体重计等；＜３＞具有开展血、尿常规、阴道分泌物涂片、乙肝两对半、肝功能、梅毒、淋菌涂片或培养等化验设备和Ｘ光机等辅助设备。
３、人员配备：有取得《母婴保健技术考核合格证书》的男、女专职检查医师和高年资的主验医师。
（二）婚前医学检查人员基本标准１、工作负责，有良好的医德医风，应当做到严肃、认真、亲切、守密；２、婚检医师应具有国家认可的中专及以上医学专业学历证明，并具有三年以上妇产科或泌尿外科临床经验，已取得医师及以上技术职称者；３、主检医师应具有大专以上医学专业学历，并已取得主治医师及以上技术职称；４、婚前医学检查医生必须经过由卫生行政部门认可的母婴保健知识和婚前医学检查专业岗前培训，并经考核取得合格证书。
二、终止妊娠手术、结扎手术（一）从事终止妊娠手术、结扎手术单位房屋、设备和人员配备基本标准１、终止妊娠手术室房屋要求：＜１＞手术室应设在门诊或病房一端；＜２＞手术室的面积与其任务相适应；＜３＞室内墙面装有１．５－２米高的瓷砖或用油漆粉刷；有水池；有水磨石或水泥地面，并有倾斜度和下水道。
＜４＞门窗严密，光线充足，装有纱窗、纱门，应有采暖、降温设备。
母婴保健校验申请书模板
根据您的要求，以下是一篇不少于500字的母婴保健校验申请书模板：标题：母婴保健校验申请书尊敬的卫生健康行政部门：我们单位（全称：XXXXXXXXXXXXXXXX）根据《医疗机构管理条例》和《母婴保健法》的有关规定，特向贵局申请进行母婴保健技术服务的校验。
现将有关情况汇报如下：一、单位基本情况我们单位成立于XXXX年XX月XX日，登记号：XXXXXXXXXX，是一家具有法人地位的医疗机构。
我们单位一直致力于为广大妇女儿童提供优质的母婴保健服务，严格按照法律法规和行业标准开展各项工作。
二、母婴保健技术服务开展情况我们单位自成立以来，一直重视母婴保健技术服务的质量和安全，严格按照《医疗机构管理条例》和《母婴保健法》的要求，开展孕期保健、分娩、产后康复等一站式母婴保健服务。
同时，我们单位还配备了先进的医疗设备，拥有一支经验丰富、专业技术过硬的医疗团队，为妇女儿童提供全方位的医疗保健服务。
三、校验申请原因为了进一步提高我们单位的母婴保健技术服务水平，确保母婴安全，我们决定申请进行母婴保健技术服务的校验。
通过校验，旨在检查我们单位在母婴保健技术服务方面的合规性、规范性和安全性，从而为广大妇女儿童提供更加优质、安全、便捷的医疗保健服务。
四、校验申请内容根据《医疗机构管理条例》和《母婴保健法》的有关规定，我们单位特向贵局申请进行以下母婴保健技术服务的校验：1. 孕期保健服务校验；2. 分娩服务校验；3. 产后康复服务校验；4. 婴儿保健服务校验；5. 母乳喂养指导服务校验；6. 其他母婴保健技术服务校验。
五、校验所需材料为了顺利完成校验，我们单位将按照贵局的要求，提供以下相关材料：1. 医疗机构执业许可证正副本；2. 医疗机构代码证；3. 法定代表人身份证复印件；4. 医疗机构相关人员资格证书复印件；5. 医疗机构设备清单；6. 医疗机构相关工作制度及操作规程；7. 医疗机构相关业务报表；8. 其他贵局要求的材料。
母婴保健技术服务执业许可证办理流程
母婴保健技术服务执业许可证办理流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!母婴保健技术服务执业许可证的办理流程详解母婴保健技术服务执业许可证是开展母婴保健服务的机构必须持有的法定证件，对于保障母婴健康，规范服务行业具有重要意义。
母婴保健技术服务执业许可证办理程序文件
母婴保健技术服务执业许可证办理程序一、申办材料：①设置申请书。
②《医疗机构执业许可证》正、副本复印件。
③单位法人证书（副本）。
④《母婴保健技术考核合格证书》复印件。
⑤《母婴保健技术服务执业许可证申请表》（附件1）。
⑥《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》（附件2）。
二、申办程序：①提交申请书及资料→②资料审查及人员资格审查→③现场评审→④办理登记注册手续→⑤收费及发放母婴保健技术服务执业许可证。
三、办理时限：现场验收合格后20个工作日。
四、收费标准：每证10元。
附件1：母婴保健技术服务职业许可申请表被申请机关：申请单位(盖章）年月日附件2：母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位名称（盖章）：法定代表人（签章）：登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质：申请日期：年月日批准文号：字（）第号中华人民国卫生部制填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表2——2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个。
4、附表2——2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个。
5、附表2——2服务对象填写要求同4。
6、附表2——2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人。
7、附表2——3在科室设置情况表的□用划“√”方式填报。
8、附表2——3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服务科目不必填报。
9、附表2——4在每项空格中填写相应项目的人数。
10、附表2——4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术合格证书》的医疗保健技术人员。
11、附表2——5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
母婴保健技术服务机构执业许可证变更申请书
母婴保健技术服务机构执业许可证变更申请书嘿，朋友们！咱今儿来聊聊这个母婴保健技术服务机构执业许可证变更申请书。
你说这玩意儿重要不？那可太重要啦！就好比咱家里换个大件家具，那不得好好规划安排一下呀！这变更申请书就像是给机构来个大变身的“指南”。
你想想，一个母婴保健机构，那可是关乎着无数新生命和妈妈们健康的地方呀！要是有啥需要变更的，不得认真对待嘛。
比如说，机构的地址变了，那可不能马虎。
就像你原本住的房子要搬到另一个地方去，得告诉大家新地址在哪儿呀，不然别人找不着可咋办。
这变更申请书就得把新地址写得清清楚楚，明明白白的。
再比如，机构的服务项目有了调整，那也得赶紧在申请书中体现出来呀。
这就好像你原本只会做几道菜，现在学会了好多新菜，不得跟大家炫耀炫耀，让大家都来尝尝呀！写这变更申请书啊，可得细心细心再细心。
不能像个马大哈似的，丢三落四的。
要把每一个细节都考虑到，每一个信息都准确无误地填上去。
这可不是闹着玩的，这关系到母婴的安全和健康呢！你说要是填错了咋办？哎呀，那可麻烦了！就好比你出门本来要去东边，结果走错方向走到西边去了，那不就耽误事儿了嘛！所以啊，一定要认真对待，不能有一丝一毫的马虎。
而且啊，这申请书得写得有条有理的。
不能像一团乱麻似的，让人看了摸不着头脑。
要让审批的人一看就明白，哦，原来你们机构是这么个情况呀！这样人家才能顺利给你通过呀。
咱再想想，要是没有这个变更申请书，那会咋样？那不就乱套了嘛！机构的信息都不准确了，别人还怎么信任你呀！就像你跟别人说你是个大厨，结果做出来的菜一塌糊涂，那别人还能相信你嘛！总之呢，这个母婴保健技术服务机构执业许可证变更申请书可太重要啦！咱可得好好对待，认真填写，把机构的新情况准确无误地传达给相关部门。
这样才能保证机构顺利运行，为母婴们提供更好的服务呀！你们说是不是这个理儿呀！。
母婴保健技术服务执业许可证办理程序
.母婴保健技术效劳执业许可证办理程序一、申办材料：①设置申请书。
②?医疗机构执业许可证?正、副本复印件。
③单位法人证书〔副本〕。
④?母婴保健技术考核合格证书?复印件。
⑤?母婴保健技术效劳执业许可证申请表?〔附件1〕。
⑥?母婴保健技术效劳执业许可申请登记书?〔附件2〕。
二、申办程序：①提交申请书及资料→②资料审查及人员资格审查→③现场评审→④办理登记注册手续→⑤收费及发放母婴保健技术效劳执业许可证。
三、办理时限：现场验收合格后20个工作日。
四、收费标准：每证10元。
'..附件1：母婴保健技术效劳职业许可申请表被申请机关：申请单位：地址机构类别：所有制形式：婚前医学检查申请结扎手术、终止妊娠手术技术产前诊断效劳工程遗传病诊断其他提交文件目录：〔1〕?医疗机构执业许可证?正、副本复印件〔2〕关医师执业许可证、注册证、护士注册证〔3〕单位法人证书〔副本〕〔4〕有关医师的?母婴保健技术考核合格证书?〔5〕医疗机构评面图〔6〕职业环境卫生学检测报告〔待产房、产房、病房〕〔7〕传染病管理机构及登记、报告制度申请单位(盖章〕年月日'..附件2：母婴保健技术效劳执业许可申请登记书申请单位名称〔盖章〕：法定代表人〔签章〕：登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质：申请日期：年月日批准文号：字〔〕第号中华人民共和国卫生部制'..填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请?母婴保健技术效劳执业许可证?时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发〔1991〕第6号文件?卫生单位名称代码及数据库管理方法〔暂行〕?和补充规定的有关规定填写。
3、附表2——2隶属关系在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。
4、附表2——2所有制形式在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。
5、附表2——2效劳对象填写要求同4。
6、附表2——2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构假设无法人地位，那么填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
母婴保健专业技术服务执业许可证办理程序
母婴保健技术服务执业许可证办理程序————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：母婴保健技术服务执业许可证办理程序一、申办材料：①设置申请书。
②《医疗机构执业许可证》正、副本复印件。
③单位法人证书（副本）。
④《母婴保健技术考核合格证书》复印件。
⑤《母婴保健技术服务执业许可证申请表》（附件1）。
⑥《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》（附件2）。
二、申办程序：①提交申请书及资料→②资料审查及人员资格审查→③现场评审→④办理登记注册手续→⑤收费及发放母婴保健技术服务执业许可证。
三、办理时限：现场验收合格后20个工作日。
四、收费标准：每证10元。
附件1：母婴保健技术服务职业许可申请表被申请机关：申请单位：地址机构类别：所有制形式：申请技术服务项目婚前医学检查结扎手术、终止妊娠手术产前诊断遗传病诊断其他提交文件目录：（1）《医疗机构执业许可证》正、副本复印件（2）关医师执业许可证、注册证、护士注册证（3）单位法人证书（副本）（4）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》（5）医疗机构评面图（6）职业环境卫生学检测报告（待产房、产房、病房）（7）传染病管理机构及登记、报告制度申请单位(盖章）年月日附件2：母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位名称（盖章）：法定代表人（签章）：登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质：申请日期：年月日批准文号：字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表2——2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表2——2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
母婴保健技术服务执业许可变更申请书
XX路
法定代表人
（主要负责人）
张三
母婴保健技术服务项目
婚前医学检查
结扎手术
终止妊娠手术
助产接生
新生儿疾病筛查血样采集技术
新生儿听力筛查技术
备注
提交文件、证件及受理、审核意见
申请变更登记提交文件目录
1、母婴保健技术服务执业许可变更申请书；
2、《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件及复印件；
3、《医疗机构执业许可证》正、副本核原件，留存复印件；
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记文件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字：年月日
医疗机构登记公告刊登情况记录
记录人签字：年月日
备注
4、法定代表人任免文件，新法定代表人的资格证明及身份证；
申请变更登记理由
按实际情况填写
法定代表人
（主要负责人）签字：张三XX年X月X日
申请单位地址：中牟县XXXXX邮编：451XXXX
联系人：张三电话：0371-XXXXXX
受理人员意见
受理通知编号：
签字：
年月日
审查（调查核实）人员意见
签字：
年月日（章）
母婴保健技术服务执业许可变更申请书
申请单位名称：中牟县XX卫生院（章）
登记证号XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
（母婴保健技术服务执业许可登记号）
法定代表人：张三（章）
（主要负责人）
申请日期XX年X月X日
批准文号字（）第号
申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项名称XX卫生院路名或门牌号
核准变更登记事项
登记证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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表1：
母婴保健技术服务执业许可申请表
被申请机关
申请单位 （加盖公章）
地址
机构类别
所有制形式
申请技术服务项目 遗传病诊断
产前诊断
婚前医学检查
助产技术
结扎技术
终止妊娠手术
其他
提交文件目录：
（1）《医疗机构执业许可证》正本及副本复印件；
（2）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》。
（3）
（4）
（5）
申请单位 （章）
年 月 日
表2：
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位 （章）
法定代表人 （章）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
申请日期 年 月 日
批准文号 字（ ）第 号
中华人民共和国卫生部制
陕西省卫生厅印
表2-1
医疗保健机构简况
机构名称 机构评审批准等级 级 等
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ）
隶
属
关
系
（1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区，省辖市、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属
（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）
主管单位名称
服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）
机构地址
电话 传真 邮政编码 □□□□□□
法
人
代
表
姓名 性别□男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女
出生年月 专业 出生年月 专业
职务 职称 职务 职称
最高学历 最高学历
服务方式 □设区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数
备注
表：2-2
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在□中划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注
□01. 妇女保健科 □06. 内科
□ 01.01 青春期保健科
□ 01.02 围产期保健 □07. 外科
□ 01.03 更年期保健
□ 01.04 妇女心理行为 □08. 眼科
□ 01.05 妇女营养
□ 01.06 女职工职业保健 □09. 耳鼻咽喉科
□ 01.07 其他
□10. 口腔科
□ 02. 儿童保健科
□ 02.01 集体儿童保健 □11. 皮肤科
□ 02.02 儿童生长发育
□ 02.03 儿童营养 □12. 精神科
□ 02.04 儿童心理行为
□ 02.05 儿童五官保健 □13. 传染科
□ 02.06 儿童康复
□ 02.07 其他 □14. 麻醉科（手术室）
□03. 婚检专科 □15. 医学检验科
□03.01 男性专科 □15.01 常规检验
□03.02 女性专科 □15.02 生化检验
□15.03 内分泌检验
□04. 妇产科 □15.04 临床免疫
□ 04.01 妇科 □15.05 遗传检验：细胞检验
□ 04.02 产科 分子检验
□ 04.03 计划生育
□ 04.04 内分泌 □15.06 其他
□ 04.05 生殖健康
□ 04.06 其他 □16. 病理科
□ 05. 儿科
□ 05.01 新生儿急救 □17. 医学影像科
□ 05.02 小儿传染病 □17.01 X线诊断专业
□ 05.03 小儿消化 □17.02 超声诊断专业
□ 05.04 小儿呼吸 □17.03 心电诊断专业
□ 05.05 小儿心脏病 □17.04 脑电及脑血流图诊断专业
□ 05.06 小儿肾病 □17.05 神经肌肉电图专业
□ 05.07 小儿血液病 □17.06 其他
□ 05.08 小儿神经病学
□ 05.09 小儿内分泌 □18. 中医科
□ 05.10 小儿遗传病
□ 05.11 小儿免疫 □19. 其它
□ 05.12 小儿营养不良性疾病防治
□ □05.13 其它
表：2-3
人员情况
职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员
妇 女
保健科
主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士
儿童保
健 科
主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士
婚 检
专 科
主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士
女 男 女 男 女 男 女 男 女 男
妇产科
主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 助产士
儿 童
主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士
遗 传
科 室
主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士
泌 尿
专 科
主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士
检验科 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验员
医 技
科 室
主任医师 副主任医师 主管技师 技师 技术员
护理员
专 业
主任护师 副主任护师 主管医师 护师 护士 护理员
表：2-4
母婴保健技术服务仪器设备情况
婚前医学检查设备 有（数） 产前诊断、遗传病诊断设备 有 （数）
设备项目名称 （1）妇科检查台、检查床 （1）B型超声诊断仪
（2）男、女婚检常规器械 （2）普通双目、三筒研究显微镜
（3）听诊器、血压、体重计 （3）隔水式培养箱、普通离心机
（4）化验和X光机辅助设备 （4）普通电冰箱、普通离心机
（5）其他 （5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器
终止妊娠、结扎手术设备 有（数） （6）超净工作台
（1）手术床、器械台、柜 （7）大容量普通、台式高速离心机
（2）负压吸引器、冲洗设备 （8）低温电冰箱、恒温水浴箱
（3）照明灯、紫外线消毒灯 （9）低压、高压电泳仪
（4）常用消毒药品或制剂 （10）恒温水浴摇床、恒温震荡器
（5）必备抢救设施及物品 （11）普通天平、分析天平
（6）手术包 （12）PCR热循环仪、液体混合器
（7）供血、配血、输血设备 （13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器
（8）供氧、抢救监护设备 （14）三用紫外分析仪
（9）消毒设施（高压灭菌锅） （15）紫外分光、荧光分光光度计
（10）有关检验等辅助设施 （16）酶标仪、同位素检测仪
（11）转送危、重病人设备 （17）其他
注：栏目不够请另附页
附件：2-5
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请母婴
保健技术
服务执业
许可登记
提交的文
件、证件
名称
上级主管 部门签署 意 见
年 月 日 （章）
表2-6
审查、主管处室领导意见、主管领导意见
审查
人员
意见
签字 年 月 日
主管
处室
领导
意见
签字 年 月 日
主管
领导
意见
签字 年 月 日
填 表 说 明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可
证》时专用。
2、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代
码及数据库管理办法（暂行）》和补充的有关规定填写。
3、表附件2-1隶属关系，在后面的括号中填写应选择目的号码，只能
填1个。
4、表附件2-1所有制形式，在后面的括号中填写应选择目的号码，只
能填1个。
5、表附件2-1服务对象，填写要求同4。
6、表附件2-1法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法
定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管
单位的法定代表人姓名。
7、表附件2-2在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
8、表附件2-2医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）
的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一
级服务科目，未开展的服务科目不必填报。
9、表附件2-3在每项空格填写相应项目的人数。
10、表附件2-3人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母
婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11、表附件2-4设备，医疗保健机构按照〈〈母婴保健专项技术服务基
本标准〉〉规定的医疗设备标准，逐项填写。
表3
西安市母婴保健专项技术服务许可登记表
被申请机关：