理化因素所致疾病

中毒概述某些物质进入人体后，在一定的条件下，与体液、组织相互作用，损害组织，破坏神经及体表的调节功能，使正常生理功能发生严重障碍，引起功能性或器质性病变及一系列代谢紊乱，称为中毒。

引起中毒的外来物质称为毒物。

根据接触毒物的剂量和时间不同将中毒分为急慢性两大类。

一、病因1.职业性中毒在生产过程中与有关毒物密切接触。

2.生活性中毒误食、接触有毒物质，用药过量，自杀或谋杀。

二、毒物的体内过程1.吸收通过呼吸道、消化道、皮肤及黏膜侵入人体。

2.分布毒物在体内分布于体液和组织中。

毒物蓄积的部位可以是其主要的致毒部位，也可以由毒物蓄积的部位不断释放毒素，作用于其他部位引起毒性损害。

影响毒物体内分布的主要因素是毒物与血浆蛋白的结合力、毒物与组织的亲和力，以及毒物通过某些屏障的能力。

3.代谢毒物在体内代谢转化的主要场所是肝脏。

通过氧化、还原、水解、结合等作用进行代谢。

大多数毒物经代谢后毒性降低，少数在代谢后毒性反而增加。

影响毒物代谢的因素有年龄、性别、毒物进入途径、剂量、肝及其他组织的疾病等。

4.排泄毒物排泄的主要途径为肾，其次可经胆道、大肠的黏膜排泄。

大多数气体和易挥发的毒物吸收后，以原形经呼吸道排出。

三、临床表现各种中毒的症状和体征取决于各种毒物的毒理作用和机体的反应性。

1.神经系统神经毒物直接作用于中枢神经系统，使脑实质受损，引起急性中毒性脑病。

主要表现为不同程度的意识障碍；出现颅内高压症时，表现为频繁呕吐、瞳孔缩小，呼吸脉搏变慢，血压上升；如有脑疝形成，可出现双侧瞳孔不等大，呼吸衰竭等。

2.呼吸系统刺激性或腐蚀性气体由呼吸道侵入时，可有咳嗽、声嘶、胸痛、呼吸困难等，严重者可出现中毒性肺水肿。

3.循环系统可出现休克、心律失常、心脏骤停等。

4.消化系统消化道是毒物侵入人体的主要途径，也是毒物吸收和排泄的主要场所。

中毒时可出现口腔炎、急性胃炎、中毒性肝病。

5.血液系统可表现为溶血性贫血、白细胞减少、出血。

6.泌尿系统可表现为急性肾衰竭，常见于中毒性肾小管坏死、肾缺血、肾小管堵塞。

7.皮肤黏膜症状因毒物不同可引起不同的皮肤黏膜的发绀、变色。

一氧化碳中毒，皮肤黏膜呈樱桃红色；毒物烧伤可见皮肤呈腐蚀性损害；硝酸烧伤呈黄色等。

8.瞳孔症状阿托品类中毒的病人瞳孔扩大；有机磷农药、吗啡中毒的病人瞳孔缩小。

四、急性中毒的诊治原则（一）迅速确定是否中毒及其中毒程度主要依据：1.毒物接触史了解病人的职业和中毒史，毒物的种类、中毒的过程、症状、治疗过程等。

2.临床症状对于突然出现的、原因不明的症状，如发绀、呕吐、昏迷、惊厥、休克、呼吸困难等，应考虑急性中毒的可能。

3.体格检查各系统的阳性体征。

4.毒物检验应尽快直接采集剩余毒物、药物、食物或各种标本，如呕吐物、唾液、胃内容物、血液、尿、大便及其他可疑物品等送检。

5.辅助检查检测有关生化、血气分析、电解质等；必要时可做心电图、X线检查。

6.鉴别诊断急性中毒的昏迷应与低血糖反应、糖尿病酮症酸中毒、脑血管意外、癫痫发作后、肝性脑病、尿毒症昏迷、脑膜炎、电解质紊乱、脑外伤相鉴别。

（二）立即处理危及生命的情况对已经出现的危及生命的症状及时进行抢救。

（三）有效排毒1.清除尚未吸收的毒物①食入性中毒：常用催吐、洗胃、导泻。

催吐用于神清、能合作者，昏迷、惊厥、服腐蚀剂者禁用。

洗胃时间一般在服毒后6小时内。

病人的体位是头低位并左侧卧位，以防洗液误吸入气管，每次注入液量200～250ml，过多可使毒物进入肠内，一般洗液总量至少2～5L。

注意洗胃液的选用。

导泻目的是清除进入肠道毒物，常用硫酸钠或硫酸镁15g溶于水由胃管灌入。

②接触性中毒：尽快将病人移离中毒现场；皮肤接触者可用大量肥皂水或清水冲洗；毒物污染眼睛可用清水反复冲洗至少5分钟，并滴入相应的中和剂。

③吸入性中毒：立即脱离现场，呼吸新鲜空气，保持呼吸道通畅，吸氧等。

2.促进已吸收的毒物排泄常用的方法有：①利尿；②吸氧；③血液透析；④血液灌流；⑤血浆置换。

3.阻止毒物的吸收常用特殊解毒剂的应用：①有机磷农药的解毒剂为碘解磷定、氯磷定；②阿片类、吗啡的解毒剂为纳洛酮；③亚硝酸盐、苯胺中毒所致的高铁血红蛋白症的解毒剂为亚甲蓝（美蓝）；④急性氰化物中毒的解药是亚硝酸钠；⑤急性砷、汞等重金属中毒的解毒药是二巯丙醇等。

（四）积极的支持疗法常用的方法有：高压氧治疗；肾上腺皮质激素治疗；呼吸机辅助呼吸等。

有机磷杀虫药中毒有机磷杀虫药的主要毒性是抑制胆碱酯酶，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列症状，严重者可因昏迷、呼吸衰竭而死亡。

一、病因及发病机制（一）病因1.职业性中毒由于生产设备密闭不严，使毒物污染空气，或在产品包装过程中手套破损和衣裤、口罩污染，杀虫药通过皮肤、呼吸道吸收入体内，或在使用及喷洒过程中违反操作规则，个人防护措施不符合防毒要求造成中毒。

2.生活性中毒多由于误服、误用或摄入被杀虫药污染的水源和食物。

（二）发病机制有机磷农药大多数属磷酸酯类或硫代酸酯类化合物，其结构近似乙酰胆碱，进入人体后可与胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶，使其失去分解乙酰胆碱的能力，造成胆碱能神经的化学递质——乙酰胆碱积聚，导致神经传导功能障碍，出现一系列中毒症状。

二、临床表现（一）发病情况急性中毒发病时间与杀虫药毒性大小、剂量及侵入途径有关。

一般经皮肤吸收，症状常在接触2～6小时内出现。

自呼吸道吸入和口服者可在10分钟至2小时内出现症状。

通常发病愈早，病情愈重。

有机磷农药中毒无论表现轻重均有特殊大蒜气味。

（二）主要症状1.毒蕈碱样症状主要是副交感神经末梢兴奋所致，并出现最早，其表现为腺体分泌增加及平滑肌痉挛。

消化道、呼吸道症状比较突出，胃肠道症状常见恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎；呼吸系统多见支气管痉挛及分泌物增多、胸闷、咳嗽、呼吸困难、发绀等。

严重时发生肺水肿。

还可引起大小便失禁、心跳减慢、瞳孔缩小、多汗等。

2.烟碱样症状横纹肌运动神经过度兴奋，表现为肌纤维颤动，常先自小肌群如眼睑、面部、舌肌开始，逐渐发展至四肢、全身肌肉抽搐，病人常有全身紧束及压迫感，后期出现肌力减退和瘫痪，如发生呼吸肌麻痹可诱发呼吸衰竭。

交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。

3.中枢神经系统症状早期可有头晕、头痛、倦怠无力，逐渐出现烦躁不安、谵妄、抽搐及昏迷。

严重时可发生呼吸中枢衰竭或脑水肿而死亡。

（三）中毒程度为了便于观察病情及治疗，将急性中毒分为三级：1.轻度中毒表现为头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、流涎、视力模糊、瞳孔可缩小，全血胆碱酯酶活力一般在50%～70%。

2.中度中毒除上述症状外，还出现肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、大汗、腹痛、腹泻、意识清楚或轻度障碍等。

全血胆碱酯酶活力降至30%～50%。

3.重度中毒除上述症状外发生肺水肿、惊厥、昏迷及呼吸肌麻痹。

全血胆碱酯酶活力降至30%以下。

（四）晚发症和并发症1.迟发性神经病急性中毒病人经急救病情好转后，经4～45天潜伏期又突然出现症状，病情反复，主要累及运动和感觉系统，表现为下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等症状，为迟发性神经病。

2.中间综合征急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前，多在急性中毒后24～96小时突然病情加重，表现为肌无力，称中间综合征。

3.并发症肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭。

三、辅助检查1.全血胆碱酯酶测定胆碱酯酶活性降至正常人的70%以下。

2.尿中有机磷代谢产物测定。

3.血、胃内容物、大便中有机磷测定。

四、治疗原则（一）迅速清除毒物喷洒农药中毒者应立即脱离现场，脱去污染衣服，用肥皂水冲洗皮肤、眼睛，口服中毒者要用清水、生理盐水、2%碳酸氢钠（敌百虫忌用）反复洗胃。

（二）尽早给予足量特效解毒药物1.抗胆碱药最常用药物为阿托品。

（1）机制：阿托品能阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经毒蕈碱样受体的作用，对减轻、清除毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和胆碱酯酶活力无效。

（2）使用原则：早期、足量、反复给药，直到毒蕈碱样症状明显好转，或有阿托品化表现为止。

当出现阿托品化时，则应减少阿托品剂量或停药。

（3）阿托品化指标：瞳孔较前扩大，颜面潮红、口干、皮肤干燥、肺部湿啰音减少或消失、心率加快。

（4）阿托品中毒表现：意识模糊、狂躁不安、谵妄、抽搐、瞳孔扩大、昏迷和尿潴留等，应及时停用阿托品，进行观察。

2.胆碱酯酶复能剂此类药物能夺取磷酰化胆碱酯酶中的磷酸基，使胆碱酯酶恢复活性，且能解除烟碱样症状如肌束震颤，但对解除毒蕈样症状和呼吸中枢的抑制效果差。

目前常用有碘解磷定和氯磷定，还有双复磷。

用复能剂时应注意不良反应，防止过量中毒。

一般不良反应有短暂的眩晕、视力模糊或复视、血压升高。

碘解磷定剂量较大时，可有口苦、咽痛、恶心，注射速度过快可致暂时性呼吸抑制。

双复磷不良反应明显，用量过大，可引起室性期间收缩、室颤或传导阻滞。

（三）对症治疗有机磷中毒死因主要是呼吸衰竭，其原因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢抑制所致，故维持正常呼吸功能极重要。

及时吸氧、吸痰、保持呼吸道通畅，必要时气管插管、气管切开或应用人工呼吸机。

发生休克、急性脑水肿、心脏骤停及时处理。

防治感染应早期使用抗生素。

为防止病情反复，症状消失后至少观察3～5天。

一旦症状重复，应及时抢救。

五、护理措施1.病情观察定时测量生命体征，观察神志状态、瞳孔大小及肺部啰音、尿量及呼吸困难、发绀情况，全血胆碱酯酶活力测定结果，以便及时了解治疗、护理效果，写出病情报告。

2.清除未吸收毒物的护理洗胃后若保留胃管，注意洗出液体有无蒜臭味，以决定胃管保留时间。

喷洒农药中毒者除脱去衣物用肥皂清洗皮肤外，注意指甲缝隙、头发是否清洗过，若未做需再补做，否则可引起病情反复。

3.保持呼吸道的通畅昏迷者肩部要垫高，以保持颈部伸展，或头偏一侧，防止舌根后坠，定时吸痰。

松解紧身内衣，减少呼吸运动的障碍，一旦出现呼吸肌麻痹，应及时报告医生并准备人工呼吸机。

4.吸氧根据呼吸困难程度调节氧气流量，并给予持续吸氧。

5.药物治疗的护理遵医嘱给予阿托品及胆碱酯酶复能药，用药过程中要注意其不良反应，对阿托品化、阿托品中毒的表现应该会区分，怀疑阿托品中毒时应提醒医生，作好给药、输液及药物反应的记录。

6.预防感染对昏迷病人要作好口腔、皮肤清洁、定时翻身的护理。

吸痰时要注意吸痰管一次性操作，定期消毒吸痰管，避免交叉感染。

例题：有毒物质可多途径进入人体，下列哪一途径不妥A.消化道B.毛发C.呼吸道D.皮肤粘膜E.伤口[答疑编号502351080101：针对该题提问]【正确答案】B为了及时治疗急性中毒，下列哪项可作为中毒诊断的主要依据A.毒物接触史B.临床表现C.毒物分析D.毒物接触史和毒物分析E.毒物接触史和临床表现[答疑编号502351080102：针对该题提问]【正确答案】E一般认为在服毒后，宜在多长时间内洗胃最有效A.1小时B.3小时C.6小时D.12小时E.24小时[答疑编号502351080103：针对该题提问]【正确答案】C清除进入人体尚未吸收的毒物，哪一项不正确A.吞服腐蚀性毒物者可催吐B.昏迷患者插管洗胃可导致吸入性肺炎C.清洗皮肤宜用肥皂水或温水D.清除肠道内毒物可用硫酸镁导泻E.清除眼部宜用清水彻底冲洗[答疑编号502351080104：针对该题提问]【正确答案】A下列各项中，哪一项不符合有机磷农药中毒的临床表现A.皮肤干燥，无汗B.恶心呕吐C.肌肉颤动D.肺水肿E.视力模糊，瞳孔缩小[答疑编号502351080105：针对该题提问]【正确答案】A有机磷杀虫药对人体的毒性主要是A.增加乙酰胆碱酯酶活力B.增加乙酰胆碱的产生C.减少乙酰胆碱的产生D.增加缓激肽的产生E.抑制乙酰胆碱酯酶活力[答疑编号502351080106：针对该题提问]【正确答案】E有机磷农药中毒的烟碱样症状有哪项A.多汗、流涎B.尿失禁C.头晕、头痛D.肌肉颤动E.肺水肿[答疑编号502351080107：针对该题提问]【正确答案】D急性一氧化碳中毒一、病因及发病机制（一）病因分职业性中毒如煤气、炼钢、炼焦、烧窑等生产过程中煤气管道漏气；生活性中毒如家庭室内使用煤炉取暖及煤气加热淋浴器因通风不良，均可造成一氧化碳中毒。