某院麻醉药品、第一类精神药品各种记录表格模板
麻醉精神药品表1
曲马多注射液
100mg
地西泮注射液
10mg
地西泮片
2.5mg
艾司唑仑片
1mg
吗啡注射液
10mg
曲马多注射液
100mg
地西泮注射液
10mg
地西泮片
2.5mg
艾司唑仑片
1mg
南湾卫生院麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录表
回收日期
科室(患者)
空安瓿
回收数
批号
回收人
核对人
销毁时间
销毁方式
销毁人
监毁人
艾司唑仑片
1mg
吗啡注射液
10mg
曲马多注射液
100mg
地西泮注射液
10mg
地西泮片
2.5mg
艾司唑仑片
1mg
吗啡注射液
10mg
曲马多注射液
100mg
地西泮注射液
10mg
地西泮片
2.5mg
艾司唑仑片
1mg
吗啡注射液
10mg
曲马多注射液
100mg
地西泮注射液
10mg
地西泮片
2.5mg
艾司唑仑片
1mg
吗啡注射液
南湾卫生院麻醉药品、精神药品销毁记录表
药品中文名称：
剂型和规格：
生产厂家：
销毁数量：
批号：
销毁原因：
院领导意见：
签名：日期：
销毁记录：
销毁人：日期：
监督
销
毁
人
医院办公室：
卫生行政部门：
备注：
南湾乡卫生院麻醉药品、第一类精神药品处方医师签名（签章）式样备案表
姓名
科别
签名
麻醉药品表格(1)doc
年 月 日
县区卫生局初审意见
审核人(签名):
年 月 日(公章)
市卫生局核准意见
审核人(签名):
年 月 日（公章）
附件3：
[ ]年度麻醉药品、第一类精神药品使用情况表
品 名
规 格
计量单位
上年结存
购买数量
使用数量
本年度结存数量
备 注
填报单位名称：（公章）
填报人：（签名）
审核人：（签名）
填报时间： 年 月 日
病号
处方编号
处方日期
疾病名称
药品名称
规格
用法用量
处方医师
发药人
复核人
取药人
领取人身份证号
附件6-2
麻醉药品、一类精神药品处方登记册（科室、手术室）
患者姓名
患者身份证号
病历号
处方编号
处方日期
疾病名称
药品名称
规格
用法用量
处方医师
科室
发药人
复核人
附件2：
[ ]年度麻醉药品、第一类精神药品购用计划表编号：
药品名称
规 格
计量单位
上年度实际用量
本年度
申请量
卫生行政部门核定用量
备注
盐酸吗啡针
10mg 1mlx10支
盒
盐酸哌替啶针
50mg 1mlx5支
盒
盐酸哌替啶针
100mg 2mlx10支
盒
盐酸二氢埃托啡片
20g 10片x1板
盒
限二级以上医院用
填报医疗机构（公章）
附件4
麻醉药品、一类精神药品入库验收记录
年
凭证号
品名
剂型
规格
医院麻醉药品、第一类精神药品专册记录簿(药房专用)
医院
麻醉药品、第一类精神药品专册记录簿
（药房专用）
药品名：
规格：
使用部门：
使用日期：20 年月日至20 年月日
保存期限：至20 年月日
（保存期限为药品有效期满后不少于2年，保存期限不少于3年）
麻醉药品、第一类精神药品专册记录簿使用说明
1.药房、临床科室等直接使用麻醉药品、第一类精神药品的部门专柜均应设立专册，按规定填写。
临床科室专册记录病人使用科室基数药品情况，除临床科室基数以外药品的使用情况由各对应药房记录。
2．麻醉药品、第一类精神药品专册应对每张处方使用的麻、精一药品逐笔记录，严格实行批号管理。
3．专册的填写应当做到字迹清楚，数量准确。
如需修改，应当在原有数据上划双斜红线，修改人在修改处签署姓名和修改日期，并保持原有数据清晰可辨。
4．使用本专册的部门应根据使用情况，以月或年为单位保存，一个月或一年记录完成后，应更换新的专册进行记录，保存期限为药品有效期满后不少于2年，保存期限不少于3年。
5．本专册由封面、使用说明、麻醉药品第一类精神药品专册记录表三部分构成。
由医院统一印制。
麻醉药品、第一类精神药品专册记录表
（药房专用）
注：数量单位以最小计数单位（粒、支、贴）计算。
有关麻醉药品登记的各种表格
__________ 年度麻醉药品注射剂购用计划表表2 麻醉药品注射剂增补购用计划表麻醉药品注射剂使用情况统计表医疗机构名称: 期间: 年月日至麻醉药品、第一类精神药品出入库记录表6药品名称: 剂型: 规格: 生产单位: 单位:麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称: 剂型: 规格: 单位: 固定基数:说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。
基数设定应切合实际。
表7不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录报告部门: 报告日期: 年月日编号:表8麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
表9麻醉药品、第一类精神药品退库记录麻醉药品废贴回收、销毁记录科（区）名称：贴剂名称：规格：单位：贴说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。
表11麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录批准人：年 月 日二、空安瓶销毁清单三、现场销毁记录 销毁日期：年 月 日销毁地点： _______________________销毁方式： __________________________ 销毁人： ________________________________ 复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）：负责销毁的部门：卫生行政部门： （印章）（印章）年月 日说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。
一、安瓿销毁审批印鉴卡号:年 月 日 经办人:表12麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表说明：1、销毁麻醉药品、第一类精神药品经医院有关部门批准后，应在当地卫生行政部门监督下进行。
麻醉药品(第一类精神药品)相关表格
XXXX医院
麻醉药品（第一类精神药品）出入责任登记表
年XX医院麻醉药品出入责任登记表
日期药品
入库量总库存量用量余库存量
交班责任
人签字
接班责任
人签字
备注
月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日
XXXXX医院
麻醉药品（第一类精神药品）空安瓿、废贴专用回收
记录本
空安瓿、废贴回收记录
药品名称：剂量：规格：
单位：生产单位：
编号：日期批号回收数量数量合计回收人保管人月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
XXXX医院
麻醉药品（第一类精神药品）处方专用登记表
麻醉药品（第一类精神药品）处方专用登记册
20 年编号：
日期处方编号药品名称剂型规格数量单位批号处方医师患者姓名患者身份证号码代办人代办人身份证号发药人复核人。
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XXXX第一人民医院
麻醉药品、第一类精神药品处方登记专册
XXXX第一人民医院麻醉药品、第一类精神药品进出库专用帐册
药品名称：剂型：规格：单位：生产单位：供货单位：
XXXX第一人民医院
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收、销毁记录表
XXXX第一人民医院
麻醉药品、第一类精神药品使用、空安瓿回收登记记录部门：
XXXX第一人民医院药剂科
麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录专簿
XXXX第一人民
医院麻醉药品、精神药品销毁记录表
销毁日期：年月日
喀什地区第一人民医院药剂科
各部门使用麻醉药品、第一类精神药品交接班记录本
部门名称：。