胆总管结石并胆囊炎病历
胆总管结石伴急性胆囊炎标准版文档
既往史:
既往体质一般。患高血压数年，口服药物控制， 否认心脏病史，否认糖尿病，脑血管疾病病史， 无肝炎、结核、疟疾病史，无手术史、外伤史、 输血史、献血史，无食物、药物过敏史。预防接 种随当地进行。
婚育史：22岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。 患高血压数年，口服药物控制，否认心脏病史，否认糖尿病，脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，无手术史、外伤史、输血史、献血史，无食物、药物过敏史。
颈软无抵抗，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤。
患高血压数年，口服药物控制，否认心脏病史，否认糖尿病，脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，无手术史、外伤史、输血史、献血史，无食物、药物过敏史。
子女3人，体健，无流产死胎史。 月经量 史中：等13，-4颜-6/色28正-3常0-，50无. 血块、无痛经。
月经史：13-4-6/28-30-50.月经量中等，颜色正 患月高经血 量压中数等年，，颜口色服正药常物，控无制血，块否、认无心痛脏经病。史，否认糖尿病，脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，无手术史、外伤史、输血史、献血史，无食物、药物过敏史。
月腹经部量 CT中示等：，上颜腹色部正CT常平，扫无示血肝块内、外无胆痛管经扩。张，胆总管扩张约2cm，血常规白细胞及中性粒细胞百分比明显升高。
辅助检查：
腹部CT示：上腹部CT平扫示肝内外胆管 扩张，胆总管扩张约2cm，血常规白细胞 及中性粒细胞百分比明显升高。
初步诊断:
1.胆总管结石伴急性胆囊炎 2.高血压病
家肛族门史 及：外父生母殖已器故无，异死常因。不详，兄妹、子女均体健。
常，无血块、无痛经。 患高血压数年，口服药物控制，否认心脏病史，否认糖尿病，脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，无手术史、外伤史、输血史、献血史，无食物、药物过敏史。
胆囊炎伴结石住院病人记录
住院病人记慢性胆囊炎伴胆囊结石主诉：反复右上腹疼痛5年。
现病史：患者入院前1年无明显诱因开始出现右上腹疼痛，疼痛部位固定，无向他处放射，与体位改变及活动无明显关系。
疼痛呈间断性发作，程度较轻，每年发作约1次，每次持续约1-2分钟，以劳累、活动后加重，休息、静卧后减轻。
平素有厌油腻食物感，与饮食前后疼痛无明显关系。
就诊于当地医院，检查诊断为“慢性胆囊炎伴胆囊结石”。
由于症状较轻，未在医院治疗。
自行间断口服中药等可缓解。
近来患者右上腹疼痛发作较前频繁，持续时间延长，可向右肩部放射，伴有恶心，无呕吐，无腹胀、腹泻，无胸痛、气促，无血尿、少尿。
今为进一步治疗，来我院诊治，门诊以“慢性胆囊炎伴胆囊结石”收住入院。
自此次发病以来患者神志清，精神较差，夜间睡眠尚可，体重无明显变化，大小便正常。
既往史：既往体健，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病史，无“肝炎”、“肺结核”、“伤寒”等传染病史。
无手术及外伤史。
无食物及药物过敏史。
无输血史，预防接种史不详。
个人史：出生于原籍，否认疫水接触史及疫区生活史。
无粉尘、毒物及放射性物质接触史。
居住条件一般，个人生活规律，无烟酒嗜好。
婚育史：已婚已育，婚后子女体健。
家族史：父母健在，否认家族中有类似病史，否认“血友病、精神病、肿瘤”等各种遗传性疾病史。
体格检查T: 36.0℃，P: 55次分，R: 12次/分，BP:85/60mmHg 一般情况：神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，体型正常。
正常面容，表情安静，步行入院，对答切题，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜：全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见瘀斑。
皮温正常，湿度正常，未见水肿。
未见肝掌，未见蜘蛛蜘。
淋巴结：耳后、枕后、颌下、颈部、腋下、腹股沟区等全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅正常，头发分部正常，眼睑无浮肿，眼球无异常，巩膜无黄染，结膜充血。
角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。
外耳道正常，无异常分泌物，听力正常，乳突无压痛。
胆囊结石病历
主诉:反复右上腹闷痛半年
现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。足
西医诊断：1.胆石症
2.慢性胆囊炎
3.高胆固醇血症
住院医师：
主治医师：
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查
T36℃P86次/分R19次/分BP125/70mmHg
神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。舌红少苔，脉细弦而数。
胆囊结石并急性胆囊炎一例
胆囊结石并急性胆囊炎一例【一般资料】女性,50岁【主诉】反复右上腹疼痛1年.【现病史】患者于3年多前，无明显诱因，突然出现右上腹疼痛，呈阵发性剧痛，无剑突下疼痛不适，疼痛不向腰背部位放射，不伴心慌，胸闷，偶伴恶心，无呕吐，无返酸、嗳气、呕血、腹泻，不伴黄疸、黑便及畏寒、发热等症。
自行到当地医院行B超检查提示：胆囊结石，陶氏腔少量积液；行抗炎、对症治疗（具体不详），病情缓解。
今为求进一步治疗，来我院就诊，我科以“胆囊结石并慢性胆囊炎”收入院。
【既往史】既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等内科杂病史，否认外伤及输血史；无食物及药物过敏史。
【查体】T:36.5℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:116/75/mmhg。
神志清楚，精神正常，发育正常，营养良好，步入病房，查体合作，对答切题。
舌质红，苔薄白，脉弦。
全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心浊音界无扩大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部检查详见专科情况。
脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常，肌力、肌张力正常，肢体痛觉、触觉、位置觉均正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。
专科检查:腹平，未见胃肠型及胃肠蠕动波。
腹肌软，右上腹部深压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（+），肝区叩击痛（+）。
双肾区叩击痛（-），移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
【辅助检查】B超检查提示：肝回声不均，考虑脂肪肝，肝右叶点状强回声，考虑肝内胆管结石可能，胆囊结石，胆管，胰腺，脾脏未见明显异常，右下腹超声未见明显异常；【初步诊断】1、胆囊结石并急性胆囊炎；2、脂肪肝；3、肝内胆管结石【鉴别诊断】右侧输尿管结石：表现为突发性绞痛，并反射到会阴部或大腿内侧，尿频、尿痛、血尿，或尿出沙石为主症，X线腹部平片及B超检查可确诊。
胆管结石病历书写范文
胆管结石病历书写范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子啊，疼得受不了啦，尤其是右上腹这块儿，就像有个小恶魔在里面又抓又挠的，一阵一阵的，还恶心，老想吐呢。
这种情况已经断断续续好几天啦。
”三、现病史。
患者在大约[X]天前，无明显诱因开始出现右上腹疼痛，疼痛呈阵发性绞痛，程度较为剧烈，难以忍受。
疼痛向右肩部及背部放射，就像有一条线从肚子那一直扯到后背和肩膀上，每次发作持续时间不等，短则几分钟，长则几十分钟。
发作时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，吐完之后也没觉得舒服多少。
患者自觉疼痛与进食油腻食物有关，说“我就吃了那么一点油炸的东西，这肚子就开始闹别扭了”。
发病以来，食欲明显减退，看到啥吃的都没胃口，整个人也没什么力气，还伴有轻度的发热，体温最高达到[具体体温]℃，自己在家吃了点退烧药，体温能稍微降下来点，但过一会儿又有点烧起来了。
大小便也不太正常，大便颜色变浅了，小便有点发黄，像浓茶一样。
四、既往史。
患者平素身体状况一般。
既往有胆囊炎病史，曾经发作过几次，每次也是肚子疼、恶心啥的，不过吃点药就好了。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，没有做过重大手术，也没有药物过敏史。
“我这人以前除了胆囊炎偶尔犯犯，也没什么大毛病，没想到这次这么严重。
”五、个人史。
患者生活习惯比较普通。
有吸烟史，平均每天[X]支，烟龄有[X]年了，患者自己说“我也知道抽烟不好，可就是戒不掉啊”。
偶尔喝酒，一般都是朋友聚会的时候喝一点白酒。
饮食方面，比较喜欢吃油腻、辛辣的食物，像红烧肉、辣子鸡丁之类的，“我就好这口，以前也没觉得有啥问题，现在可不敢这么吃了”。
六、家族史。
家族中无类似疾病患者，父母健在，家族中无遗传性疾病史。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，但是表情比较痛苦，面色有点发黄，像个小黄人似的，精神状态不佳，呈急性病容。
胆囊结石并胆囊炎-完整病历
入院记录姓名：王叶单位：无性别：男性住址：XX市XX区XX路103号年龄：77岁入院时间：2016-12-5 15：30婚姻：丧婚记录时间：2016-12-5 17：00民族：汉族病史陈述者：患者及家属职业：无可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：梁静茹***********主诉：上腹部疼痛25天，加重3小时。
现病史：患者于25天前无明显诱因出现上腹部部疼痛，以右上腹部明显，呈陈发性绞痛，无放射性疼痛，伴畏寒、发热及恶心、呕吐；具体最高体温不详，呕吐3次，每次量约50ml，均为食物及胃液，无咖啡样物，无胸闷、胸痛，无腹泻，无解肉眼血尿，发病后在家自行口服药物治疗，具体药物不详，经治疗患者腹痛无好转，于入院前3小时患者自觉上腹部疼痛较前明显加重，呈持续性剧痛，伴畏寒发热，具体最高体温不详，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，于今为求诊治患者家属急送我院就诊，门诊医师行血常规及腹部B超检查后，门诊医师拟“胆囊结石并胆囊炎”收入我科。
患者发病以来，精神疲倦，睡眠，胃纳欠佳，大小便正常。
既往史：患者有高血压病史20余年。
否认糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：患者有高血压病史20余年。
无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛。
消化系：否认腹痛、腹胀史。
无腹泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
胆囊结石伴胆囊炎病程记录
胆囊结石伴胆囊炎病程记录一、病史回顾说到胆囊结石和胆囊炎，真的是一肚子苦水啊！一开始呢，张阿姨只是觉得胃有点不舒服，也没什么大事，谁能想到啊，隐隐的疼痛就像那种“小猫抓心”一样，时不时就上来一下，倒是没太放在心上。
可是后来，痛得越来越厉害，连翻个身都不行了！一开始以为是吃得太油，或者是昨晚吃了个重口味的火锅，结果这一拖可了不得，疼得她整个人都快跳起来了。
到医院一查，医生皱着眉头，跟她说：“这下麻烦了，胆囊结石伴胆囊炎。
”张阿姨愣了一下，“胆囊啥玩意儿？”一旁的儿子在一旁捏了捏鼻子，小声说道：“妈，就是肚子里那个小袋子，专门储存胆汁的。
”张阿姨这才恍然大悟，心里暗暗想着：“原来是它搞的鬼！”二、症状描述张阿姨最开始只是觉得胃部有点胀，偶尔疼一下，但没太在意。
后来，疼痛感越来越强，尤其是在吃完油腻的东西或者是大餐之后，简直是“折磨人”的感觉。
疼痛位置也很特殊，像是在右上腹部，简直就像有个小“石头”在那儿摩擦，动一动就疼得要命。
最开始的时候，还能稍微忍一下，但有一次疼得她直打冷战，手心脚心都冒汗。
医生仔细检查后告诉她：“胆囊结石已经有些堵塞了，胆囊炎也比较严重，要开始治疗了。
”张阿姨听了，心里一惊，“结石？不就是石头吗？那它是不是也会像家里的墙角角落里那些小石子，清理一下就行？”医生一边摇头，一边安慰她：“您想得简单，这可不是那么容易的事。
”张阿姨顿时有点懵，心想：“那该怎么办呀，治得了吗？”医生提醒她，这种情况如果不重视，可能会发展成更严重的问题，甚至会影响到胆囊的正常功能。
三、治疗过程张阿姨的胆囊结石可是给她惹了不少麻烦。
医生首先给她开了一些消炎药和止痛药，先把炎症和疼痛控制住。
她按时吃药，每天都去医院做复查，疼痛慢慢减轻了些。
可她也知道，这可不是长久之计，结石得处理掉。
医生给她讲解了几种治疗方法，有保守治疗的，有手术治疗的，具体要看结石的大小和位置。
张阿姨想了想，觉得自己还是年轻，不能再拖下去了，要是再拖下去，恐怕连“健康革命”都难了。
胆囊炎门诊病历书写范文
疼痛,疼痛呈间断性隐痛，行腹部超声诊断为胆囊结石， 后服用抗菌药物后稍有缓解。背部偶有放散痛，无恶心呕 吐，偶有反流烧心，无寒战发热，否认肝炎病史。 （2）主诉
剑突下疼痛放射至后背1月余。
体格检查 结果 T36.5℃，P82次/分，R20次/分，Bp103/62mmHg。 自主体位，神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋
谢谢大家！
（3）鉴别诊断：①胆囊息肉：辅助检查可鉴别：超声提示 声影（-），移动（-）。②胆囊恶性肿瘤：病史及辅助检查可 鉴别：一般无症状，晚期往往有黄疸，消瘦等，最后确诊有赖 于病理检查。
治疗原则
手术切除胆囊是治疗的原则，在完善相关血型等生化检 查及术前心肺功能评估后，首选腹腔镜下胆囊切除术。行 此术可减轻病人所受创伤，极大提高恢复速度。
巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率76次/ 分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，腹软，上腹部明显 压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区叩痛（-），肝脾未触 及,Murphy征（+），移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。
辅助检查 （1）实验室检查
血常规 WBC 3.8×109/L，N 60.5%，RBC 4.6×109/L，Hb 131g/L，转氨酶轻度升高，乙肝表面抗原、核心抗体升高，e 抗体降低，为乙肝小三阳，肾功正常，血清胆红素正常。 （2）多普勒超声检查 胆囊大小约5.4x4.2cm，壁厚约0.5cm，回声粗糙，囊内见数 个强回声团，较大者直径约0.5cm，声影(+)，移动(+)。
（3）CT检查 平扫胆囊饱满，壁稍
厚，其内可见结节状高 密度影，直径约8mm。
图中箭头位置为胆囊颈 部结石
诊断
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胆总管结石并胆囊炎病历病例特点：
1。
患者，，岁,反复右上腹痛4年，再发加重伴黄疸7天。
既往体健，无特殊病史.
2。
查体：皮肤巩膜轻度黄染，右上腹压痛、肌卫，尤以胆囊区明显，莫菲式征可疑阳性，其余腹
区无压痛.
3.B超:胆总管扩张并胆总管结石可能，胆囊炎声像。
初步诊断：
胆总管结石并胆囊炎
诊断依据：
1.反复右上腹痛4年，再发加重伴黄疸7天
2。
查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕，右
上腹压痛、肌卫，尤以胆囊区明显，莫菲式征可疑阳性，其余腹区无压痛，未扪及包块，腹
部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水
声及血管杂音.
3。
B超：胆总管扩张并胆总管结石可能，胆囊炎声像。
鉴别诊断:
1。
胰腺炎：该病可出现上腹痛,恶心呕吐及麻痹性肠梗阻症状，查体压痛位于上腹偏左处，血
尿淀粉酶升高，B超或ct可发现胰腺水肿坏死，故不考虑。
2。
消化性溃疡穿孔：该病早期为上腹痛，随病情发展疼痛向全腹扩散，查体可有全腹压痛,板状
腹，肝上界下移或消失，诊断性腹穿多可抽出胃内容物及脓液，腹部立位平片可发现膈下游离气
体。
故不考虑.
治疗计划:
1.III级护理。
2。
低脂饮食。
3.完善相关检查，择期手术。
4。
抗炎对症支持治疗.。