微柱凝胶试验交叉配血不合原因分析及处理

2012年3月
持续植物状态(Persistent Vegetative State,PVS)是指各种原因造成大脑半球严重损害后出现的一种没有感知的觉醒状态,目前缺乏统一的诊断标准。

在法医学鉴定工作中比较少见,本文作者结合1案例资料对持续植物状态的法医学诊断标准及其鉴定时应注意的问题进行探讨,以供同行参考。

1.案例资料
王某(男,36岁),于2011年7月25日发生交通事故,患者当时出现意识丧失，伴右颞部、左手出血，伴轻度肢体抽搐，并渐渐出现呼吸急促，无耳鼻出血及脑脊液鼻漏。

外科情况：意识处于昏迷状态，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5 mm，对光反射消失。

右眉弓外侧可见一长约3cm不规则裂口，深及皮下。

颈软无抵抗。

于2011年7月26日行左额颞部开颅硬膜下血肿清除术、去骨瓣减压术；于2011年9月16日行脑室腹腔分流术、颅骨成形术。

于2012年11月28日在其住处对被鉴定人进行活体检验,其家属自述:从出院后就躺在床上,不能活动,大小便失禁,不能说话,无法与其进行交流。

检查见:呼之不应，睁眼，但眼睛没有关注性视物,对光反射迟钝，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm。

气管切开并插管。

体质消瘦，四肢肌肉极度萎缩，四肢主动活动丧失，针刺肌肉有轻度反应，四肢肌力1级。

生理反射存在，病理反射未引出。

2011年10月16日颅脑CT检查示:双侧脑室扩大,白质萎缩。

2.讨论
PVS是由Jennett和Plum于1972年首先提出[1],患者缺乏对自身和周围环境的感知能力,有睡眠-觉醒周期,部分或全部保存下丘脑和脑干功能,缺乏任何适应性反应,缺乏任何接受和反映信息的功能性思维。

其病理机制至今尚未明确,MRI、CT等辅助检查没有明显的特异性,给诊断和治疗带来一定的困难。

对植物状态的诊断目前缺乏统一的诊断标准,美国Multi-Society Task Force of PVS在1994年提出的诊断标准为:
(1)对自身及周围缺乏认识,不能与他人交流。

(2)缺乏对视、听、触或有害刺激持续的、可重复的、有目的的或随意的行为反应。

(3)缺乏对语言的理解或表达能力。

(4)有睡眠-醒觉周期。

(5)丘脑下部及脑干自主神经功能保持良好,通过治疗及护理可以维持生命。

(6)大小便失禁。

(7)颅神经反射不同程度地保留(瞳孔、角膜、前庭-眼及呕吐反射),脊髓反射保持正常。

中华急诊医学会于1996年在南京对诊断标准进行了修订:
(1)意识功能丧失,无意识活动,不能执行命令；
(2)保持自主呼吸、血压等；
(3)有睡眠-觉醒周期；
(4)不能理解和表达语言；
(5)能自主睁眼和刺激下睁眼；
(6)可有无目的性眼球跟踪；
(7)丘脑下部和脑干功能基本保持[2]。

笔者认为,从法医学的角度,在进行持续植物状态的鉴定时应注意以下要点:
(1)有严重的颅脑损伤史,包括原发或继发脑干损伤,弥漫性脑损伤或广泛脑挫裂伤,严重颅内高压,较长时间脑缺血缺氧等；
(2)临床治疗终结后病情基本稳定。

有人认为法医学鉴定宜将此时间掌握在6个月以上[3],但据国际资料库(6ICDB)报道140例颅脑外伤所致的PVS,其中59例(42%)则在一年内恢复意识。

另外,外伤性昏迷资料(TCDB)1991周年报道的84例闭合性颅脑外伤所致的PVS中,一年内恢复意识者占52%,两年内恢复意识者占58%[4],从法律角度出发为谨慎起见笔者认为时间最好宜掌握在一年以上；
(3)仍处于无意识状态,不能理解和表达语言,能视物但不能辨认(应与失明等视功能障碍相区别),有睡眠-觉醒周期,脑干反射通常存在:如瞳孔、角膜、膝腱反射,能自动睁眼,疼痛刺激和明显的刺激可能被唤醒,可引起屈曲/伸直反应,可有一定自发运动:如咀嚼、磨牙和吞咽,可出现无原因的微笑、流泪、呻吟等,大小便失禁；
(4)鉴定时多考虑其密切接触的家庭成员意见,但要防止其夸大或隐瞒患者症状；多次、连续、细心检查,可聘请经验丰富的神经内科专家参与；
(5)MRI检查多有弥漫性轴突损伤或胼胝体损伤,伴有其他的改变,与其它颅脑损伤后遗症相比,影象学检查一般没有特异性；
(6)与其他相鉴别,如昏迷,多为脑皮质等损害,闭眼,无睡眠-觉醒周期,通常是短暂的,可发展为植物状态；闭锁综合征,为脑干病变,随意活动受限,可有意识,可通过眼睛和眼睑活动与人交流；无动性缄默,表现为严重的情感淡漠,存在意识和关注性视线追踪。

本例被评定人根据活体检验情况可诊断为持续植物状态,依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准(GB18667-2002)评定为一级伤残。

参考文献
[1]高春锦,赵立明.关于持续植物状态和高压氧治疗的探讨[J].高压氧医学杂志1997.
[2]周良辅,陈衔城,毛颖,等.现代神经外科学[M].上海:复旦大学出版社.2001:1112-1114.
[3]常林,梅冰松,刘鑫,等.道路交通事故伤残评定操作指南与实务研究[M].北京:中国人民公安大学出版社,2004: 84.
[4]王培东,张国瑾.高压氧在持续性植物状态复苏中的应用[J].高压氧医学杂志,1997.
持续植物状态案件的法医学鉴定
崔晶晶石恩林（甘肃政法学院公安分院 甘肃兰州 730070）
【摘要】本文通过1例持续植物状态案例鉴定资料分析，对其法医学诊断标准及鉴定时应当注意的问题进行探讨。

【关键词】持续植物状态 诊断标准 法医学鉴定
【中图分类号】R447 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）07-0370-01
1.前言
现代医学在对疾病的治疗与急救过程中经常采用临床输血的方式，这是一种重要的医疗手段,而交叉配血则是临床输血及时安全强有力的保障，也是一种重要的有效手段[1]。

交叉配血过程中应采取安全有效的方法来进行,针对交叉配血结果不符的患者其原因要进行分析同时根据病人实际情况进行处理,以防止有输血反应发生及解决临床输血时遇到的疑难问题。

本文统计了2011年3月—11月的2875例次MGT法交叉配血试验中出现交叉不合的20例,现将试验情况作以下阐述：
2.资料与方法
2.1 患者临床资料
查阅2011年3月—11月在我院交叉配血实验中出现交叉配血结果不合的20例患者病史资料：年龄41～85岁；女性8例，男性12例；血液病患者7例，尿毒症患者3例，肿瘤患者4例，自身免疫性疾病患者3例，肝病患者3例；均有输血史或妊娠史。

对病人血液样本要求: 使用EDTAK2抗凝血对血液进行采集，采血量最少不能低于两毫升，转入试管后将其摇匀；对离心的要求：速度达到三千转每分钟，转动时间五分钟，使其充分离心，不能溶血(不包括溶贫的病人)；要求血液标本不能被污染，尽量使用当天采集的新鲜血液作为标本。

2.2 仪器
长春博迅生物技术有限公司提供的微柱凝胶卡专用离心机及孵育器。

Baso公司提供的血型血清学专用离心机。

2.3 试剂和方法
微柱凝胶试验交叉配血不合原因分析及处理
徐敏 蔡晓晨（江苏省大丰市人民医院 江苏大丰 224100）
【摘要】目的 探析微柱凝胶法交叉配血不合的根本原因并进行处理，找到解决方法,以帮助病人安全及时地输血。

方法 运用微柱凝胶法（MGT）进行交叉配血，对MGT交叉配血不合者以凝聚胺法（MPT）作对照试验，作直接抗人球蛋白试验（DAT）、不规则抗体筛查，同时结合病史分析。

结果 MGT法检出交叉配血不合的20例中,主侧不合的4例，次侧不合15例，主侧次侧均不合1例。

其中假阳性3例，不规则抗体阳性1例，DAT阳性16例。

结论　出现交叉配血不合的情况时,首先要分析标本与相关病史并且依据制定的操作规程进行相关试验,探究其原因同时从病人实际情况出发进行相应的处理。

【关键词】微柱凝胶 交叉配血 分析与处理
【中图分类号】R457.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）07-0370-02
370 医药前沿
2012年3月
交叉配血、抗体筛查、DAT均采用长春博迅生物技术责任有限公司提供的血型及配血卡（微柱凝胶）系统，按说明书操作。

抗筛谱细胞购自上海血液中心，按说明书操作。

MPT试剂由BaSo公司提供，按说明书操作。

对交叉不合者作MPT对照、DAT及不规则抗体筛选，同时结合患者病历资料分析。

3.结果
2875例次MGT法交叉配血试验中,结果有20例患者出现交叉配血不合,4例仅主侧有强度不一的凝集,15例仅次侧凝集,1例主侧、次侧均凝集。

运用MPT法进行对照实验,结果显示主侧凝集2例,主侧、次侧均有凝集1例。

实验结果表明凝聚胺法的灵敏度比微柱凝胶法低。

在不相合的20例中，由不规则抗体阳性引起的交叉配血不合1例，患者有输血史，表现为主侧凝集；由自身抗体或药物等因素引起的交叉配血不合16例，其中1例自身免疫性溶血性贫血患者，DAT阳性，抗筛3孔均有凝集，表现为主侧次侧均有凝集，其它患者DAT阳性均表现为次侧发生凝集；由血浆中白细胞计数过高、血清蛋白紊乱及白球比例倒置引起的假凝集3例，表现为主侧有强度不一的凝集。

4.讨论
患者血清中存在免疫性抗体，与供血者红细胞上的对应抗原发生反应可能导致主侧交叉配血结果不相合[2]。

本组中1例抗筛阳性的标本后经鉴定证实此患者血清中存在抗E抗体，患者系白血病患者，多次输血。

处理方法:对于血清中有不完全抗体的患者必须寻找与其抗体相对应的阴性血液输注。

建议对有输血史或妊娠史的患者，做抗体筛查，抗筛阳性者进一步鉴定抗体特异性，以备提前准备配合的血液。

患者体内有自身抗体也是导致交叉不合的原因之一，本组中1例自身免疫性溶血性贫血患者，DAT阳性，主侧次侧均发生凝集[3]。

处理方法：对于自身免疫性溶血性贫血（AIHA）患者因输血后可能会加重溶血，因此应严格掌握输血指征。

必要时可少量输注主侧配合凝集最弱的同型洗涤红细胞。

由于某些疾病引起的假凝集也是常见的导致主侧交叉不合的因素，本组中3例假阳性，2例是肝病患者，由于血清蛋白紊乱与白球比例倒置引起，1例是白血病患者，血浆中白细胞计数过高堵塞凝胶孔使红细胞不能顺利通过造成的，处理方法：对于此类因素引起的MGT法交叉不合，可采用血清标本配血[4]。

患者红细胞被自身抗体致敏，DAT阳性是导致交叉配血次侧不合的主要原因；多次反复输血，尤其输入大量血浆的患者，体内异体血浆蛋白非特异性地吸附到红细胞表面，在MGT中也可导致次侧不合；另外药物免疫性抗体使DAT阳性也可引起次侧不合。

在本组15例次侧不合的患者中，次侧均有凝集现象但程度不一，凝集颗粒散落分布在微柱中，其不规则抗体筛查实验均为阴性，DAT均呈阳性。

其中有血液病患者、尿毒症患者、肿瘤手术患者、自身免疫性疾病患者等，均有输血史或妊娠史。

处理方法：为患者进行直接抗人球蛋白实验，并再次检查受供者RH(D)及ABO血型，排除亚型。

次侧凝集较为频繁，原因也较为复杂，在工作中结合临床资料进行分析，如果患者符合输血指南中的输血标准，可给予输入适量的少白细胞红细胞悬液或者主侧相合的洗涤红细胞[5]。

5.结束语
事实上，在实际工作中对交叉配血试验产生影响的原因有很多，在采用微柱凝胶法进行交叉配血实验时，如果阳性结果要仔细观察并且熟练进行判断分析，或者做一些有关的补充实验，例如不规则抗体筛查实验、自身凝集实验、冷凝集素效价测定实验及红细胞放散实验等，确保临床输血的安全可靠。

参考文献
[1] 施顺秋.微柱凝胶法在交叉配血试验中的应用分析[J].临床医学.2007(04).
[2] 虞秀兰，翟菊萍，周志英.微柱凝胶法交叉配血不合原因分析[J].中国血液流变学杂志.2005.15（3）：482.
[3] 余占明,马国丽,李丽.微柱凝胶法与凝聚胺法交叉配血不合原因分析[J].中国实用医药.2009(20)010(35).
[4] 李忠,吕小英,王厚照.微柱凝胶配血不合的判定分析[J].实用医技杂志.2006.13(15)2672.
[5] 彭道,兰炯,王梁平.用微柱凝胶试验进行交叉配血[J].中国输血杂志2001(04).
舒芬太尼是新型高效的阿片受体激动剂，作用可控性强、无迟发性的呼吸抑制等优点，可广泛用于身体系统未发育完全的婴幼儿，受到麻醉医生的肯定[1]。

本研究采用不同剂量舒芬太尼复合七氟醚对婴幼儿疝气腹腔镜术后麻醉苏醒质量的影响，探讨此类手术舒芬太尼较佳的给药方案。

1 资料与方法
1.1 一般资料。

选择2011年1月至2012年1月在我院行腹腔镜下腹股沟疝单侧内环口结扎术的男性患儿90例，年龄（1.52±0.83）岁，体重（10.36±3.28）kg，ASAⅠ级，无气管插管麻醉禁忌症。

随机分成三组，A组（n=30）、B组（n=30）和C组（n=30）。

3组患儿在年龄、体重等方面无统计学差异，具有可比性(P＞0.05)。

手术室温度控制在22℃～25℃之间，术中输液为室温环境下的液体。

1.2 麻醉方法。

患儿术前按规定时间禁食禁水，进手术室前30min 静脉注射阿托品0.01mg/kg，开放静脉通道，输入5%葡萄糖氯化钠注
射液。

患儿静脉注射氯胺酮1mg/kg镇静镇痛后进入手术室，给予面罩吸氧，监测心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO
2
）等。

A组全麻诱导用氯胺酮2mg/kg，舒芬太尼0.2µg/ kg+罗库溴铵0.5mg/kg+4%七氟醚吸入；B组全麻诱导用氯胺酮2mg/kg，舒芬太尼0.3µg/kg+罗库溴铵0.5mg/kg+4%七氟醚吸入；C组全麻诱导用氯胺酮2mg/kg，舒芬太尼0.3µg/kg+罗库溴铵0.5mg/ kg+4%七氟醚吸入。

气管插管后接麻醉机进行机械通气10ml/kg，调整
呼吸频率保持呼吸末二氧化碳（EtCO
2
）为35～45mmHg，术中吸入七氟醚2.5～4%维持全麻，术中不追加任何静脉麻醉药。

在手术结束时停止七氟醚吸入。

1.3 观察记录指标及标准。

①记录3组患儿在插管前（T1）与插管后（T2）平均动脉压（MAP）及心率；②记录3组患儿手术开始时（T3）
不同剂量舒芬太尼复合七氟醚对婴幼儿疝气腹腔镜术后
麻醉苏醒质量的影响
劳诚毅 全伟斌 朱云峰 彭丽
（广西南宁市妇幼保健院麻醉科 广西南宁530011）
【摘要】目的：研究不同剂量舒芬太尼复合七氟醚对婴幼儿疝气腹腔镜术后麻醉苏醒质量的影响，探讨此类手术舒芬太尼较佳的给药方案。

方法：选择ASAⅠ级施行疝气腹腔镜的婴幼儿90例，随机分为A、B、C三组。

A组舒芬太尼0.2μg/kg+罗库溴铵0.5mg/kg+七氟醚4%全麻诱导，B组舒芬太尼0.3μg/ kg+罗库溴铵0.5mg/kg+七氟醚4%全麻诱导，C组舒芬太尼0.4μg/kg+罗库溴铵0.5mg/kg+七氟醚4%全麻诱导。

记录三组患儿手术时间、呼吸恢复时间、拔管时间及拔管时CHW镇静评分。

结果：三组手术时间无统计学差异（P＞0.05）；A、B两组呼吸恢复时间及拔管时间低于C组（P＜0.05）。

结论：舒芬太尼用于婴幼儿疝气腹腔镜手术，建议诱导剂量不应大于0.4μg/kg。

【关键词】舒芬太尼 七氟醚 婴幼儿 腹腔镜
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）07-0371-02 The influence of postoperative palinesthesia quality on different doses of sufentanil combined with sevoflurane in infantile hernia laparoscopy
LAO Cheng-yi, QUAN Wei-bin, ZHU Yun-feng, PENG-li
【Abstract】Objective:To research the influence of postoperative palinesthesia quality on different doses of sufentanil combined with sevoflurane in infantile hernia laparoscopy, and study of sufentanil better dosing regimens. Methods: Performing hernia laparoscopic infants 90 cases divided into 3 groups: group A , group B and group C, group A accepted sufentanil 0.2μg/ kg + Luo rocuronium in 0.5mg/kg + 4% sevoflurane anesthesia induction, group B accepted sufentanil 0.3μg/kg + Luo rocuronium in 0.5mg/kg + 4% sevoflurane anesthesia induction, group C accepted sufentanil 0.4μg/kg + Luo rocuronium in 0.5mg/kg + 4% sevoflurane anesthesia induction. We recorded three cases operation time, respiratory recovery time, extubation time and extubation CHW sedation score. Results: Three groups of operation time no statistical difference ( P＞0.05 ); A, B two groups of respiratory recovery time and extubation time lower than group C ( P < 0.05 ). Conclusion: Sufentanil for infantile hernia laparoscopic operation, suggest induction dose should not exceed 0.4μg/kg.
【Key words】Sulfentanil sevoflurane infantile laparoscopy
医药前沿371
微柱凝胶试验交叉配血不合原因分析及处理
作者：徐敏， 蔡晓晨
作者单位：江苏省大丰市人民医院,江苏大丰,224100
刊名：
医药前沿
英文刊名：YIAYAO QIANYAN
年，卷(期)：2012,02(7)
被引用次数：1次
1.施顺秋微柱凝胶法在交叉配血试验中的应用分析[期刊论文]-临床医学 2007(4)
2.虞秀兰,翟菊萍,周志英微柱凝胶交叉配血不合原因分析[期刊论文]-中国血液流变学杂志 2005(3)
3.余占明,马国丽,李丽微柱凝胶法与凝聚胺法交叉配血不合原因分析[期刊论文]-中国实用医药 2009(20)
4.李忠,吕小英,王厚照微柱凝胶配血不合的判定分析[期刊论文]-实用医技杂志 2006(15)
5.彭道波,兰炯采,王梁平,赵晖用微柱凝胶试验进行交叉配血[期刊论文]-中国输血杂志 2001(4)
1.盛智伟,刘定文交叉配血不相合的原因分析及处理[期刊论文]-中国保健营养（下旬刊） 2013(01)
引用本文格式：徐敏.蔡晓晨微柱凝胶试验交叉配血不合原因分析及处理[期刊论文]-医药前沿 2012(7)。