常见继发性高血压的诊断思路
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高血压病鉴别诊断思路与步骤 PPT课件
胶原性血管病变 青年尤其女性 激进性高血压或恶性HT E.S.R. MPT与免疫指标，全身系统检查
常见的继发性高血压
多囊肾 多囊肾家族史 Bus检查 肾外多囊性改变
肾血管性高血压
青年女性 多发性大动脉炎史 长期低热，淋巴结核，风湿病 腹部或颈背部多发性血管杂音 上、下肢SBP相差大于20－40mmHg或 无脉症 K＋ Aldo ESR ASO与免疫指标异常 PRA 患与康> 1.5:1 对侧肾PRA抑制 外周血PRA>1.0 B超:A有狭窄 IVP肾影缩小 DSA 造影显示更清楚
柯兴氏征
与HT合并单纯性肥胖鉴别 正常昼夜节律消失 垂体微腺瘤B超好于CT 肾上腺双侧增生 脑CT或蝶鞍像 单纯性肥胖者尿F 血F不
其他
颅脑病变 妊娠中毒症 真性红细胞增多症
鉴别诊断线索
常规病史，体检或L.T.提示患者有引起HT 的系统性疾病存在 中、重度高血压患者降压药物控制Bp不满 意（即顽固性高血压） 原来Bp正常的老年人突然出现高血压 原有Bp在无诱因情况下突然明显增高
常见的继发性高血压
肾实质性高血压
肾小球肾炎 与HT伴肾小动脉硬化鉴别 急性肾小球肾炎 多见于儿童与青少年 有链球菌等细菌或病毒感染史 发热，水肿，蛋白尿，并发心衰或脑病 尿常规：蛋白、 RBC与管型 BUN IVP不显影 病理:肾小球硬化伴小管间质继发性改变
高血压病鉴别诊断思路与步骤
分类
原发性高血压（HT)（高血压病）
病因未明确 占所有高血压病人中90％以上 以高血压为主要表现的一种独立疾病
分类
继发性高血压
约占高血压病人中的5％ 为某些疾病一部分临床表现 可为暂时性或永久性
高血压诊断思路
常见的继发性高血压
多囊肾 多囊肾家族史 Bus检查 肾外多囊性改变
肾血管性高血压
青年女性 多发性大动脉炎史 长期低热，淋巴结核，风湿病 腹部或颈背部多发性血管杂音 上、下肢SBP相差大于20－40mmHg或 无脉症 K＋ Aldo ESR ASO与免疫指标异常 PRA 患与康> 1.5:1 对侧肾PRA抑制 外周血PRA>1.0 B超:A有狭窄 IVP肾影缩小 DSA 造影显示更清楚
柯兴氏征
与HT合并单纯性肥胖鉴别 正常昼夜节律消失 垂体微腺瘤B超好于CT 肾上腺双侧增生 脑CT或蝶鞍像 单纯性肥胖者尿F 血F不
其他
颅脑病变 妊娠中毒症 真性红细胞增多症
鉴别诊断线索
常规病史，体检或L.T.提示患者有引起HT 的系统性疾病存在 中、重度高血压患者降压药物控制Bp不满 意（即顽固性高血压） 原来Bp正常的老年人突然出现高血压 原有Bp在无诱因情况下突然明显增高
常见的继发性高血压
肾实质性高血压
肾小球肾炎 与HT伴肾小动脉硬化鉴别 急性肾小球肾炎 多见于儿童与青少年 有链球菌等细菌或病毒感染史 发热，水肿，蛋白尿，并发心衰或脑病 尿常规：蛋白、 RBC与管型 BUN IVP不显影 病理:肾小球硬化伴小管间质继发性改变
高血压病鉴别诊断思路与步骤
分类
原发性高血压（HT)（高血压病）
病因未明确 占所有高血压病人中90％以上 以高血压为主要表现的一种独立疾病
分类
继发性高血压
约占高血压病人中的5％ 为某些疾病一部分临床表现 可为暂时性或永久性
高血压诊断思路
继发性高血压的诊断流程-20171028
– 夜间打鼾，憋气，晨起头晕，注意力不集中等
• 睡眠呼吸暂停综合症？
病史问询-3
• 合并症和并发症
– 急慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎，肾结石，肾囊肿 – 有无腹部外伤史 – 动脉粥样硬化疾病: 冠心病 – 系统性疾病: 红斑狼疮 – 脏器移植术 – 糖尿病
• 合并用药
– 非甾体类消炎药、激素、环孢菌素，中草药（如甘草制剂）等
继发性高血压的诊断思路
朱理敏
瑞金医院 高血压科 上海交通大学医学院
2017.10.29
内容
•继发性高血压的常见类型 •继发性高血压的诊断思路 •常见继发性高血压的诊断流程
–原发性醛固酮增多症
内容
• 继发性高血压的常见类型 • 继发性高血压的诊断思路 • 常见继发性高血压的诊断流程
–原发性醛固酮增多症
• 四肢血压
– 双侧上肢血压不对称（SBP>20mmHg，DBP>10mmHg） – 下肢血压低于上肢血压
• 主动脉缩窄 • 大动脉炎
体格检查-2
• 血管杂音与脉搏搏动
– 颈动脉、胸前区、脐周等部位血管杂音 – 双侧桡动脉、腘动脉、足背动脉搏动消失或减弱
• 肾动脉狭窄? 大动脉炎? 主动脉缩窄
• 甲状腺和第二性征
旧版：≥ 160/100 mmHg 新版：≥ 150/100 mmHg
•新增筛查对象： 合并OSAS患者
（血压>140/90mmHg）
筛查指标：血浆醛固酮/肾素比值 （ARR）
1
ARR： 20-30-40 (ng/dl per ng/ml/h)
• ARR影响因素
月经前及排卵期（尤其是月经周期中的黄体期）的女性ARR↑ （仅限使用直接肾素浓度测定而非血浆肾素活性的患者
• 睡眠呼吸暂停综合症？
病史问询-3
• 合并症和并发症
– 急慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎，肾结石，肾囊肿 – 有无腹部外伤史 – 动脉粥样硬化疾病: 冠心病 – 系统性疾病: 红斑狼疮 – 脏器移植术 – 糖尿病
• 合并用药
– 非甾体类消炎药、激素、环孢菌素，中草药（如甘草制剂）等
继发性高血压的诊断思路
朱理敏
瑞金医院 高血压科 上海交通大学医学院
2017.10.29
内容
•继发性高血压的常见类型 •继发性高血压的诊断思路 •常见继发性高血压的诊断流程
–原发性醛固酮增多症
内容
• 继发性高血压的常见类型 • 继发性高血压的诊断思路 • 常见继发性高血压的诊断流程
–原发性醛固酮增多症
• 四肢血压
– 双侧上肢血压不对称（SBP>20mmHg，DBP>10mmHg） – 下肢血压低于上肢血压
• 主动脉缩窄 • 大动脉炎
体格检查-2
• 血管杂音与脉搏搏动
– 颈动脉、胸前区、脐周等部位血管杂音 – 双侧桡动脉、腘动脉、足背动脉搏动消失或减弱
• 肾动脉狭窄? 大动脉炎? 主动脉缩窄
• 甲状腺和第二性征
旧版：≥ 160/100 mmHg 新版：≥ 150/100 mmHg
•新增筛查对象： 合并OSAS患者
（血压>140/90mmHg）
筛查指标：血浆醛固酮/肾素比值 （ARR）
1
ARR： 20-30-40 (ng/dl per ng/ml/h)
• ARR影响因素
月经前及排卵期（尤其是月经周期中的黄体期）的女性ARR↑ （仅限使用直接肾素浓度测定而非血浆肾素活性的患者
如何筛查继发性高血压ppt课件
筛查实验：血浆醛固酮/肾素比值
血醛固酮/肾素比值 （ARR） plasma aldosterone-renin ratio
• 药物、采血时间、体位、钠钾摄入等多个因素影响ARR 值及其敏感性和特异性
病因 醛固酮瘤 特发性醛固酮增多症 醛固酮癌 糖Байду номын сангаас质激素可抑制性醛固酮增多 产生醛固酮的异位肿瘤或癌
17
原醛流行病学
患病情况
•既往认为轻到中度高血压中低于1% •目前证据显示： 1、高血压病人中原醛症约占10%（欧美）
最近的大型临床研究结果为4.5% 2、亚洲人群方面，该数字约为5%（新加坡）
2
继发性高血压的特征
3
哪些疾病可引起血压增高？
甲状腺亢进、减低
Cushing’s 综合征
原发性醛固酮 增多症
嗜铬细胞瘤
精神因素：焦虑、 惊恐、抑郁
呼吸睡眠暂停综合征
药物影响：激素、 甘草、避孕药等
血管病变： 主动脉缩窄 大动脉炎
肾脏：实质性高血压 血管性高血压 多囊肾
等等……
4
几种常见继发性高血压
确定治疗方案
6
肾实质性高血压病因
急性和慢性肾小球肾炎
慢性肾盂肾炎 多囊肾、马蹄肾、肾发
育不良 肾结核、肾结石、肾肿
瘤
结缔组织疾病所致肾脏 病变
糖尿病肾病 肾淀粉样变 放射性肾炎 创伤性肾损害 泌尿道阻塞所致肾脏病
变
7
肾实质性高血压的诊断思路
病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血 尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史
肾实质性和肾血管性高血压 睡眠呼吸暂停综合征 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤
继发性高血压实验室检查北京安贞医院【优质最全版】
继发性高血压实验室检查北京安贞医院
（优选）继发性高血压实验室检查北京安 贞医院
课前导读
在高血压治疗领域里，继发性高血压的发生 率很高，那么我们对它有多少认识？怎样能 将其准确诊断？有哪些方法？下面就来学习 一下关于这方面的知识
HYPERTENSIONOLOGY(1993)
不同原因
各种疾病
高 血 压
如何留24小时尿
（1）留24小时内产生的尿，不能留25或22个小时的尿， 确保准确
心脑肾损害和 心血管疾病
国外高血压患者病因分析[例数（％）]
高血压病人总数
Omura Anderson （2003） （1994）
1020 4429
Sinclair （1987）
3783
Danielson （1981）
1000
Rudnick （1977）
665
原发性醛固酮增多症 6.0 1.5
0.3
（2）如果是低盐饮食，按上述方法进行；也可以选择普通饮 食。检查前一天注意休息，当天凌晨 1点后不要起床，待抽 血后可起床洗漱
（3）站立要求，对于还要进行检查的病人不能进食水，站立2 小时后坐位取血。站立期间如有不适马上与医师联系，接受 处理；站立可以停靠、短期高椅子坐位或小范围走动，以防 疲劳；一定要在医护人员指定范围内活动，千万不能离开病 房
（11）充妊血娠性心期力高衰竭血压
－
2 （0.17） －
2 （0.02）
主动脉缩窄
17 （0.36） 3 （0.25） －
20 （0.26）
桥本甲状腺炎
－
3 （0.25） －
3 （0.03）
垂体瘤
－
2 （0.17） －
2 （0.02）
（优选）继发性高血压实验室检查北京安 贞医院
课前导读
在高血压治疗领域里，继发性高血压的发生 率很高，那么我们对它有多少认识？怎样能 将其准确诊断？有哪些方法？下面就来学习 一下关于这方面的知识
HYPERTENSIONOLOGY(1993)
不同原因
各种疾病
高 血 压
如何留24小时尿
（1）留24小时内产生的尿，不能留25或22个小时的尿， 确保准确
心脑肾损害和 心血管疾病
国外高血压患者病因分析[例数（％）]
高血压病人总数
Omura Anderson （2003） （1994）
1020 4429
Sinclair （1987）
3783
Danielson （1981）
1000
Rudnick （1977）
665
原发性醛固酮增多症 6.0 1.5
0.3
（2）如果是低盐饮食，按上述方法进行；也可以选择普通饮 食。检查前一天注意休息，当天凌晨 1点后不要起床，待抽 血后可起床洗漱
（3）站立要求，对于还要进行检查的病人不能进食水，站立2 小时后坐位取血。站立期间如有不适马上与医师联系，接受 处理；站立可以停靠、短期高椅子坐位或小范围走动，以防 疲劳；一定要在医护人员指定范围内活动，千万不能离开病 房
（11）充妊血娠性心期力高衰竭血压
－
2 （0.17） －
2 （0.02）
主动脉缩窄
17 （0.36） 3 （0.25） －
20 （0.26）
桥本甲状腺炎
－
3 （0.25） －
3 （0.03）
垂体瘤
－
2 （0.17） －
2 （0.02）
继发性高血压的诊断与治疗
继发性高血压的诊断与治疗[正文]第一章继发性高血压的定义和概述1.1 继发性高血压的定义继发性高血压是指由于特定病因引起的高血压，与原发性高血压（即原因不明）不同。
继发性高血压的诊断与治疗需要针对潜在病因进行。
常见的继发性高血压包括肾脏疾病、内分泌疾病、血管性疾病等。
1.2 继发性高血压的分类根据不同的病因和机制，继发性高血压可以分为多种类型，包括肾性高血压、内分泌性高血压、血管性高血压等。
具体分类如下：1）肾性高血压：包括肾动脉狭窄引起的高血压、肾小球肾炎引起的高血压、肾上腺肾上腺素瘤引起的高血压等。
2）内分泌性高血压：包括原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症等。
3）血管性高血压：包括肾素依赖性高血压、固高病、缺血性心脏病等。
第二章继发性高血压的病因与诊断2.1 继发性高血压的病因继发性高血压的病因多种多样，需要进行详细的病史询问、体格检查以及相关实验室检查来确定病因。
常见的病因包括：1）肾脏疾病：肾动脉狭窄、肾小球肾炎、肾上腺肾上腺素瘤等。
2）内分泌疾病：原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症等。
3）血管性疾病：肾素依赖性高血压、固高病、缺血性心脏病等。
2.2 继发性高血压的诊断对于疑似继发性高血压的患者，应进行全面的检查以进行病因诊断。
常用的检查包括：1）血压测量：连续测量血压，记录血压变化。
2）尿常规检查：了解肾脏功能情况，排除尿蛋白、红细胞等异常。
3）血生化指标检查：包括血糖、肾功能、电解质等的检测。
4）影像学检查：包括超声、CT、MRI等，用于检查肾脏、肾上腺等器官的情况。
5）内分泌功能检查：包括激素水平的测定，例如醛固酮、肾上腺素、甲状腺激素等。
6）其他特殊检查：根据具体病情，可以进行肾动脉造影、肾活检等特殊检查。
第三章继发性高血压的治疗3.1 继发性高血压的治疗原则继发性高血压的治疗需要根据具体的病因进行，但一般的治疗原则包括：1）治疗原发病因：针对具体病因进行治疗，如手术切除肿瘤、改善肾脏功能等。
继发性高血压治疗
压，在各种高血压疾病中所占的比例并不算高，但由于人口
残率以及高致死率。 为了更好地预防疾病，首先应当了解继
基数巨大，所以患此疾病的人仍然众多，而且某些继发性高
发性高血压的诊断方式，以及我们需要注意的事项。
血压，如原发性醛固酮增多症、库欣综合征、肾血管性高血
一、 继发性高血压病因分析
压、肾素分泌瘤等，通过医学技术水平的进步或许能经过手
受体阻滞剂、α 受体阻滞剂一起作为联合降压治疗药物。 肾
（ 三） 内分泌疾病
症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等都能引起继发性高
血压。
（ 四） 血管病变
如主动脉狭窄患者主要典型表现为上臂血压增高、下肢
血压不高或降低。
（ 五） 其他
呼吸睡眠暂停综合征、避孕药、真性红细胞增多症、医源
药物治疗：可选二氢吡啶类钙通道阻滞剂与利尿剂、β
性高血压、外科手术后高血压和烧伤等。
量摄入同时减少脂肪和胆固醇的摄入。 食用含食物纤维高
二、 继发性高血压的诊断
的食物，如淀粉、糙米、标准粉、玉米、小米等均可促进肠蠕
在诊断原发性高血压时，临床医生要熟知继 ５ 发性高血
压的各种临床表现以及注意事项：临床表现主要有：肢体脉
搏搏动不对称，在颈部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部伴
血管疾病、脑部问题、肾功能不良的可能性较高，可是病因却
怀疑对象时，以免浪费医疗资源。
常被忽略，从而使医师判断失误。 所以我们应该增加对继发
三、 继发性高血压的治疗方法？
性高血压的了解，及时诊断出发病原因并积极针对病因进行
继发性高血压的治疗，主要针对其原发病。 继发性高血
治疗，从而有效控制因高血压和其引起的伴发症造成的高致
继发性高血压筛查的意义及诊断策略
继发性高血压的发病率为
10.2%, 包含肾血管性高血压3.1%， 原发性醛固酮增多症1.4%， 库欣综合征0.5%， 嗜铬细胞瘤0.3%，
原发性甲状腺功能减退 3.0%；
Conclusions: Increasing age and coexisting atherosclerosis have significant effects on the prevalence of secondary forms of hypertension.
• 操作简单、实用性高 • 可对门诊病人进行操作 • 可替代氟氢可的松抑制试验，可信度高
Comparison of Confirmatory Tests for the Diagnosis of Primary Aldosteronism Paolo Mulatero, Alberto Milan, Francesco Fallo, Giuseppe Regolisti, Francesca Pizzolo, Carlos Fardella, Lorena Mosso, Lisa Marafetti, Franco Veglio, and Mauro Maccario
筛查常用辅助筛查手段
CT影像学的局限性
CT Scanning, therefore clearly localizes adenomas in 50% of histologically proven cases, and can also produce misleading results.
-Role for adrenal venous sampling in primary aldosteronism
-Prevalence of Primary Aldosterondism among Asian Hypertensive Patients in Singapore KEH-CHUAN LOH, EVELYN S. KOAY, MIN-CHEH KHAW, SHANTA C. EMMANUEL, AND WILLIAM F. YOUNG, JR.
继发性高血压
类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他 明、促红细胞生成素和环孢菌素等。
八、其他
除以上重要的常见类型的继发性高血压外： 主动脉缩窄、 甲状腺功能亢进症 等亦可引起高血压。
治疗
继发性高血压有明确的病因，治疗方法与原发 性者完全不同。
大多数嗜铬细胞瘤为良性，可作手术切除，效果好。约10％嗜铬 细胞瘤为恶性，肿瘤切除后可有多处转移灶，用131I－MIBG可有 一定疗效。 ACE抑制剂对肾脏有保护作用，除降低血压外，还可减少蛋白尿， 延缓肾功能恶化。 肾动脉狭窄治疗包括手术、经皮肾动脉成形术（PTRA）和药物治 疗。手术治疗包括血流重建术、肾移植术、肾切除术。经皮肾动 脉成形术手术简便、疗效好，为首选治疗。不适宜上述治疗者只 能用药物治疗以降低血压。 大多数原发性醛固酮增多症是由单一肾上腺皮质腺瘤所致，手术 切除是最好的治疗方法。对增生病例，可作肾上腺大部分切除术， 但效果差，一般需用药物治疗。螺内酯是醛固酮节抗剂，可使血 压降低，血钾升高，症状减轻。
高血压及其危害
冠心病 中风
心衰
BP
周围血管病变
死亡率 致残率
终末期肾病
谢谢
二、肾血管疾病
检查方法
实验室检查有可能发现高肾素，低血钾。
肾功能进行性减退和肾脏体积缩小是晚期 病人的主要表现。超声肾动脉检查，增强 螺旋CT，磁共振血管造影，数字减影，有 助于诊断。肾动脉彩色多普勒超声检查， 是敏感和特异性很高的无创筛查手段。肾 动脉造影可确诊。
三、嗜铬细胞瘤
病因
嗜铬细胞瘤是一种少见的继发性高血压，
继发性高血压病的鉴别诊断
及治疗
心血管中心四病区 李琳
前 言
继发性高血压是由明确的病因或疾病所导致, 约占所有高血压的5%~10%,但随着诊断手 段的不断提高,这一比例正在上升。 若继发性高血压的病因得以明确,很多情况下 通过特异性治疗措施可得以根治和改善。因而, 继发性高血压关键在于识别和诊断。