常见继发性高血压诊断思路精简版
继发性高血压和原发性鉴别点演示文稿
•主动脉CTA：提示胸主动脉严重狭窄
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修正诊断：
1. 高血压病（3级 极高危组）
高血压心脏病 慢性心功能不全 心功能Ⅲ级（NYHA分级）
继发性高血压 胸主动脉狭窄
慢性肾功能不全
Байду номын сангаас2型糖尿病
（行糖耐量试验确诊）
患者顽固性高血压为胸主动脉狭窄所致，建议患者行 经皮主动脉血管成形术，对症治疗。但患者要求继续 药物治疗。
➢ 决定给患者主动脉支架植入术。
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手术过程：
①术前造影与测压：
➢手术前狭窄病变近端压力分别为：
190/70mmHg，
➢病变远端压力为：70/50mmHg，
➢收缩压压差为：120mmHg。
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双球囊扩张
➢ 双球囊扩张后狭窄病 变近端压力为
化验检查：
空腹血糖：4.8mmol/L 、餐后2h： 10.23mmol/L
血脂：总胆固醇 5.16mmol/L 、低密度脂蛋白3.76mmol/L、高密度脂蛋白：1.34mmol/L
肾功能：BUN15.98mmol/L 、Ccr 186.4umol/L 甲状腺功能：正常
肌钙蛋白：0.01ng/ml
五、继发性高血压的治疗
针对病因的治疗：手术、介入等 基础病的治疗：糖尿病、卒中、冠心病 并发症治疗：肾功能不全、动脉粥样硬化 高血压本身的治疗：药物的选择
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七、病例报告：
病例一： 1. 临床资料：
• 患者男性，70岁，退休工程师。 • 主诉：“反复头晕30余年，加重伴胸闷气促1周”。于2010年2月16号入院。 • 既往史及现病史：有高血压病史30余年，起初间断服用“复发降压片、珍菊降压片”等，自诉血
高血压病鉴别诊断思路与步骤 PPT课件
常见的继发性高血压
多囊肾 多囊肾家族史 Bus检查 肾外多囊性改变
肾血管性高血压
青年女性 多发性大动脉炎史 长期低热，淋巴结核，风湿病 腹部或颈背部多发性血管杂音 上、下肢SBP相差大于20－40mmHg或 无脉症 K＋ Aldo ESR ASO与免疫指标异常 PRA 患与康> 1.5:1 对侧肾PRA抑制 外周血PRA>1.0 B超:A有狭窄 IVP肾影缩小 DSA 造影显示更清楚
柯兴氏征
与HT合并单纯性肥胖鉴别 正常昼夜节律消失 垂体微腺瘤B超好于CT 肾上腺双侧增生 脑CT或蝶鞍像 单纯性肥胖者尿F 血F不
其他
颅脑病变 妊娠中毒症 真性红细胞增多症
鉴别诊断线索
常规病史，体检或L.T.提示患者有引起HT 的系统性疾病存在 中、重度高血压患者降压药物控制Bp不满 意（即顽固性高血压） 原来Bp正常的老年人突然出现高血压 原有Bp在无诱因情况下突然明显增高
常见的继发性高血压
肾实质性高血压
肾小球肾炎 与HT伴肾小动脉硬化鉴别 急性肾小球肾炎 多见于儿童与青少年 有链球菌等细菌或病毒感染史 发热，水肿，蛋白尿，并发心衰或脑病 尿常规：蛋白、 RBC与管型 BUN IVP不显影 病理:肾小球硬化伴小管间质继发性改变
高血压病鉴别诊断思路与步骤
分类
原发性高血压（HT)（高血压病）
病因未明确 占所有高血压病人中90％以上 以高血压为主要表现的一种独立疾病
分类
继发性高血压
约占高血压病人中的5％ 为某些疾病一部分临床表现 可为暂时性或永久性
高血压诊断思路
继发性高血压的诊断流程-20171028
• 睡眠呼吸暂停综合症？
病史问询-3
• 合并症和并发症
– 急慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎，肾结石，肾囊肿 – 有无腹部外伤史 – 动脉粥样硬化疾病: 冠心病 – 系统性疾病: 红斑狼疮 – 脏器移植术 – 糖尿病
• 合并用药
– 非甾体类消炎药、激素、环孢菌素，中草药（如甘草制剂）等
继发性高血压的诊断思路
朱理敏
瑞金医院 高血压科 上海交通大学医学院
2017.10.29
内容
•继发性高血压的常见类型 •继发性高血压的诊断思路 •常见继发性高血压的诊断流程
–原发性醛固酮增多症
内容
• 继发性高血压的常见类型 • 继发性高血压的诊断思路 • 常见继发性高血压的诊断流程
–原发性醛固酮增多症
• 四肢血压
– 双侧上肢血压不对称（SBP>20mmHg，DBP>10mmHg） – 下肢血压低于上肢血压
• 主动脉缩窄 • 大动脉炎
体格检查-2
• 血管杂音与脉搏搏动
– 颈动脉、胸前区、脐周等部位血管杂音 – 双侧桡动脉、腘动脉、足背动脉搏动消失或减弱
• 肾动脉狭窄? 大动脉炎? 主动脉缩窄
• 甲状腺和第二性征
旧版：≥ 160/100 mmHg 新版：≥ 150/100 mmHg
•新增筛查对象： 合并OSAS患者
（血压>140/90mmHg）
筛查指标：血浆醛固酮/肾素比值 （ARR）
1
ARR： 20-30-40 (ng/dl per ng/ml/h)
• ARR影响因素
月经前及排卵期（尤其是月经周期中的黄体期）的女性ARR↑ （仅限使用直接肾素浓度测定而非血浆肾素活性的患者
继发性高血压课件PPT课件
• CT血管造影（CTA）：肾动脉狭窄的准确性高于 MRI，但需要注射大剂量造影剂，对肾功能不全者 慎用。近年来由于多排螺旋CT的应用，可以在短 时间内用少量造影剂即可得到清晰影像，其在RAS 检测中得到推广。
• 数字血管造影（DSA):为诊断RAS的“金标准”， 目前大多行股动脉穿刺，可以观察RAS的部位、范 围、程度、远端分支、侧枝循环及胸腹主动脉的 情况。
不能被抑 制
降低
肾上腺 CT
垂体MR
双侧肾上 腺增大
微腺瘤、 大腺瘤
双侧肾上腺 增大
无
肿瘤 无
肿瘤 无
29
• 该综合征较常见, 表现为睡眠中上呼吸道反复发生 的机械性阻塞, 因夜间缺氧的存在, 交感神经兴奋, RAAS激活，氧化应激增加等导致血压升高
• OSAS患者约半数伴有高血压 • 睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、
4
一、肾实质性高血压 二、肾血管性高血压 三、肾上腺疾病性高血压 1、原发性醛固酮增多症 2、嗜铬细胞瘤 3、库欣综合征 四、呼吸睡眠暂定综合征（SAS)
5
• 急性和慢性肾小球肾 炎
• 慢性肾盂肾炎 • 多囊肾、马蹄肾、肾
发育不良 • 肾结核、肾结石、肾
肿瘤 • 镇痛药物引起的慢性
间质性肾炎
结缔组织疾病所致肾 脏病变
本征是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合满月脸向心性肥胖多血质水牛肩皮肤菲薄紫纹痤疮瘀斑毛发增多色素沉着ct示肾上腺占位病变直径23cm或增生或垂体肿大地米能被抑制不能被抑制不能被抑血acth升高明显增高降低降低肾上腺ct腺增大双侧肾上腺增大肿瘤肿瘤垂体mr微腺瘤大腺瘤该综合征较常见表现为睡眠中上呼吸道反复发生的机械性阻塞因夜间缺氧的存在交感神经兴奋raas激活氧化应激增加等导致血压升高睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾肥胖嗜睡早晨头痛及夜尿等表现确定诊断需做睡眠呼吸监测30我们要掌握提示继发性高血压的线索有选择地对患者进行筛查要熟悉各种继发性高血压的基本诊断思路和流程有目的地通过专科精细检查加以确诊和排除这样才能使继发性高血压患者得到合理的早期诊断及时治疗31
什么叫做继发性高血压患者
什么叫做继发性高血压患者继发性高血压是指由特定原因引起的高血压，与原发性高血压（即原因不明确的高血压）有所不同。
继发性高血压患者是指高血压是由可识别的病因引起的患者。
.继发性高血压可能是由一些疾病、药物或其他因素引起的，这种类型的高血压通常可以通过识别和处理引起它的原因来治疗。
常见的引起继发性高血压的原因肾脏病变肾脏病变是导致继发性高血压的常见原因之一。
肾脏负责过滤血液、维持体内水盐平衡，一旦肾脏功能受损，就可能导致高血压。
例如，肾脏疾病如肾动脉狭窄、肾实质疾病等都可能导致继发性高血压。
肾上腺疾病肾上腺患有疾病也是继发性高血压的一个常见原因。
肾上腺激素是调节血压的关键物质，肿瘤，如嗜铬细胞瘤、鞘膜下肿瘤等，可能导致肾上腺激素分泌过多，进而引起高血压。
药物诱导某些药物也可能导致高血压，称为药物相关性高血压。
例如，口服避孕药、肾上腺皮质激素、非甾体抗炎药等都有可能引起高血压。
神经性高血压神经性高血压是指由某些神经系统失常引起的高血压，常见原因包括交感神经过度兴奋等。
妊娠性高血压孕妇在怀孕期间可能发展出高血压，这种情况称为妊娠性高血压。
如果未能及时治疗，可进一步发展为子痫前症，危及孕妇和胎儿的健康。
如何识别继发性高血压通过详细的病史采集、体格检查和必要的实验室检查等手段，医生可以判断患者是否存在继发性高血压。
以下是识别继发性高血压的一些常用方法：1.病史调查：询问患者是否存在慢性肾脏疾病、肾上腺疾病、妊娠史等。
2.影像检查：如CT、MRI等影像学检查，有助于排除肾上腺肿瘤等情况。
3.实验室检查：包括检查肾功能、电解质、24小时尿蛋白定量等。
4.药物诱导性高血压的诊断：确认患者是否存在因药物引起的高血压。
继发性高血压的治疗治疗继发性高血压的首要任务是处理引起高血压的根本原因。
根据具体病因的不同而采取不同的治疗方法，包括以下几个方面：1.肾上腺疾病治疗：对于肾上腺疾病引起的高血压，可以通过手术切除肿瘤或者药物治疗来控制病情。
继发性高血压病例分析报告
继发性高血压病例分析报告病例一：患者男性，52岁，因“持续性头痛伴血压升高”就诊。
患者有长期高血压病史，曾服用多种降压药物，但血压控制不稳定。
此次就诊时，患者血压达到180/110mmHg，伴有剧烈头痛、恶心、呕吐。
经过详细检查，发现患者患有继发性高血压，病因是肾动脉狭窄。
经过血管内介入治疗，患者血压得到有效控制，头痛等症状消失。
病例二：患者女性，60岁，因“血压升高伴视力下降”就诊。
患者有高血压病史10年，一直接受药物治疗，血压控制尚可。
近期患者出现视力下降，检查发现眼底动脉狭窄，进一步检查发现患者患有继发性高血压，病因是主动脉缩窄。
经过调整降压药物方案，患者血压得到控制，视力逐渐恢复。
病例三：患者男性，45岁，因“血压升高伴心悸”就诊。
患者无高血压病史，近期体检发现血压升高，伴有心悸、乏力。
经过详细检查，发现患者患有继发性高血压，病因是原发性醛固酮增多症。
经过针对性治疗，患者血压得到控制，心悸等症状消失。
病例四：患者女性，55岁，因“血压升高伴关节痛”就诊。
患者有高血压病史5年，曾服用多种降压药物，但血压控制不稳定。
此次就诊时，患者血压达到170/100mmHg，伴有关节痛、面部潮红。
经过详细检查，发现患者患有继发性高血压，病因是嗜铬细胞瘤。
经过手术治疗，患者血压得到有效控制，关节痛等症状消失。
继发性高血压是指由某些特定病因引起的高血压，占高血压患者的510%。
常见病因包括肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病等。
继发性高血压的治疗需要针对病因进行，一旦病因得到控制，患者血压可得到有效缓解。
上述病例展示了继发性高血压的临床特点及治疗策略。
在我国，继发性高血压的诊断和治疗仍有待提高，早诊早治对改善患者预后具有重要意义。
重点和难点解析：病例二中的患者虽然有高血压病史，但血压控制尚可，近期出现的视力下降和眼底动脉狭窄提示了主动脉缩窄的可能性。
这个细节告诉我们，高血压患者出现新的症状时，我们需要考虑是否有继发性高血压的可能，及时进行相关检查，以便尽早发现并治疗。
《继发性高血压》课件
预防措施
1
健康生活方式
保持健康的饮食习惯和适量的运动。
2
减少盐摄入
限制盐的摄入，控制体重。
3
规律检查
定期检查血压和相关生理指标，及时发现问题。
心电图
心电图可发现心脏异常，判 断是否存在心脏病引发的高 血压。
尿液检查
尿液中的蛋白质或葡萄糖含 量异常可能是肾脏疾病的信 号。
治疗和管理
1
治疗原因
针对继发性高血压的病因进行治疗，如调整药物治疗方案。
2
血压控制
通过调整饮食、药物治疗等方式控制血压在正常范围。
3
定期随访
定期复诊和监测血压，以及进行必要的检查和调整治疗方案。
பைடு நூலகம்
3 吸烟
烟草中的化学物质会收缩血管并升高血压。
4 高盐饮食
摄入过多的盐会导致钠水潴留，增加血压。
临床表现
1 头痛
多种疾病引起的继发性高血压可导致头痛。
2 胸闷
心脏负荷过重引发继发性高血压患者出现胸闷。
3 呕吐
某些引发继发性高血压的药物可能导致恶心呕吐。
诊断方法
血压测量
测量不同时间段的血压，以 确诊继发性高血压。
《继发性高血压》PPT课 件
继发性高血压是一种由其他疾病或药物引起的高血压。
疾病简介
1 定义
继发性高血压是指由其他原因引起的高血压，而非原发性高血压。
2 病因
继发性高血压的病因多种多样，包括肾脏疾病、内分泌失调、药物副作用等。
危险因素
1 家族史
有家族史的人更容易患上继发性高血压。
2 肥胖
过度体重会增加心脏负担，引发高血压。
继发高血压
继发性高血压的学习如何进行继发性高血压的筛查？成人高血压中约5%～10%可查出高血压的具体原因。
以下线索提示有继发性高血压可能：⑴严重或顽固性高血压；⑵年轻时发病；⑶原来控制良好的高血压突然恶化；⑷突然发病；⑸合并周围血管病的高血压；⑹阵发性高血压。
常见的继发性高血压有哪些?继发性高血压的病因，一直记得。
两肾原醛嗜铬瘤、皮质动脉和妊高。
两肾——肾实质性高血压、肾血管性高血压；原醛——原发性醛固酮增多症；嗜铬瘤——嗜铬细胞瘤；皮质—皮质醇增多症；动脉—主动脉缩窄；妊高—妊娠高血压。
药物诱发的高血压升高血压的药物有：甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等。
睡眠呼吸暂停综合征提示继发性高血压和器官损害的体征有哪些?柯氏（Cushing）综合征面容,神经纤维瘤性皮肤斑（嗜铬细胞瘤）触诊有肾脏增大（多囊肾）听诊有腹部杂音（肾血管性高血压）听诊有心前区或胸部杂音（主动脉缩窄或主动脉病）股动脉搏动消失或胸部杂音（主动脉缩窄或主动脉病）股动脉搏动消失或延迟、股动脉压降低（主动脉缩窄或主动脉病）一．肾性高血压病（1）容量依赖型高血压：肾实质损害后，肾脏处理水、钠的能力减弱。
当铀的摄入量超过机体的排泄能力时，就会出现水钠滞留。
水钠潴留在血管内，会使血容量扩张，即可发生高血压。
同时水钠潴留可使血管平滑肌细胞内水钠含量增加，血管壁增厚，弹性下降，血管阻力以及对儿茶酚腔的反应增强，这些亦可使血压升高。
（2）肾素依赖型高血压：发病机理为肾动脉狭窄，肾内灌注压降低和肾实质疾病，以及分泌肾素的细胞肿瘤，都能使球旁细胞释放大量肾素，引起血管紧张素I活性增高，全身小动脉管壁收缩而产生高血压。
肾素及血管紧张素I又能促使醛固酮分泌增多，导致水钠潴留，使血容量进一步增加，从而加重高血压。
由于肾实质损害后激肽释放酶及前列腺素的释放减少，这些舒张血管物质的减少也是高血压形成的重要因素。
二．原发和继发性醛固酮增多肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS系统）：醛固酮主要在肾上腺皮质球状带内分泌的。
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肾血管性高血压的诊断思路
睡眠呼吸暂停综合征
? 该综合征较常见 , 表现为睡眠中上呼吸道反复发生 的机械性阻塞 , 因夜间缺氧的存在 , 交感神经兴奋 , RAAS激活，氧化应激增加等导致血压升高
肾血管性高血压的诊断思路
? 肾脏发射体层成像 (ECT) 及卡托普利肾动态显像： 患侧肾脏ECT多有同位素显像曲线平坦 , 清除延缓等 表现。使用 ACEI后这一特征更趋明显 , 多提示存在 肾动脉狭窄。
? 肾脏ECT还是检测肾动脉血流的优良指标 , 在肾动脉 狭窄治疗的评估中具有重要作用。肾血管性高血压的诊断思路
患有原醛症
原发性醛固酮增多症相关检查
? 24小时尿钠钾及血、尿醛固酮测定： 用于证实是否为醛固酮增多症，24 h尿醛固酮 用冰醋酸10 ml 防腐
? 血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR ） 用于筛查是否为原发性醛固酮增多症
? 肾素－血管紧张素（基础＋激发）试验： 用于鉴别是原发性还是继发性醛固酮增多症
? 卡托普利肾素激发试验：患者服用 25mg后，血浆 肾素活性水平更趋升高 , 如达12μg/ (L·h) 或升高 10 μg/ (L ·h) 或升高150%以上,高度提示肾动脉狭 窄
肾血管性高血压的诊断思路
? 肾脏超声：一侧肾脏纵轴显著小于对侧，直径差 1.5cm以上
? 彩色多普勒超声肾血流显像：可测量肾动脉血流 速度、阻力指数及脉冲指数 , 是了解有否肾动脉狭 窄的一项筛选试验。阻力指数可以用来估计预后 , 阻力指数增高说明长期高血压产生的狭窄导致远 端血管不可逆损害
继发性高血压的鉴别诊断
概述
? 继发性高血压 (secondary hypertension) 又称症
状性高血压或明确原因的高血压 ? 继发性高血压在高血压人群中占 5%-10%，但随
着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的 不断提高，这比例正逐渐上升 ? 继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大， 若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压亦有可 能随之恢复正常。
? 病因 醛固酮瘤 特发性醛固酮增多症 醛固酮癌 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多 迷走的分泌醛固酮组织
原醛流行病学
患病情况
?既往认为轻到中度高血压中低于1% ?目前证据显示： 1、高血压病人中原醛症约占10% （欧美）
最近的大型临床研究结果为4.5% 2、亚洲人群方面，该数字约为5%（新加坡）
原醛流行病学
? OSAS患者约半数伴有高血压 ? 睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、
早晨头痛及夜尿等表现 ? 确定诊断需做睡眠呼吸监测
原发性醛固酮增多症
? 由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴 钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素 -血管紧张素 系统，属于不依赖肾素 -血管紧张素的盐皮质激素 过多症
几种常见继发性高血压
? 肾实质性和肾血管性高血压 ? 睡眠呼吸暂停综合征 ? 原发性醛固酮增多症 ? 库欣综合征 ? 嗜铬细胞瘤
肾实质性高血压病因
? 急性和慢性肾小球肾炎
? 慢性肾盂肾炎
? 多囊肾、马蹄肾、肾发 育不良
? 肾结核、肾结石、肾肿 瘤
? 结缔组织疾病所致肾脏病变 ? 糖尿病肾病 ? 肾淀粉样变 ? 放射性肾炎 ? 创伤性肾损害 ? 泌尿道阻塞所致肾脏病变
? 如果以上检查异常 , 应选择给予以下肾动脉影像学 检查, 多数可以获得确诊
? 肾动脉CT血管造影、肾动脉磁共振成像血管造影、 肾动脉造影。
? 肾动脉CT和磁共振成像血管造影均有较高的敏感性 和特异性, 肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准 , 并且是行介入治疗、评估血管重建的主要方法。
肾血管性高血压的诊断思路
低血钾的发生率
?既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件 ?新证据显示： 1、仅在9%-37% 原醛病人中存在低血钾 2、血钾＜3.5mmol/L ，在醛固酮瘤（APA ） 中占50% ，在特醛症（IHA ）中占17%
原发性醛固酮增多症
? 临床表现 高血压 神经肌肉功能障碍
–阵发性肌无力和麻痹 –阵发性手足搐搦及肌肉痉挛
失钾性肾病及肾盂肾炎 心脏表现 ? 基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、尿钾高
筛查人群
高血压病人，符合以下任一条件：
1. 高血压2级以上（SBP＞160或DBP ＞100） 2. 难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压
在目标水平 3. 自发性或利尿药诱发的低血钾 4. 肾上腺偶发瘤 5. 家族史：早发高血压或脑血管意外（＜40岁）；一级亲属
继发性高血压的特征
病因
?肾性高血压
?肾实质病变 ?肾血管病变 ?肾肿瘤
?内分泌性高血压：
?原发性醛固酮增多症 ?库欣综合征 ?嗜铬细胞瘤 ?甲状腺和甲状旁腺疾病
? 心血管病变：
?主动脉瓣关闭不全 ?主动脉缩窄 ?多发性大动脉炎 ?动静脉瘘 ?完全性房室传导阻滞
?其他：
?睡眠呼吸暂停综合征 ?药物 ?颅内疾病 ?妊高征
肾实质性高血压的诊断思路
? 病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、 血尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感 染史
? 检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养 ? B超： ? 静脉肾盂造影： 急性肾小球肾炎不显影，慢性肾
小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性 肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩 ? 肾活检
性肾脏疾病导致的肾衰竭相鉴别, 但其鉴别 极其重要
缺血性肾病的临床诊断线索
肾血管性高血压的诊断思路
? 血浆肾素-血管紧张素系统检查及肾素激发试验： 高肾素活性 , 可作为提示诊断线索，服用呋塞米 40 mg并站立2小时后, 测血浆肾素活性明显升高 , 达10μg/ (L·h) 者高度提示肾动脉狭窄
肾血管性高血压
? 各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭 窄引起血流动力学严重障碍
? 动脉粥样硬化 ? 大动脉炎 ? 纤维肌性发育不良
肾血管性高血压的临床特征
缺血性肾病
? 由于肾脏缺血导致的肾功能损害称为缺血 性肾病
? 缺血性肾病常由双侧肾动脉狭窄造成 ? 缺血性肾病常难以与原发性高血压或原发