1例烟雾病患者的麻醉体会

参 考 文 献
［１］ 刘 家敏 ，戚 晓 昆 ，姜 树 军 ，等．２５例 烟 雾 病 临 床 影 像 特 点 观 察 ［Ｊ］．中 国神经免 疫学 和神 经病学 杂 志 ，２ＯＯ６，１３（２）：１０９—１１２．
［２］ ＩＫＥＺＡＫＩ Ｋ，ＫＯＮＯ Ｓ，ＦＵＫＵＩ Ｍ．Ｅｔｉｏｌｏｇｙ ｏｆ ｍｏｙａｍｏｙａ ｄｉｓｅａｓｅ： ｐａｔｈｏｌｏｇｙ，ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ，ａｎｄ ｇｅｎｅｔｉｃｓ［Ｍ］∥ ＩＫＥＺＡＫＩ Ｋ，
讨 论 烟 雾 病 （ｍｏｙａｍｏｙａ ｄｉｓｅａｓｅ， ＭＭＤ）在 脑 血 管 造 影 中 以颈 内 动 脉 虹 吸 段 和 大 脑 前 、中 动 脉 的 狭 窄 或 闭 塞 ， 以及 脑 底 出现 异 常 毛 细 血 管 网 为特 征 ， 颅 底 异 常 增 生 的 血 管 网 似 漂 散 在 空 气 中的一 股 股 烟 雾 ，故 称 为烟 雾 病 。 临 床 上 以血 管 闭 塞 引起 的 脑 缺 血 或 颅 底 异 常 血管 网 破 裂 引 起 的 出 血 为 特 征 。 成 年 人 烟 雾 病 患 者 则 常 以颅 内 出 血 为 首 发 或 主要 表 现 。
（收 稿 日期 ：２００９—１１—２５ 编 辑 ：祝 华 ）
ｈｉｓｔｏｒｙ ｏｆ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃ ｍｏｙａｍｏｙａ ｄｉｓｅａｓｅ ｉｎ ４２ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，２０００，９３（６）：９７６—９８０．
（收 稿 日期 ：２００９—１０—１９ 编 辑 ：王 冰 ）
１例 烟 雾病 患 者 的麻 醉体 会
戚翔 ，张志 强 ，康 荣 田
河 北 省 科 技 支 撑 计 划 项 目 （编 号 ０９２７６１２８）
５０ ｍｇ后 快 速 诱 导 气 管 捅 管 。 监 测 ：心 电图 、脉 搏 氧 饱 和 、有 创 动 脉 压 、呼 吸 末 二 氧 化 碳分 压 （Ｐ ＣＯ：）、脑 电双 频 指 数 （ＢＩＳ）。定 时 监 测 颈 静 脉 球 氧 饱 和 度 （ＳｊｖＯ ）、动 脉 二 氧化 碳 分 压 （ＰａＣＯ：）。 术 中麻 醉 以 吸 人 浓 度 为 １．５％ ～２．６％ 的 七 氟 醚 ，血 浆 靶 控 输 注瑞 芬 太 尼 ２～ ３ ｎｇ／ｍＬ维 持 。 血 压 维 持 在 １３０～１００／ ８０ ～６０ ｍｍＨｇ，心 率 ６０～７０ 次／ｍｉｎ。 ＰａＣＯ，在 ４２～４５ ｍｍＨｇ之 间 ，ＢＩＳ值 在 ４４～５７，于 麻 醉 诱 导 前 、麻 醉 诱 导 插 管 即刻 、手 术 开 始后 ｌ、２ ｈ，手 术 结 束 即 刻 监 测 ＳｊｖＯ 值 的 变 化 ，各 时 点 的 ＳｊｖＯ： 值 分 别 为 ６９％ 、６４％ 、６９％ 、７４％ 、７ｌ％ 。 手 术历 时 ３．５ ｈ。术 毕 后 患 者 潮 气 量 、 分 钟通 气 量 满 意 后带 气 管 插 管 ，送 返 神 经 外科 监 护 病 房 ，手 术 结 束 ３０ ｍｉｎ 后 患者完全清醒 拔除气 管插管 。术后恢 复 好 ，患 者 于 ｌ０月 ３０ 日拆 线 出 院 。
经 疾 病 ，２００４，１１（２）：１２７—１２８． １ ７ ｊ ＦＵＮＧ Ｌ Ｗ ，ＴＨＯＭＰ ＳＯＮ Ｄ，ＧＡＮＥＳＡＮ Ｖ． Ｒｅｖａｓｃｕｌａｒｉｓａｔｉｏｎ
ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｐａｅｄｉａｔｒｉｃ ｍｏｙａｍｏｙａ：ａ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｔｈｅ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］． Ｃｈｉｌｄｓ ＮｅｒｖＳｙｓｔ，２００５，２１（５）：３５８—３６４． １ ８ｊ ＨＵＡＮＧ Ａ Ｐ，ＬＩＵ Ｈ Ｍ，ＬＡＩ Ｄ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆ ｉｃａｎｃｅ ｏｆ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｐｏｎｔａ一
ｎｅｏｕｓ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｃｉｒｃｌｅ ｏｆ Ｗｉｌｌｉｓ（‘ｍｏｙａｍｏｙａ’ｄｉｓｅａｓｅ）［Ｊ］． Ｃｌｉｎ Ｎｅｕｒｏｌ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，１９９７，９９（Ｓｕｐｐｌ ２）：￥２３８一￥２４０． ［５］ ＹＡＭＡＤＡ Ｉ，ＮＡＫＡＧＡＷＡ Ｔ，ＭＡＴＳＵＳＨＩＭＡ Ｙ，ｅｔ ａ１．Ｈｉｇｈ—
ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ ｃｈａｎｇｅｓ ａｆｔｅｒ ｒｅｖａｓ ｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ
ｍｏｙａｍｏｙａ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃ Ｄｉｓ，２００９，２８（３）：２４７—２５７． ［９］ ＫＯＢＡＹＡＳＨＩ Ｅ，ＳＡＥＫＩ Ｎ，ＯＩＳＨＩ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｌｏｎｇ—ｔｅｒｒａ ｎａｔｕｒａ ｌ
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广 东 医 学 ２０１０年 ３月 第 ３１卷 第 ６期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｍａｒ．２０１０，Ｖｏ１．３１，Ｎ０．６
评 分 ），７％ 的 患 者 死 亡 ，每 年 有 约 ７％ 可 能 再 次 发 生 出血 ，其 部 位 常 与 原 发 出 血 位 置 不 同 且 预 后 更 差 ，仅 有 ２０％ 患 者 仍 恢 复 优 良 ，约 ３０％ 因 再 次 出血 死 亡 ］。 预 后 的 好 坏 取 决 于 出血 量 的 大 小 和 出 血 部 位 ，积 极 预 防再 出血 ，改 善 脑 灌 注 能改 善 预 后 。
河 北 医 科 大 学 第 二 医 院 麻 醉 科 （石 家 庄 ０５００００）
患者 ，男 ，１８岁 ，体 重 ６２ ｋｇ， 突发 头痛 伴 呕 吐 ３ ｄ于 ２００９年 ｌ０月 １５ 日 人 院 。人 院前 ３ ｄ患 者 突 发 出 现 头 痛 伴 呕 吐 ，呕 吐 物 为 胃 内 容 物 ，无 抽 搐 发 作 ，无 意 识 丧 失 ，就 诊 于 当地 医院 ，当 时 颅脑 ＣＴ示 ：脑 室 出血 。行 脑 室 外 引 流 术治 疗 术 后 转 入 我 院 。 人 院 体 格 检 查 ： 神清 ，合作 ，对 答 尚可 ；双 侧 瞳孑Ｌ等 大 等 圆 ，对 光 反 射 灵 敏 ，直 径 约 ２．０ ｍｍ；四 肢肌 张力 正 常 ，病 理 征 未 引 出 。实 验 室 检 查 ：Ｗ ＢＣ ８．７× １０ ·Ｌ～ ．ＲＢＣ ３．７ × １０ ·Ｌ～，Ｈｂ １１３ Ｌ。 ＣＴ示 ：（１）脑 室 内 出血 ；（２）少 量 蛛 网 膜 下 腔 积 血 。 经抗 感 染 、止血 治 疗 后 ，病 情 好 转 于 １０ 月 ２１日行 ＣＴ动 脉造 影 示 ：颈 内 动脉 末 端 明显 狭 窄 或 闭 塞 ，于 脑 底 部 可 见 许 多 烟雾 状 血 管 造 影 ，远 侧 血 管 显 影 延 迟 。 提示 ：双侧 烟 雾 病 。 １０月 ２３ 日拟 择 期 在 全 麻 下 行 颞 浅 动 脉 脑 表 面 贴 敷 术 手 术 治疗 。 于 术 前 １．５ ｈ 口 服 地 西 泮 ５ ｍｇ，术 前 ３０ ｍｉｎ肌 肉 注 射 阿 托 品 ０．５ ｍｇ，入 室 后 建 立 下 肢 静 脉 通 道 ，局 麻 下 行左侧桡动脉穿刺 置管 ，有创动脉压监 测 ；同 时局 麻 下 行 右 颈 内静 脉 逆 行 穿 刺 置 管 并 用 肝 素 封 管 以备 采 血 。静 脉 滴 注 乳 酸 钠 林 格 液 ５００ ｍＬ，羟 乙 基 淀 粉 （１３０／０．４）５００ ｍＬ后 ，给 予 咪 唑 安 定 ６ ｍｇ，异 丙 酚 ５０ ｍｇ缓 慢 静 脉 注 射 ，给 予 芬 太 尼 ０．２ ｍｇ，维 库 溴 铵 ６ ｍｇ，异 丙 酚
鉴 于烟 雾 病 患 者 的 自身 特 点 ，笔 者 有 如下 体 会 ：（１）此 类 患 者 术 前 首 发 症 状 不一 ，有 反 复 发 作 肢 体无 力 、偏 瘫 、惊
厥 、言 语 障 碍 、步 态 不 稳 等 非 典 型 脑 血 管 症 状 或 存 在 脑 缺 血 、脑 出 血 等 病 史 ， 而 这 些 均 需 要 麻 醉 术 前 了 解 颅 底 血 管 病 变 的程 度 以明 确诊 断 。 （２）麻 醉 前 用 药 选 用 合 适 、充 足 的镇 静 剂 ，既 便 于 缓 解 患 者 的 紧 张 情 绪 又 减 少 术 中镇 静 药 对 循 环 的 影 响 。 （３）麻 醉 诱 导 过 程 力求 平 稳 ，避免 血 压 急 剧 升 高 或 降 低 ，血 压 急 剧 升 高 可 能 会造 成 颅 内 出 血 ，而 有 颅 内 出血 病 史 的 患 者 会 存 在 进 一 步 出血 的危 险 ；血 压 急 剧 降 低 会 造 成 脑 供 血 供 氧 不 足 引 起 脑 缺 血 。 （４）行 手 术 治 疗麻 醉 维 持 多 选 用 静 吸 复 合 全 身 麻 醉 ，有 文 献 证 实 七 氟 醚 具 有 脑 保 护 作 用 ，本 例 患 者 麻 醉 维 持 采 用 七 氟 醚 联 合 瑞 芬 太 尼 麻 醉 的 同 时行 ＢＩＳ监 测 ，既 保 证 麻 醉 深 度 又 减 少 两 种 麻 醉 药 物 的 用 量 ，避 免 了 高 浓 度 七 氟 醚 或 瑞 芬 太 尼 对 循 环 产 生 的不 良反 应 。 （５）因 此类 患 者 颅 内脆 弱 的侧 支 循 环 对 二 氧 化 碳 分 压 十 分 敏 感 ， 应 绝 对 避 免 过 度 通 气 ，维 持 Ｐ ＣＯ 在 正 常或 偏 高 范 围 （４０～５０ ｍｍＨｇ），术 中 需 常规 监 测 ＰＥＴＣＯ：或 ＰａＣＯ ；（６）术 中 进 行 颈 静 脉 球 氧 饱 和 度 的 监 测 有 助 于 早 期 发 现 脑 缺 氧 ，本 例 患 者 各 时 点 所 测 的 ｓｊｖ０ 值 均 在 正 常 范 围 （５５％ 一 ７５％ ），说 明该 病 例 在 手 术 麻 醉 过 程 中 ， 能 够 满 足 脑 氧 供 ，没 有 脑 缺 血 的情 况 发 生 。如 果 能 在 术 中连 续 监 测 颈 静 脉 球 氧 饱 和 度 ，这 将 能 够 尽 可 能 避 免 脑 缺 血 情 况 发 生 ，满 足 脑 氧 供 需 平衡 。
ＬＯＦＴＵＳ Ｃ Ｍ ． Ｍｏｙａｍｏｙａ Ｄｉｓｅａｓｅ． Ｒｏｉｌｉｎｇ Ｍｅａｄｏｗｓ：Ａｍｅｒ ｉｃａｎ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｏｆ Ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ Ｓｕｒｇｅｏｎｓ，２００１：５５ — ６４．