叶酸知情同意及发放卡
叶酸发放方法及管理服务实施要求
叶酸方法及管理服务实施要求一、项目范围项目范围及对象：准备怀孕和已怀孕三个月以内的农村户籍妇女(包括流动人口)。
二、卫生院职责1、负责将叶酸分发到各村卫生室指导村卫生室规范科学发放,并对村卫生室组织发放和管理进行监督。
同时,负责辖区内高危待孕妇女的叶酸发放和管理。
2、妇产人员根据既往高危孕产妇管理记录以及各村上报的信息,对既往生育神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药的高危待孕妇女进行登记。
通知高危待孕妇女到乡镇卫生院领取叶酸片,进行健康教育,并签订知情同意书。
3、妇产人员按每人每天服用 4毫克剂量向高危待孕妇女发放叶酸,保证孕前 3个月至孕早期 3个月服用量。
发放对象每次领取 1-3个月的用量。
对领取叶酸的高危待孕妇女进行登记,记录领取叶酸的时间、用量以及待孕妇女相关信息,每月进行随访。
4、妇幼保健人员将领取叶酸的高危待孕妇女名单通知所在村村医。
5、负责月统计并上报本辖区内叶酸发放和服用信息。
三、村卫生室职责1、村卫生室卫生人员负责了解本村育龄妇女的孕育状况,负责为本村准备怀孕的妇女发放叶酸并进行随访管理,完成有关叶酸发放和服用信息的收集、整理和上报;及时上报本村高危待孕妇女信息,并负责其服用情况的随访、监督和登记。
2、村卫生室卫生人员收集辖区内准备怀孕的妇女信息,确定发放对象,入户通知其领取叶酸片,进行健康教育,并签订知情同意书,使服药对象正确了解相关知识,提高叶酸服用率和依从率。
3、村卫生室按每人每天 1片(0.4毫克)发放,保证孕前 3个月至孕早期 3个月服用量。
发放对象每次领取 1-3个月的用量,村医对领取叶酸的妇女进行登记,记录领取叶酸的时间、用量以及妇女相关信息。
4、村医对领取叶酸的妇女进行随访,每月至少一次,督促妇女按时服用,并将妇女在孕前 3个月至孕早期 3个月叶酸服用情况进行登记。
5、村卫生室卫生人员负责叶酸发放和服用信息的收集、整理,按月上报卫生院。
某某医院 2021年6月1日。
叶酸发放知情同意书
附件1
服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书神经管缺陷是我国最常见的出生缺陷之一，主要包括无脑儿、脊柱裂和脑膨出等畸形，是造成流产、死胎、死产的重要原因之一，也是导致婴幼儿和患者终身残疾的重要原因之一，危害严重。
国内外研究发现，孕妇体内叶酸缺乏是造成神经管缺陷的重要原因之一，育龄妇女如果从怀孕前三个月至怀孕后前三个月服用小剂量叶酸（0.4毫克/天），可以降低50%-70%的胎儿神经管缺陷发生的危险。
本次增补叶酸是我国政府为农村所有育龄待孕妇女免费提供，目的是通过服用叶酸，预防神经管缺陷的发生。
小剂量叶酸服用方法：准备怀孕妇女在孕前3个月开始至怀孕后前3个月内。
一般待孕妇女和早孕期妇女每天服用1次，每次1片（0.4毫克/片）。
高危待孕妇女每人每天服用叶酸片4毫克。
由于导致神经管缺陷发生的原因是多方面的。
因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有的神经管缺陷的发生。
服用叶酸还可能出现一些不良反应，偶有过敏反应。
有些妇女长期用药是可出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道反应。
我已了解以上预防出生缺陷的有关知识及服用小剂量叶酸的注意事项等。
经过充分考虑，我自愿接受服用叶酸片，并按照要求服用。
（同意/不同意）服用者签字：
医生签字：发放单位：
日期：年月日日期：年月日。
叶酸发放信息管理与上报制度
叶酸发放信息管理与上报制度公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]六、叶酸发放信息管理与上报制度一、乡村医生或保健员负责了解本村育龄妇女的孕育状况，负责本村准备怀孕的妇女的叶酸发放和随访管理工作，完成有关叶酸发放和服用信息的收集、整理和上报；及时上报本村高危待孕妇女信息，并负责其服用情况的随访、监督和登记。
二、卫生院负责将叶酸分发放和储存，并对村卫生室组织发放和管理进行监督。
同时卫生院还要负责辖区内高危待孕妇女的叶酸发放和管理。
三、准备怀孕的妇女的叶酸发放、登记和随访流程（1）乡村医生或保健员收集辖区内准备怀孕的妇女信息，确定发放对象，入户通知其领取叶酸片，进行健康教育，并签订知情同意书,使服药对象正确了解相关知识，提高叶酸服用率和依从率。
（2）按每人每天1片（0.4毫克）发放，保证孕前3个月到孕早期3个月服用量。
发放对象每次领取1-3个月的数量，乡村医生对领取叶酸的妇女进行登记，记录领取叶酸的时间、数量以及妇女相关信息。
（3）乡村医生对领取叶酸的妇女进行随访，每月至少一次，督促妇女按时服用，并将妇女在孕前3个月到孕早期3个月叶酸服用情况进行登记。
（4）高危待孕妇女叶酸的发放、登记和随访。
高危待孕妇女是指准备怀孕的妇女中，既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药者。
四、卫生院妇幼保健人员根据既往高危孕产妇管理记录以及各村上报的信息，对既往生育神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药的高危待孕妇女进行登记。
通知待孕妇女到卫生院领取叶酸片，进行健康教育，签订知情同意书五、卫生院妇幼保健人员按每人每天服用4毫克剂量向高危待孕妇女发放叶酸，保证孕前3个月到孕早期3个月服用量。
对领取叶酸的高危待孕妇女进行登记，记录领取叶酸的时间、量以及待孕妇女相关信息。
六、卫生院妇幼保健人员将领取叶酸的高危待孕妇女名单通知所在村乡村医生，乡村医生应每1－2周督促待孕妇女按时服用，并将待孕妇女在孕前3个月到孕早期3个月叶酸服用情况进行登记，整理后反馈给妇幼保健科。
叶酸发放信息管理与上报制度
六、叶酸发放信息管理与上报制度一、乡村医生或保健员负责了解本村育龄妇女的孕育状况，负责本村准备怀孕的妇女的叶酸发放和随访管理工作，完成有关叶酸发放和服用信息的收集、整理和上报；及时上报本村高危待孕妇女信息，并负责其服用情况的随访、监督和登记。
二、卫生院负责将叶酸分发放和储存，并对村卫生室组织发放和管理进行监督。
同时卫生院还要负责辖区内高危待孕妇女的叶酸发放和管理。
三、准备怀孕的妇女的叶酸发放、登记和随访流程（1）乡村医生或保健员收集辖区内准备怀孕的妇女信息，确定发放对象，入户通知其领取叶酸片，进行健康教育，并签订知情同意书,使服药对象正确了解相关知识，提高叶酸服用率和依从率。
（2）按每人每天1片（0.4毫克）发放，保证孕前3个月到孕早期3个月服用量。
发放对象每次领取1-3个月的数量，乡村医生对领取叶酸的妇女进行登记，记录领取叶酸的时间、数量以及妇女相关信息。
（3）乡村医生对领取叶酸的妇女进行随访，每月至少一次，督促妇女按时服用，并将妇女在孕前3个月到孕早期3个月叶酸服用情况进行登记。
（4）高危待孕妇女叶酸的发放、登记和随访。
高危待孕妇女是指准备怀孕的妇女中，既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药者。
四、卫生院妇幼保健人员根据既往高危孕产妇管理记录以及各村上报的信息，对既往生育神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药的高危待孕妇女进行登记。
通知待孕妇女到卫生院领取叶酸片，进行健康教育，签订知情同意书五、卫生院妇幼保健人员按每人每天服用4毫克剂量向高危待孕妇女发放叶酸，保证孕前3个月到孕早期3个月服用量。
对领取叶酸的高危待孕妇女进行登记，记录领取叶酸的时间、量以及待孕妇女相关信息。
六、卫生院妇幼保健人员将领取叶酸的高危待孕妇女名单通知所在村乡村医生，乡村医生应每1－2周督促待孕妇女按时服用，并将待孕妇女在孕前3个月到孕早期3个月叶酸服用情况进行登记，整理后反馈给妇幼保健科。
七、信息报送乡村医生或保健员负责叶酸发放和服用信息的收集、整理，按月上报；卫生院负责按月统计并上报本辖区内叶酸发放和服用信息。
育龄妇女叶酸发放及随访登记表
附件1
育龄妇女叶酸发放及随访登记表
姓名年龄家庭住址省县乡村是否结婚：①否②是（结婚时间：年月日）
既往妊娠生育史：①死胎例
②自然流产例
③出生缺陷儿例（出生缺陷名：）是否怀孕：①否（计划怀孕时间：年月）
②是（末次月经时间：年月日）
是否签订知情同意书①是②否
育龄妇女叶酸发放及随访登记卡
随访婴儿结局
本次分娩时间：年月日随访时间：年月日婴儿情况：性别：①男②女
是否有出生缺陷：①有（名称：）②无
随访者单位
附件2 年季度育龄妇女服用叶酸统计表发放单位名称发放员：
注：此表由医疗保健机构和计划生育服务服务机构留存。
2
附件3
项目县叶酸及婴儿基本信息统计表
项目县：报告时间：年
填表人：填表时间：单位负责人：。
叶酸服用知情同意书
我也知道，导致神经管 缺陷的原因 较多，因此服用小 剂量的叶酸 并不 能预防 所有神经管 缺陷的发生 。同时，服用叶酸片 可能存在不 良反应， 如过敏反应 ，有些妇女长 期服用叶酸 后可能出现 厌食、恶心、腹胀等胃肠 道症状。
交乡镇 卫生院保存
附件 3
农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸发 放登记表（式样）
市
县(区)
乡
村
编 号
姓名
年 龄
住址
联系 电话
是 否 第一次
高 时 是否 危 间 服完
第二次
叶酸发放(瓶)及随访情况
第三次
第四次
时 是否 时 是否 时 是否 间 服完 间 服完 间 服完
第五次
第六次
时 是否 时 是否 间 服完 间 服完
我理解政府 为老百姓做 的这一实事 ，我是在自愿 的基础上参 加的，如 果由于种 种原因停止 服用叶酸片 ，不会受到任 何歧视和报 复，也不会影 响 我的医疗待 遇和权益。
我已仔细阅 读以上有关 说明，我已了解和 知晓出生缺 陷的有关知 识 以及预防 神经管缺陷 的方法和服 用小剂量叶 酸片的注意 事项等。我自愿 接受 服用小剂量 叶酸片预防 神经管缺陷 。
领 是 末 分 婴 是否发
取 总
否 怀Leabharlann 次 月娩 时儿 性
叶酸管理办法
农村待孕妇女免费增补叶酸管理办法一、叶酸发放范围与对象（一）范围在全县范围内。
（二）对象2010年1月1日后所有准备怀孕的农村妇女。
二、叶酸的采购由县妇幼保健所根据《省卫生厅办公室关于做好叶酸采购发放工作的通知》（苏卫办社妇[2009]9号）要求，在有基本药物招标采购确定的供应商中选择，并按省招标采购确定的价格结算费用，不得与供应商另行商定价格，采购数量按省卫生厅下达的任务确定。
三、叶酸的发放、随访1、新婚妇女叶酸的发放：我县新婚妇女叶酸的发放，借助“婚前保健——婚姻登记”一站式服务的平台，在婚前保健宣教时，由县妇幼保健所为准备怀孕的女青年发放叶酸，发放时酸时，要与服药对象签订知情同意书，并做好叶酸服用的指导工作，使服药对象真正了解相关知识，确保我县叶酸服用率和依从率，分别达到90%和70%。
2、高危待孕妇女叶酸的发放：高危待孕妇女是指准备怀孕的妇女中，既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药者。
高危待孕妇女叶酸服用量按每人每天4毫克剂量发放，保证其孕前3个月和孕早期3个月服用量。
各镇卫生所的妇幼保健人员根据既往高危孕产妇管理记录以及各村上报的信息，对既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药的高危待孕妇女进行登记，通知其到县妇幼保健所领取叶酸片，县妇幼保健所对领取叶酸的高危待孕妇女进行登记，记录领取叶酸的时间、数量以及待孕妇女相关信息，进行健康教育，并签订知情同意书。
3、已婚待孕妇女叶酸的发放：已婚待孕妇女叶酸的发放由村社区服务站妇幼保健人员进行摸底，将已婚待孕妇女信息上报至镇卫生所备案。
通知已婚待孕妇女到镇卫生所或社区服务站免费领取叶酸。
4、随访县妇幼保健所应及时将妇女发放叶酸的信息反馈给各辖区卫生所。
各卫生所必须组织辖区社区卫生服务站的妇幼保健人员每月进行一次随访，并将随访情况按月报县妇幼保健所。
四、经费保障与管理县卫生局根据省财政厅下达的叶酸专项补助和县财政配套的资金，全额划拨给县妇幼保健所，县妇幼保健所必须专款专专用，该款项只能用于叶酸的采购，不得挪用或改变专项资金性质和用途，叶酸发放与随访的运行费用由卫生局在基本公共卫生项目经费中给予预算，由县妇幼保健所按季按实结算，随时接受县卫生局和上级有关部门组织的检查和考核。
叶酸发放制度
增补叶酸预防神经管缺陷发放制度
1、服用人群
（1）一般服用人群的确定叶酸发放管理人员对辖区已婚和进入婚龄的人群进行摸底建册，了解其生育和婚育计划，将三个月内计划怀孕和已怀孕三个月内的妇女确定为本季度服药对象。
（2）高危待孕妇女的确定高危待孕妇女是指准备怀孕的妇女中，既往生育过神经管缺陷胎儿或服用过抗癫痫药者。
叶酸发放管理人员要根据以往管理记录和深入调查按规定确定出高危人群。
2、服药人数的上报叶酸发放管理人员将确定后的名单和数量经过认真核实后，将发放总数量和具体名单每月、每季度上报。
3、增补叶酸的发放程序
（1）我院对项目服务对象实行按月发放；叶酸发放管理人员每月按每人1 瓶（高危人群每月按每人10 瓶）的数量发放。
（2）增补叶酸预防神经管缺陷健康教育和药物发
放：①上报信息，加强高危人群的宣传教育，使她们深入了解补服叶酸的意义和优生的相关知识，自觉做到在孕前三个月和孕后三个月按要求全程服用叶酸；②叶酸发放管理人员
按每人每天服用4 毫克剂量每月发给高危待孕妇女；③发放下一个月时检查上一个月叶酸的服用情况，确保她们按时按量准确服用。
（3）每个服用叶酸的妇女都要签订“自愿接受服用叶酸预防神经管缺陷知情同意书” 。
4、叶酸发放数量
（1）严格按照孕前三个月和孕后三个月免费增补叶酸的规定执行。
（2）对于腹满六个月仍没怀孕的妇女，要通过宣传、指导使其自愿购买继续服用，一直到孕后三个月为止。
（3）对于孕前未腹满三个月或已经怀孕但未满三个月的人群，要按其实际应服数量发放并在随访单上做好记录。
叶酸相关制度职责与制度
叶酸相关制度职责与制度增补叶酸预防神经管缺陷项目职责一、叶酸项目管理人员职责1、负责编制、报送本级叶酸药品需求和发放计划；2、负责辖区村卫生室的培训（不留空白村）。
同时负责辖区内高危待孕妇女的宣传教育、叶酸发放和管理工作；3、负责本级叶酸药品仓储调拨、发放统计和宣传工作，指导和监督村叶酸发放管理人员规范发放；4、负责对所辖区内高危待孕妇女的叶酸药品的管理、发放和按月随访工作，高危待孕妇女补服叶酸药品时，要经本人同意并签字。
督导村叶酸发放管理人员每10天对高危待孕妇女补服叶酸药品情况随访一次，对高危待孕妇女信息实行单独管理；5、负责对所辖区内待孕妇女补服叶酸的发放率和依从率信息进行收集整理，对服用叶酸药品出现不良反应的确认、诊治和随访，并填写报告单，及时上报。
二、叶酸项目信息收集人员职责1、负责掌握本村新婚和待孕妇女补服叶酸的相关信息，确定发放对象，宣传普及叶酸药品的有关知识，并签订《知情同意书》；2、负责按月及时领取和发放叶酸药品，药品要发放到人并有本人签字；3、负责填写、上报叶酸发放和服用信息；4、负责服用叶酸妇女的随访，做好随访记录，每月随访一次，高危待孕妇女每10天随访一次，发放叶酸药品时，都要有本人签字。
增补叶酸预防神经管缺陷项目制度一、发放制度1．服用人群的确定（1）一般服用人群的确定村医对辖区已婚和进入婚龄的人群进行摸底建册，了解其生育和婚育计划，将三个月内计划怀孕和已怀孕三个月内的妇女确定为本季度服药对象.（2）高危待孕妇女的确定高危待孕妇女是指准备怀孕的妇女中，既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药者。
村医要根据以往管理记录和深入调查按规定确定出高危人群.2．叶酸的发放程序（1）对项目服务对象实行按月发放。
村医每月按每人一瓶的数量到乡卫生院领取药物.（3）高危人群的健康教育和药物发放：①根据信息收集员上报信息和管理记录，召集高危人群集中进行面对面培训和宣传教育，使她们深入了解补服叶酸的意义和优生的相关知识，自觉做到在孕前三个月和孕早期三个月按要求全程服用叶酸。
叶酸发放程序
叶酸发放流程及资料
1、叶酸发放至满六瓶或者孕满三个月（两者有一个即可）。
孕满三个月者随访至分娩。
服六瓶未孕者或者未孕满三
个月者，继续指导其自行购买服用，至其孕满三个月，并随访至分娩结束。
2、正常妇女一天0.4mg，一天一次。
高危妇女一天4mg，一天一次。
3、月报每月结束由电子邮箱报保健院（如：4月份4月30日前报）。
4、乡镇免费增补叶酸人群登记表、月统计表，叶酸发放登记表、统计表，月报纸质报表每月8号上报保健院
5、季报表每季度结束次月6号报保健院。
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自愿接受服用叶酸片预防神经管缺陷
知情同意书
通过与实施者认真地交流和讨论，我知道神经管缺陷是指主要包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出一类畸形，是我国最常见的出生缺陷之一，危害严重，是造成孕妇流产、死胎、死产的重要原因之一，也是造成婴幼儿和患者终身残疾的主要原因之一。
国内外研究结果表明，孕妇体内叶酸的缺乏，是造成神经管缺陷的重要原因。
妇女如果从怀孕前至怀孕早期服用小剂量叶酸（水溶性B族维生素），育龄妇女如果从怀孕前3个月至怀孕后的头3个月服用小剂量叶酸（0.4mg/天），可以降低50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。
国家和省政府为全省所有农村待孕妇女免费提供小剂量叶酸，其目的在于通过实施这一干预措施，有效降低神经管缺陷的发生率。
我知道小剂量叶酸片预防神经管缺陷的服用方法是：在怀孕前3个月开始至怀孕后前3个月内，每天服用一次小剂量叶酸片，每次服用一片（0.4毫克/片）。
高危待孕妇女（既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药者）每天服用4毫克。
我也知道，导致神经管缺陷的原因较多，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。
同时，服用叶酸片可能存在不良反应，如过敏反应，有些妇女长期服用叶酸后可能出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。
我理解政府为老百姓做的这一实事，我是在自愿的基础上参加的，如果由于种种原因停止服用叶酸片，不会受到任何歧视和报复，也不会影响我的医疗待遇和权益。
我已仔细阅读以上有关说明，我已了解和知晓出生缺陷的有关知识以及预防神经管缺陷的方法和服用小剂量叶酸片的注意事项等。
我自愿接受服用小剂量叶酸片预防神经管缺陷。
实施者签名：服用者签名：
日期：年月日日期：年月日
附件2
山东省农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目
叶酸免费发放卡
注：此卡在叶酸第6次发放时，由乡村医生或保健员收回并交乡镇卫生院保存。