医院感染制度2013
医院感染工作制度（三篇）
医院感染工作制度第一章总则为了加强医院感染工作，预防和控制医院感染的发生和传播，保障患者和医务人员的健康安全，提高医疗质量和服务水平，特制定本制度。
第二章职责和义务2.1 医院感染管理委员会负责医院感染工作的策划、组织、协调和督导工作，建立感染控制团队，明确责任部门和岗位，制定感染控制管理制度。
2.2 各科室和相关部门应当加强医院感染的风险评估和监测，制定并执行感染控制方案，建立相关记录和台账，并定期向医院感染管理委员会报告。
2.3 医务人员应当加强自我防护，严格遵守感染防控操作规程和医院规章制度，积极参与感染控制培训，做到知识更新和技能提升。
第三章感染控制3.1 医院应当建立完善的感染控制管理体系，制定感染控制策略，包括消毒灭菌、环境清洁、手卫生、医疗废物管理等方面的规定。
3.2 医院应当定期进行感染监测和调查，对发生的疑似或确诊感染病例进行追踪和分析，提出相应的控制措施。
3.3 医院应当建立感染控制的信息化系统，及时追踪和反馈感染病例和预警信息，保障院内信息的畅通和及时反馈。
第四章感染预防4.1 医院应当制订关于手卫生的操作规程和培训方案，要求医务人员遵守严格的手卫生要求，保持手部清洁并正确使用洗手液或手消毒剂。
4.2 医务人员应当定期参加感染防控培训，了解感染防控的最新知识和技术，掌握正确的操作要领和预防策略。
4.3 医院应当强化环境清洁和消毒工作，制定相应的操作规程，建立清洁和消毒记录，确保医疗设备和病区环境的清洁。
第五章感染控制与管理5.1 医院应当制定医疗废物管理制度，对医疗废物进行分类、收集、运输和处理，确保医疗废物不对环境和人体健康造成影响。
5.2 医院应当建立感染控制与管理的考核机制，对各科室和相关部门进行定期考评，并根据考评结果给予相应的奖励和处罚。
5.3 医院应当建立感染控制与管理的信息公开制度，向患者和社会公众公开医院感染控制的信息，提高社会对医院感染工作的关注度。
第六章紧急情况处置6.1 医院应当制定医院感染紧急事件处置预案，明确紧急事件的级别和应急措施，确保在紧急情况下能够迅速、熟练地处置感染事件。
医院感染管理制度(26篇)
医院感染管理制度（26篇）医院感染管理制度（通用26篇）医院感染管理制度篇1一、为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量,制定本规范。
二、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。
三、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
四、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
五、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
六、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
七、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
八、开展医院感染的专题研究和讲座。
九、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。
医院感染管理制度篇2医院内感染管理是医院管理的重要内容。
为使医院病人、工作人员和社会人群不受环境有害因素的伤害，提高医疗效果，保护人民群众健康，加强医院感染管理工作。
特作规定如下：（一）感染管理的组织机构1、医院内感染管理委员会：医院内感染管理委员会是以降低医院内感染的发生为目标的行政管理和业务监督机构。
它的主要任务是实施感染控制和管理计划。
医院感染管理委员会主任由业务副院长兼任，其他成员为有关学科的科主任组成。
2、医院内感染管理办公室：是医院内感染管理委员会领导下的，直属医务部领导的专职机构。
3、临床科室院内感染管理小组：组长为各科室主任兼任，另外有一名监控医师和监控护士。
4、医院内感染管理监控员：一般由个科住院总医师和护士长担任，也可指定专人管理。
（二）各级感染管理组织职责科室院内感染管理监控员职责①、在医务部领导下，在医院感染管理办公室的指导下，做好本科室院内感染管理制度的落实。
医院感染的规章制度(2篇)
第1篇第一章总则第一条为了预防和控制医院感染，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合本医院的实际情况，特制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于本院所有医护人员、患者及其家属、医院工作人员及临时聘用人员。
第三条医院感染是指在医院内发生的感染，包括患者在住院期间发生的感染和在医院内获得而在院外发生的感染。
第四条医院感染管理应当遵循预防为主、综合管理、责任到人的原则。
第五条医院应当建立健全医院感染管理体系，加强医院感染监测、预防和控制工作。
第六条医院感染管理工作应当纳入医院质量管理体系，实行院长负责制。
第七条医院感染管理应当定期评估，不断完善和改进。
第二章组织机构与职责第八条医院设立医院感染管理委员会，负责制定、修订医院感染管理制度，组织医院感染管理培训，监督医院感染管理工作的实施。
第九条医院感染管理委员会组成：（一）主任委员：由院长担任，负责全面领导医院感染管理工作。
（二）副主任委员：由分管副院长担任，协助主任委员工作。
（三）委员：由医院感染管理科、医务科、护理部、检验科、药剂科等相关部门负责人担任。
第十条医院感染管理委员会职责：（一）制定、修订医院感染管理制度，并组织实施。
（二）组织医院感染管理培训，提高医护人员感染防控意识。
（三）监督医院感染管理工作的实施，确保各项措施落实到位。
（四）定期评估医院感染管理工作，提出改进措施。
第十一条医院感染管理科是医院感染管理工作的具体执行部门，负责以下工作：（一）负责医院感染监测、报告、调查和统计分析。
（二）负责医院感染预防与控制措施的制定、实施和监督。
（三）负责医院感染管理培训和教育。
（四）负责医院感染暴发的调查、分析和报告。
第三章医院感染监测与报告第十二条医院应当建立健全医院感染监测系统，定期开展医院感染监测工作。
第十三条医院感染监测内容包括：（一）医院感染病例监测。
（二）医院感染病原体监测。
医院感染制度
一、总则第一条为了加强医院感染管理，预防和控制医院感染的发生与传播，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》及《医院感染管理办法》等法律法规，结合本医院的实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本院所有医务人员、工作人员、患者及其家属。
第三条医院感染管理应遵循预防为主、综合干预、全员参与的原则。
第四条医院应建立健全医院感染管理体系，明确各部门职责，加强医院感染监控和预防工作。
二、组织机构与职责第五条成立医院感染管理委员会，负责医院感染管理工作的决策和监督。
1. 主任委员：由院长担任，负责全面领导医院感染管理工作。
2. 委员：由医院相关部门负责人组成，包括医务科、护理部、感染管理科、药剂科、检验科等。
第六条医院感染管理科负责具体实施医院感染管理工作，其主要职责如下：1. 制定和修订医院感染管理制度及操作规程。
2. 组织开展医院感染知识培训和宣传教育。
3. 监督检查医院感染管理工作落实情况。
4. 对医院感染病例进行监测、分析和报告。
5. 指导和协调各部门开展医院感染防控工作。
第七条医院其他部门职责：1. 医务科：负责对医务人员进行医院感染知识培训，督促医务人员遵守医院感染管理制度。
2. 护理部：负责对护理人员进行医院感染知识培训，监督护理人员执行医院感染操作规程。
3. 药剂科：负责药品的采购、储存、使用和废弃物处理，确保药品安全。
4. 检验科：负责对医院感染病例进行病原学检测，为医院感染防控提供依据。
5. 消毒供应中心：负责医疗器械、器具的清洗、消毒和灭菌工作。
三、医院感染监测与报告第八条医院应建立医院感染监测系统，对医院感染病例进行实时监测。
1. 医院感染病例监测：包括住院患者、门诊患者、医务人员和工作人员等。
2. 医院感染病例报告：医务人员发现医院感染病例后，应及时报告医院感染管理科。
第九条医院感染病例报告内容：1. 患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等。
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医院感染制度精品word文档值得下载值得拥有医院感染制度一、医院感染管理委员会工作制度、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。
、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定制定全院医院感染控制规划管理制度并组织实施。
、认真履行职责建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度消毒隔离制度消毒药械管理制度一次性使用无菌医疗用品管理制度等。
、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定对各项规章制度的落实进行评价考核。
、定期召开医院感染管理工作会议研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项遇有紧急问题及时召开。
二、医院感染管理科工作制度、加强业务知识和现代管理知识学习不断提高自身业务素质和管理水平。
、负责拟定院感工作计划提交主管院长审批后组织实施负责拟定科室医院感染工作制度并督促执行。
、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查统计汇总全院感染率、漏报率。
、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。
、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核考核结果与科室质量挂钩。
、每月不定期深入科室了解情况协调科室间医院感染各项工作发现问题及时处理、及时解决。
、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理督促科室做好传染病的疫情报告工作。
、发生医院感染暴发流行时及时组织人员进行现场调查分析原因积极提出控制措施并向主管院长请示汇报。
、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测达到有效控制医院感染的目的。
、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关不合格产品严禁进入医院。
、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。
、监督、管理医疗废物处理、焚烧按照国家要求正确处理医疗废物。
医院感染管理制度
医院感染管理制度完整版医院感染管理制度注：各临床、医技科室院感管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。
1完整版医院感染管理制度一、医院感染管理制度1、XXX、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。
2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。
3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。
4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
5、病院感染办理部门协同有关科室监视、履行《抗菌药物临床应用指点原则》、制定和完善病院抗菌药物临床应用施行细则，坚持抗菌药物分级使用。
开展临床用药监控，施行抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用程度。
6、应当按照《医疗废物办理条例》、《医疗卫生机构废物办理举措》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效办理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。
7、病院建立全员病院感染掌握培训教育制度，定期对病院在职职工和新职工进行预防病院感染的宣传教育与培训。
二、病院感染办理委员会会议制度1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。
2、XXX定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。
会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。
医院内感染工作制度
医院内感染工作制度一、总则第一条为了加强医院内感染管理工作，预防和控制医院内感染，保障患者和医务人员的健康安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于医院内感染预防与控制工作，包括感染管理组织、感染监测、感染预防、感染控制、消毒灭菌、环境卫生、健康教育等内容。
第三条医院内感染管理工作应当坚持预防为主、防治结合的原则，建立健全医院感染管理制度，提高医院感染管理水平。
第四条医院应当成立感染管理委员会，负责医院感染管理工作的组织、协调和监督。
第五条医院应当设立感染管理部门，负责医院感染预防与控制的具体工作。
第六条医务人员应当严格执行医院感染管理制度，提高感染防控意识，做好感染预防与控制工作。
二、感染管理组织第七条医院感染管理委员会由分管院长、医务部门、护理部门、感染管理部门、临床科室、消毒供应室、后勤部门等有关人员组成。
第八条感染管理委员会负责制定医院感染管理规章制度、感染预防与控制措施，并对感染管理工作进行监督、评价和反馈。
第九条感染管理部门负责医院感染预防与控制的具体工作，包括感染监测、感染预防、感染控制、消毒灭菌、环境卫生等。
第十条临床科室、护理部门、消毒供应室等相关部门应当配合感染管理部门，共同做好感染预防与控制工作。
三、感染监测与报告第十一条医院应当建立感染监测制度，对医院感染进行监测、分析和评价。
第十二条医务人员应当及时发现和报告医院感染病例，并对感染病例进行登记、分析和总结。
第十三条感染管理部门应当定期对医院感染情况进行调查、分析和评价，提出改进措施，并向感染管理委员会报告。
第十四条医院应当建立感染暴发应急预案，发生感染暴发时，立即启动应急预案，采取有效控制措施。
四、感染预防与控制第十五条医院应当根据感染风险，制定针对性的感染预防与控制措施，并组织实施。
第十六条医院应当加强手卫生管理，医务人员在诊疗活动中应当严格执行手卫生规范。
第十七条医院应当加强无菌技术管理，医务人员在诊疗活动中应当严格执行无菌技术操作规范。
6.基层医疗机构医院感染管理基本要求国卫办医发{2013} 40号
基层医疗机构医院感染管理基本要求为加强基层医疗机构医院感染管理工作，提高基层医疗机构医院感染预防与控制水平，落实《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和相关标准、规范，制定本要求。
本要求适用于社区卫生服务中心（站）、诊所、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构。
一、组织管理（一）健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负责制，配备医院感染管理专（兼）职人员，承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。
相关人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格。
（二）制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度，内容包括：清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。
（三）医院感染管理专（兼）职人员负责对全体职员开展医院感染管理知识培训。
医疗机构工作人员应当学习、掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。
二、基础措施（一）布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。
（二）环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。
当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。
清洁用具应分区使用，标志清楚，定位放置。
（三）医疗器械、器具、物品的消毒灭菌应达到如下要求：1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。
2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。
3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
4.医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。
一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
5.被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）有关规定执行。
医院感染管理制度
医院感染管理制度第一章总则第一条为了加强医院感染管理，预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我国境内所有医疗机构。
第二条医院感染管理应当遵循预防为主、防治结合的原则，建立健全医院感染管理制度，提高医院感染管理水平。
第三条医疗机构应当成立医院感染管理委员会，负责医院感染管理的组织、协调和监督工作。
第四条医疗机构应当设立感染管理部门，负责医院感染的预防、控制和管理工作。
第五条医疗机构应当配备足够的感染管理专职人员，负责医院感染的监测、调查、分析和处理工作。
第六条医疗机构应当加强医院感染知识的宣传教育，提高医务人员和患者的医院感染防控意识。
第二章医院感染预防与控制第七条医疗机构应当建立健全医院感染防控制度，明确医院感染的防控目标和措施。
第八条医疗机构应当加强医院感染危险的评估，根据评估结果制定相应的预防控制措施。
第九条医疗机构应当加强消毒灭菌工作，严格执行无菌技术操作规程，防止交叉感染。
第十条医疗机构应当加强医疗废物的管理，防止医疗废物造成的感染传播。
第十一条医疗机构应当加强抗菌药物的合理使用，防止抗菌药物导致的感染。
第十二条医疗机构应当加强医院感染监测工作，及时发现和处理医院感染事件。
第十三条医疗机构应当建立健全医院感染暴发应急预案，发生医院感染暴发时，及时采取控制措施。
第三章医院感染管理组织与职责第十四条医疗机构应当设立医院感染管理委员会，负责医院感染管理的组织、协调和监督工作。
第十五条医院感染管理委员会由医院领导、医务部门、感染管理部门、临床科室、消毒供应室、护理部门、药学部门等有关人员组成。
第十六条医院感染管理委员会的主要职责：（一）制定医院感染管理制度和防控计划；（二）监督医院感染管理的实施情况；（三）定期分析医院感染发生情况，提出改进措施；（四）协调解决医院感染管理中的问题；（五）组织医院感染知识的培训和宣传教育。
医院感染管理制度(3篇)
医院感染管理制度(3篇)医院感染管理制度 1:01——总则1. 目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本制度。
2. 适用范围本制度适用于医院所有科室和部门，包括门诊、住院部、手术室、检验科、供应室等。
3. 相关定义医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例或 3 例以上同种同源感染病例的现象。
4. 管理原则贯彻预防为主的方针，采取标准预防、飞沫隔离和接触隔离措施，严格执行消毒、灭菌、无菌技术和隔离技术等医院感染防控工作。
医院感染管理制度 1:02——医院感染监测1. 建立医院感染监测网络，包括医院感染发病率监测、医院感染病原体监测、医院感染耐药菌监测等。
2. 开展医院感染漏报率调查，提高医院感染报告的准确性和及时性。
3. 对医院感染高危科室、高危人群、高危因素进行监测，及时发现医院感染的隐患。
4. 定期对医院感染监测数据进行分析和评估，提出改进措施和建议。
医院感染管理制度 1:03——医院感染预防与控制1. 严格执行无菌操作规程，加强医务人员手卫生管理，正确洗手或使用手消毒剂。
2. 严格执行消毒与灭菌工作制度，按照规范进行医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌和包装等工作。
3. 加强医院感染防控知识培训，提高医务人员的医院感染防控意识和技能。
4. 做好医院感染防控的宣传工作，提高患者和家属的医院感染防控意识。
5. 加强医院感染的监测和预警，及时发现和处理医院感染的暴发。
医院感染管理制度 2:01——医院感染防控设施管理1. 加强医院感染防控设施的建设和管理，确保设施的正常运行和有效使用。
2. 严格执行医院感染防控设施的清洁、消毒和灭菌工作制度，定期对设施进行维护和保养。
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一、医院感染管理组织机构示意图业务院长医院感染管理委员会感染管理领导决策机构全面负责医院感染管理医院感染管理办公室1、制定计划，完善制度，落实措施2、监督消毒隔离制度落实情况3、指导消毒灭菌效果质量检测4、监督抗生素合理使用管理5、收集分析数据，反馈监测资料6、实施专业教育培训7、负责传染病上报及疫情分析8、放射、防护设备、场所、人员监测管理科室控感管理小组1、消毒灭菌质量监控2、医院感染、传染病上报监督3、监测资料收集、保管上报4、各种消毒隔离制度落实5、落实抗菌药物使用规定6、医院感染相关知识培训7、科室院感质量持续改进二、医院感染管理工作制度（一）医院感染管理委员会工作制度1、医院感染管理委员会在院长的直接领导下开展工作。
2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。
3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。
4、对医院控感办拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。
5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。
（二）医院感染管理办公室工作制度1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。
2、负责拟定院感工作计划，提交院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。
3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。
4、每季度对重点部门进行环境卫生学监测、每半年对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。
5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质控挂钩。
6、协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。
7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。
8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。
9、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。
10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。
11、每季度将医院控感信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。
13、监督、管理医疗废物处理，按照国家要求正确处理医疗废物。
（三）医院感染管理委员会会议制度一、会议时间每年至少召开两次会议，遇重大感染管理问题应随时召开。
两次会议一般安排在1月和7月召开，以便总结上一阶段的工作，讨论下一阶段的工作重点，以及商议需要解决的重要事项。
二、会议形式1．全体委员会议：主任委员和至少2／3的委员应参会。
2．质控医师、护士例会：科室质控小组人员参加。
三、会议准备1．医院感染管理办公室负责人与主任委员商定会议的主要内容，拟定会议大纲，对大纲的内容逐条落实。
2．对上一阶段的医院感染管理工作进行总结，介绍监测项目进展情况，用具体的数据说明监测与控制的效果和存在的问题。
3．列出讨论的议题内容：下一阶段的工作重点、下一步需要推行的医院感染预防与控制措施的重要性和依据，4．在会前将会议大纲及有关资料下发，以便参会人员熟悉资料。
5．将会议的主要内容制作成多媒体课件，提高会议效率。
四、会议记录包括参加人员、时间、地点、讨论的主要事项、形成的决议。
五、反馈与落实将会议纪要在办公会汇报，在院周会传达。
经委员会讨论通过的较重要的议题，以医院文件的形式下发。
（四）医院感染预防制度1、医务人员进行医疗活动时，必须严格执行无菌操作规程，消毒隔离制度等医院感染的各项规章制度。
2、医护人员按规定着装，操作时戴口罩，每次诊查、治疗、护理前后洗手，必要时穿隔离衣、消毒剂消毒双手。
3、导医台预检分诊，指导门诊患者就医，优化就医程序，避免患者在门诊各处走动，以防止交叉感染。
4、做好患者入院前传染病筛查，防止把传染病患者收入普通病房，造成院内交叉感染。
传染病患者在指定的范围内活动，到其他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。
5、临床医师熟练掌握医院感染诊断标准，严格掌握抗感染药物临床应用原则，根据药敏试验用药，做到合理用药。
6、病房发现院内感染病例时及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，采取相应措施，如实填表报告，并及时报告医院感染管理办公室。
特殊感染者及时隔离，发现法定传染病，须按规定报告疫情。
7、医务人员要掌握常用消毒剂的性能、作用时间和使用方法，配制时应注意有效浓度及影响因素，并定期监测。
按照对物品消毒与灭菌的要求程度选用合适的消毒剂和消毒方法。
8、采购一次性无菌医疗用品、血液制品和药品，严把质量关，严禁三无产品入院，使用时核对各项有效指标，避免输入性感染。
9、重复使用的手术器械必须先认真清洗消毒，再高压灭菌。
10、供应室必须将无菌物品与污染物品严格分区放置，经监测不合格的物品不得发放。
适时监控各类各项消毒灭菌效果和环境卫生学监测。
11、医疗垃圾和生活垃圾严格按照医疗废物分类目录，分类收集、包装，定位放置，医疗垃圾装入黄色垃圾袋，锐器放置于利器盒内。
12、各种废弃标本必须灭菌处理后，装入黄色垃圾袋密封，化验单应消毒后发出。
13、洗衣房运送车辆洁污分开，有明显标识，浸有血液或体液的受污被服单独放入污物容器，由洗衣房先消毒再清洗。
14、污物应放置于指定地点，处理人员应注意自身防护，避免污染。
15医护人员不得穿工作服进入食堂、图书室等非医疗场所。
（五）院内感染控制管理制度1、严格执行《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《传染病管理办法》等相关法律法规。
2、医护人员接触病人前后用流动水洗手，肥皂应保持干燥。
无菌操作必须戴口罩、帽子。
必要时用速干手消毒剂洁手。
3、进入治疗室、换药室应衣帽整洁，严格遵守无菌操作。
4、注射采用一人一针一管一带。
已稀释的药液超过2小时不能使用。
各种溶酶要注明开启时间，超过24小时不可使用。
置于容器中的无菌物品，一经打开，24小时后不得使用。
5、无菌物品专室专柜存放。
每天检查无菌物品有效期，用过与未用过物品严格分开，标记醒目。
6、凡消毒的物品标明品名、有效期、签名，包内放化学指示卡，包外贴有3M胶带，六项信息齐全。
7、碘酒、酒精瓶应保持密封，容器每周更换灭菌二次。
持物钳、容器每周更换灭菌二次。
每周两次高压灭菌戊二醛保存液容器，并更换戊二醛。
8、熟悉常用化学消毒剂名称、使用浓度、方法及注意事项。
9、患者安置原则：感染病人与非感染病人分开，同类病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
10、放射科服钡剂使用一次性口杯。
11、一次性使用注射器、输液器用后剪去针头（入利器盒）防止利器损伤。
12、对环境监测出现的问题及时分析，采取措施。
组织科室人员进行感染知识学习。
（六）医院感染监测制度1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。
2、各科室每月召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。
3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。
4、掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。
发现医院感染病例应在24小时内报告院控感办，如有流行暴发倾向及时报告。
主要监测指标：（1）医院感染发病率≤8%，漏报率≤10%。
（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%，无菌物品合格率100% （3）紫外线照射强度不得低于70 uW/ c㎡。
新灯管≥90 uW/ c㎡5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。
6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。
7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、等流程的管理，8、污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》要求。
（七）医院感染病例监测、报告制度1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》，并按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。
2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理办。
3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理办于每月定期到各临床科室调查和收集院感病例报告及漏报情况。
4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理办报告外，需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好记录，6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或否定。
7、感染管理办必须每季度及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。
特殊情况及时汇报和反馈。
（八）全院工作人员医院感染知识培训制度一、培训要求应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医务人员与其他管理人员每年不少于6学时。
二、基本培训内容1．国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等。
2．预防和控制医院感染的目的、意义。
3．职业安全与个人防护。
4．医疗废物管理。
三、重点培训内容(一)医生1．培训范围：全院临床医生。
2．培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片等。
3．培训内容：(1)医院感染概论(概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡)；(2)医院感染诊断标准及医院感染监测；(3)细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染治疗新知识；(4)侵入性操作相关医院感染的预防与控制；(5)手卫生与感染控制；(6)临床微生物标本的正确采集与运送；(7)医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术；(8)医院感染暴发和处理步骤；(9)本科室常见医院感染的预防与控制。
(二)护士1．培训范围：全院护士。
2．培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片等。
3．培训内容：(1)医院感染概论(概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡)；(2)医院感染诊断标准及医院感染监测；(3)医院清洁、消毒灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防和控制中的应用；(4)消毒、灭菌药械的合理使用与强度监测；(5)重点科室的医院感染管理；(6)医院感染暴发和处理步骤；(7)一次性无菌医疗用品的医院感染管理；(8)手卫生与感染控制；(9)临床与环境微生物标本的采集与运送；(10)侵人性操作相关医院感染的预防；(11)抗感染药物的合理应用、合理给药与毒副反应；(12)本科室常见医院感染的预防与控制。