麻醉深度

麻醉深度及其监测——如何改进我们的麻醉？有关麻醉深度及其监测，近年研究日益深入，新的监测设备和技术层出不穷，使人们对这个问题有了新的认识。

本文根据这些新的认识，重点讨论我们面临的困惑和解决问题的思路。

一、关于麻醉深度笔者在数年前曾提出麻醉深度可从哲学层面和临床麻醉层面两个层面去认识的观点。

从哲学层面上说，只要是通过使用药物，使意识达到可逆性的消失程度，即已进入麻醉状态。

虽然近年来的研究表明，人的记忆分为内隐记忆和外显记忆，在意识消失和内隐记忆消失之间仍然有一段距离（即仍有麻醉深度的变化），但从哲学抽象的角度来说，意识消失和外显记忆、内隐记忆消失是两个概念，前者是哲学概念，而后者是科学概念。

就意识而言，外显记忆的消失表明意识已丧失，即患者苏醒后已无法清晰回忆在麻醉期间所感受的刺激。

他（她）们的大脑无法对所受到的刺激进行加工和储存，也无法在事后对这些刺激进行提取和复述。

内隐记忆所反映的是大脑皮层下加工的感受和记忆，事后所能重现的也以躯体和植物神经系统反应为主，仍然可以认为是无意识的产物。

从这个角度出发，我们可以认为，意识消失就是全身麻醉的开始，意识恢复就是全身麻醉的结束。

因而无所谓深度与否。

但是，哲学层面的麻醉不代表可以完成手术。

因为手术所带来的强烈刺激，使得患者产生：1、逃避反射：表现为体动、挣扎；2、以交感神经兴奋为主要表现的倔强状态：出汗、流泪、血压升高、心跳加快；3、以神经-内分泌轴为主的长时程反应：包括各种应激激素的释放和血管活性因子的释放。

这些表现从根本上说反映患者感受到了“疼痛”。

但是，如果患者已无意识存在，则这些在别人眼里所看到的“痛苦”，并不代表患者本人主观感受到了“痛苦”，而只是患者的身体感受到了“疼痛”，只是患者身体的反应而已。

这些反应从根本上说对患者是有害的，必须加以适当的抑制。

由此带来了临床上的麻醉深度问题。

以吸入麻醉药的经典理论MAC为例：1MAC表示50%的患者对切皮刺激发生体动反应时的肺泡气麻醉药物的浓度；而只要0.6MAC患者意识就已经消失；但要使95%的患者对切皮刺激无反应，则需要1.2~1.3MAC；而要完全抑制气管插管时的心血管反应，则需要 1.7MAC。

从这个例子可以得到几个结论：1、所谓“麻醉深度”，主要是指麻醉后抑制伤害性刺激所需要的麻醉深度，在意识已经消失后，再度增加的吸入麻醉的浓度也好，静脉麻醉药物的剂量也好，都是为了抑制伤害性刺激引起的机体过度反应而已。

与意识的进一步的抑制并无大的关系。

也就是说，从意识消失到达到临床满意的麻醉深度间所使用的麻醉药物，主要不是为了“麻醉”，而是为了控制交感-内分泌反应和血流动力学的波动。

2、如果有新的用药组合出现，并在临床麻醉中得到应用，只要它能满足患者麻醉中无意识、手术中无过度应激、苏醒后无记忆，就可以认为是达到了基本的麻醉要求。

由此可能带来某些完全不同于传统麻醉方法的麻醉方式。

3、如果能以外周神经阻滞或脊髓神经阻滞（临床麻醉中的腰麻和硬膜外麻醉）来阻断伤害性刺激的上传，则只要0.6MAC的吸入麻醉浓度即可使患者进入麻醉状态（可参考岳云教授所做的工作）。

根据上面的讨论，可以认为，过去所讨论的麻醉深度，由于没有能很好区分意识消失和伤害感受抑制这两个既紧密关联又各自独立的概念，因此在实践中常把两者混为一谈。

带来诸如把全身麻醉中的血压升高和心动过速称为镇痛不全的说法。

这里可以引一下英语文献中的说法：英语中pain这个词指疼痛，但仅限于意识存在的清醒患者，如I feel pain，I got pain on my leg，但如果是全身麻醉下的手术患者，则从来不会使用pain这个词。

这种文化上的科学传统（可能对英语国家的人来说也不一定能意识到），已经告诉西方人，疼痛是以感觉存在（即意识存在）为基础的。

如果意识丧失，则体动等逃避反射已转变为对伤害性刺激的感受所产生的反应了。

因此，你所看到的患者的痛苦表现，患者自己并不知道。

由此我们可以明确，当意识消失时，患者即已进入麻醉状态；以后所谓的临床麻醉深度调控，只是对伤害性刺激和机体应激反应两者间的平衡而已。

有了上面的认识，我们对麻醉深度监测所面临的困惑——对应激反应（姑且按大家的习惯称之为疼痛）的监测迟迟未能取得如BIS、AEP、麻醉熵那样的进展就不奇怪了。

因为手术对机体所造成的伤害性刺激是不断变化的，而麻醉是随着机体接受刺激后所产生的不同程度和不同性质的反应来调节的，这种反应既可以是受到切皮刺激后的瞬时交感神经反射，也可以是一段时间的手术后所引发的交感-内分泌反应；因此，当手术因某种原因暂停时，由于失去了伤害性刺激，机体必定表现为麻醉过深。

通过减浅麻醉使机体生命体征平稳后，如再开始手术，则麻醉必定过浅。

这种对反应的追随，使得对麻醉深度的监测自然的转为对血压、心率的监测。

而血压、心率受手术、失血等影响则是众所周知的。

显然，我们有必要从另外的角度来考虑如何解决这一问题。

二、关于麻醉深度监测如果我们把麻醉的组成要素拆开来，那么可粗略地分为意识、疼痛、肌松、以及交感-内分泌四个方面，或更简明地分为意识、肌松、抑制应激（抗伤害感受，包括镇痛、抑制交感-内分泌反应），这有助于我们了解目前有关麻醉深度监测的进展。

（一）意识的监测意识曾是麻醉监测研究的焦点。

如何保证麻醉患者无意识，避免术中知晓，这个问题困扰了麻醉医生很多年。

由于意识的产生源于大脑，人们很自然的想到用脑电图来反映麻醉深度。

但原始脑电之复杂，不用说麻醉医生，就是神经专科医生也为之头痛。

随着计算机技术的进步，通过对原始脑电的快速计算和加工，逐步产生了一系列源于脑电的、用于监测意识深度的技术，如qEEG、边缘频率、中位频率、BIS、AEP index、麻醉熵、CSI、Narcotrend等等。

其中大多数已商品化，在临床麻醉中得到了广泛的应用。

BIS是目前使用最广泛的技术，其他则在不同国家和地区得到一定程度的推广。

由于对这些技术所展开的研究，我们已初步解决了判断麻醉患者意识存在与否的问题。

对于各种技术所对应的意识消失与否的95%和99%把握度的具体数值，也有了大概的了解。

比如BIS，其所对应的95%和99%把握度的数值分别是63和53，因而小于50时即可认为意识已经消失。

这与临床麻醉中观察到的静吸复合麻醉中达到稳定麻醉状态时BIS多在40~50之间是一致的。

美国为加快周转所提倡的快通道技术，将BIS设定在60左右，虽然可以快速苏醒，但发生术中知晓的可能性也大大增加。

而为了追求内隐记忆的消失，将麻醉加深到BIS<40，也因其潜在的危险而受到质疑。

目前对于意识深度的监测，还有很多问题需要解决，比如：意识是否有一消失与否的临界点？如果有，那么男女老少之间是否一致？意识与记忆的关系，是否麻醉必须使内隐记忆消失？如果必须使内隐记忆消失才是完全的麻醉，那么目前所使用的麻醉技术和药物是否有潜在的危害？这些危害是什么？对麻醉后中远期的记忆是否有影响？与麻醉后认知功能障碍是否有关系，等等。

显然，目前我们还只是刚刚跨进了一个新的门槛，仅仅是能够判断患者意识存在或消失与否，仅此而已。

此外，意识监测的成本还比较高，目前尚无可能为每一位手术患者都进行意识监测，也限制了人们对麻醉后的意识变化的深入了解。

需要补充的一点是，BIS问世时曾被称为麻醉深度监测，目前已改为镇静深度监测，这个改变是值得玩味的。

（二）肌松的监测肌松监测是目前除血压、心电监测外最为成熟的技术。

由于缺乏新的刺激，因此目前进展不及麻醉其他要素的监测研究活跃。

可能是因为目前所具有的技术已基本满足临床需要；也可能是肌松监测本身就不及意识和抗伤害感受监测重要（单向性，只要加大肌松药剂量就可得到满意的肌松），仅在麻醉恢复期作用明显。

（三）抗伤害感受的监测随着意识监测的初步解决，人们逐步认识到，意识的消失只是麻醉的基础，只是镇静程度的监测，与临床麻醉所要求的深度并非一回事，因此近年来的研究重点逐步转移到抗伤害感受的监测上。

由于以往麻醉医生均以血压和心率的高低来判断临床麻醉的深浅，所以在BIS问世后，人们首先将血压、心率的变化与BIS数值联系起来。

当血压、心率增高而BIS 也高时，便认为是麻醉过浅，此时有知晓的危险，应当加深麻醉。

而当血压、心率增高，BIS在适当范围时，便认为是“镇痛”不全，应当给予阿片类药。

这种结合BIS变化观察血压、心率的方法，较之没有BIS 监测无疑是一个进步，但从临床麻醉的角度来看，进步也确实有限。

此后，曾有公司根据心率变异性的原理，将心率变异性数据经计算机处理后得到心率变异性指数（HRVI），并将其称为镇痛监测仪（Analgesic Monitor）。

它的原理是心率变异性（HRV）受植物神经系统控制，当交感-副交感神经的关系趋于平衡时，HRV变小；而当其趋于失衡时，HRV加大。

在强应激下，HRV加大。

而HRVI是模仿BIS设计的0~100的无量纲，通过临床观察，得到0~20为“镇痛”过度，20~40“镇痛”适当，40~60为“轻度镇痛不全”，>60为“镇痛不全”的结果。

这项监测技术迄今为止尚未得到认可，其原因可能是：1、早期文献均为德文，流传范围有限。

2、过于敏感（其实可能真实反映了机体对刺激的反应），使麻醉医生有无所适从的感觉。

3、对阿片类药物反应过度。

今后其命运如何，不得而知。

但这个思路还是很不错的。

其它监测麻醉深度的技术中，有AEP和麻醉熵中的反应熵均声称能有效监测抗伤害感受的变化。

我们也做了一些临床观察，目前的结果并不理想。

我们在开始接触这个问题时，首先想到机体的反应及其表现形式。

机体对伤害性刺激的第一反应是逃避、交感兴奋和倔强状态。

逃避反射表现为躁动，但在广泛使用肌松药的今天，它的意义已不像乙醚麻醉时代那样重要。

于是我们从交感兴奋入手。

我们注意到，当气管插管和切皮时，由于交感神经的兴奋，脉搏血氧饱和度的指脉波波形有非常明显的变化，波形明显变小，表明存在血管收缩。

随着刺激的结束，波形逐渐恢复。

随后我们开展了一系列的工作。

我们首先提出将指脉波波形变化列为“理想麻醉状态”的组成要素之一。

然后我们比较了该波形变化与肾血流量变化的关系，证明外周血管收缩与肾血管收缩是同步的。

最近我们与华翔公司合作，将该波形进行量化处理，提出“灌注指数”和“伤害性刺激指数”的概念，希望能对麻醉深度监测中的抗伤害感受的监测提供帮助。

从目前结果看，这些参数对提高麻醉内在质量，改善麻醉期间的组织灌注有肯定的意义。

但最终能否成为麻醉深度监测中抗伤害感受监测的成熟参数，还有待进一步的研究。

有关麻醉深度监测今后的发展方向，我个人倾向于仿真技术，即模仿麻醉医生的判断处理过程，将现有的各项参数组合在一起进行综合判断，并通过给出各自的权数进行加权平均或运用模糊计算技术，给出麻醉的实时状态以及下一步的给药方案，实现麻醉的最优化控制和自动控制。