轨迹交叉理论.

轨迹交叉论轨迹交叉论认为，在一个系统中，人的不安全行为和物的不安全状态的形成过程中，一旦发生时间和空间的运动轨迹交叉，就会造成事故。

按照轨迹交叉论，描绘的事故模型如图1所示。

?图1 轨迹交叉论人与物两系列形成事故的系统人的不安全行为或物的不安全状态是引起工业伤害事故的直接原因。

关于人的不安全行为和物的不安全状态在事故致因中地位的认识，是事故致因理论中的一个重要问题。

?海因里希作过研究，事故的主要原因或者是由于人的不安全行为，或者是由于物的不安全状态，没有一起事故是由于人的不安全行为及物的不安全状态共同引起的。

（见图2）于是，他得出的结论是，几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。

图2 事故的直接原因后来，海因里希的这种观点受到了许多研究者的批判。

根据日本的统计资料。

1969年机械制造业的休工10天以上的伤害事故中，96%的事故与人的不安全行为有关，91%的事故与物的不安全状态有关；1977年机械制造业的休工4天以上的104638件伤害事故中，与人的不安全行为无关的只占5.5%，与物的不安全状态无关的只占16.5%。

这些统计数字表明，大多数工业伤害事故的发生，既由于人的不安全行为，也由于物的不安全状态。

? 随着事故致因理论的逐步深入，越来越多的人认识到，一起工业事故之所以能够发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全条件。

斯奇巴（Skiba）指出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些。

他认为，只有当两种因素同时出现时，才能发生事故。

实践证明，消除生产作业中物的不安全状态，可以大幅度地减少伤害事故的发生。

例如，美国铁路车辆安装自动连接器之前，每年都有数百名铁路工人死于车辆连结作业事故中。

铁路部门的负责人把事故的责任归因于工人的错误或不注意。

后来，根据政府法令的要求，把所有铁路车辆都装上了自动连接器，结果车辆连接作业中的死亡事故大大地减少了。

?根据轨迹交叉论的观点，消除人的不安全行为可以避免事故。

但是应该注意到，人与机械设备不同，机器在人们规定的约束条件下运转，自由度较少；而人的行为受各自思想的支配，有较大的行为自由性。

这种行为自由性一方面使人具有搞好安全生产的能动性，另一方面也可能使人的行为偏离预定的目标，发生不安全行为。

由于人的行为受到许多因素的影响，控制人的行为是件十分困难的工作。

消除物的不安全状态也可以避免事故。

通过改进生产工艺，设置有效安全防护装置，根除生产过程中的危险条件，使得即使人员产生了不安全行为也不致酿成事故。

在安全工程中，把机械设备、物理环境等生产条件的安全称作本质安全。

在所有的安全措施中，首先应该考虑的就是实现生产过程、生产条件的本质安全。

但是，受实际的技术、经济条件等客观条件的限制，完全地杜绝生产过程中的危险因素几乎是不可能的，我们只能努力减少、控制不安全因素，使事故不容易发生。

?即使在采取了工程技术措施，减少、控制了不安全因素的情况下，仍然要通过教育、训练和规章制度来规范人的行为，避免不安全行为的发生。

? 在实际工作中，应用轨迹交叉论预防事故，可以从三个方面考虑：?(1)防止人、物运动轨迹的时空交叉。

按照轨迹交叉论的观点，防止和避免人和物的运动轨迹的交叉是避免事故发生的根本出路。

例如，防止能量逸散、隔离、屏蔽，改变能量释放途径，脱离受害范围，保护受害者等防止能量转移的措施，同样是防止轨迹交叉的措施。

另外，防止交叉还有另一层意思，就是防止时间交叉。

例如，容器内有毒有害物质的清洗、冲压设备的安全装置等。

人和物都在同一范围内，但占用空间的时间不同。

例如，危险设备的联锁装置；电气维修或电气作业中切断电源、挂牌、上锁、工作票制度的执行；十字路口的车辆、行人指挥灯系统等。

?(2)控制人的不安全行为。

控制人的不安全行为的目的是切断轨迹交叉中行为的形成系列。

人的不安全行为在事故形成的过程中占有主导位置，因为人是机械、设备、环境的设计者、创造者、使用者、维护者。

人的行为受多方面影响，如作业时间紧迫程度、作业条件的优劣、个人生理心理素质、安全文化素质、家庭社会影响因素等。

安全行为科学、安全人机学等对控制人的不安全行为都有较深入的研究。

概括起来，主要有如下控制措施：?①职业适应性选择。

选择合格的职工以满足职业的要求，对防止不安全行为发生有重要作用。

出于工作的类型不同，对职工的要求亦不同。

如搬运工和中央控制室操作员。

因此，在招工和职业聘用时应根据工作的特点、要求，选择适合该职业的人员，认真考虑其各方面的素质。

特别是从事特种作业的职工的选择、以及职业禁忌症的问题。

避免因职工生理、心理素质的欠缺而造成工作失误。

?②创造良好的行为环境和工作环境。

创造良好的行为环境，首先是良好的人际关系，积极向上的集体精神。

融洽和谐的同事关系、上下级关系，能使工作集体具有凝聚力，职工工作才能心情舒畅、积极主动的配合；实行民主管理，职工参与管理，能调动其积极性、创造性；关心职工生活，解决实际困难。

做好家属工作，可以促进良好的、安全的环境气氛、社会气氛。

创造良好的工作环境，就是尽一切努力消除工作环境中的有害因素。

使机械、设备、环境适合人的工作，也使人容易适应工作环境。

使工作环境真正达到安全、舒适、卫生的要求，从而减少人失误的可能性。

? ③加强培训、教育，提高职工的安全素质，应包括三方面内容：文化素质、专业知识和技能、安全知识和技能。

事故的发生与这两种素质密切相关。

因此，企业安全管理除对职工的安全素质提高以外，还应注重文化知识的提高、专业知识技能的提高，密切注视文化层次低、专业技能差的人群。

坚持一切行之有效的安全教育制度、形式和方法。

如三级教育、全员教育、特殊工种教育等制度；利用影视、广播、图片宣传等形式；知识竞赛、无事故活动、事故处理坚持“四不放过”等方法。

?④严格管理。

建立健全管理组织、机构，按国家要求配备安全人员。

完善管理制度。

贯彻执行国家安全生产方针和各项法规、标准。

制订、落实企业安全生产长期规划和年度计划。

坚持第一把手负责，实行全面、全员、全过程的安全管理。

使企业形成人人管安全的气氛，才能有效防止“三违”现象的发生。

?(3)控制物的不安全状态。

控制物的不安全状态的目的是切断轨迹交叉中物的形成系列。

最根本的解决办法是创造本质安全条件，使系统在人发生失误的情况下，也不会发生事故。

在条件不允许的情况下，应尽量消除不安全因素，或采取防护措施，以削弱不安全状态的影响程度。

这就要求，在系统的设计、制造、使用等阶段，采取严格的措施，使危险被控制在允许的范围之内。

安全事故致因理论介绍之轨迹交叉理论一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。

一方面是由于生产技术进步的同时，生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视；另一方面是人们对人的因素研究的深入，能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。

约翰逊（W.g.jonson）认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受研究者主观因素的影响，取决于他认识问题的深刻程度。

许多人由于缺乏有关失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。

一起伤亡事故的发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全状态，并且不安全状态对事故发生作用更大些。

斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。

上述理论被称为轨迹交叉理论，该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。

轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。

按造该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。

二、轨迹交叉理论作用原理轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。

从事故发展运动的角度，这样的过程被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹，具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。

1、 1、人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生：⑴生理、先天身心缺陷；⑵社会环境、企业管理上的缺陷；⑶后天的心理缺陷；⑷视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异；⑸行为失误。

2、 2、物的因素运动轨迹在物的因素运动轨迹中，在生产过程各阶段都可能产生不安全状态：⑴设计上的缺陷，如用材不当，强度计算错误、结构完整性差、采矿方法不适应矿床围岩性质等；⑵制造、工艺流程上的缺陷；⑶维修保养上的缺陷，降低了可靠性；⑷使用上的缺陷；⑸作业场所环境上的缺陷。

在生产过程中，人的因素运动轨迹按其⑴→⑵→⑶→⑷→⑸的方向顺序进行，物的因素运动轨迹按其⑴→⑵→⑶→⑷→⑸的方向进行。

人、物两轨迹相交的时间与地点，就是发生伤亡事故“时空”，也就导致了事故的发生。

值得注意的是，许多情况下人与物又互为因果。

例如，有时物的不安全状态诱发了人的不安全行为，而人的不安全行为又促进了物的不安全状态的发展或导致新的不安全状态出现。

因而，实际的事故并非简单地按照上述的人、物两条轨迹进行，而是呈现非常复杂的因果关系。

若设法排除机械设备或处理危险物质过程中的隐患或者消除人为失误和不安全行为，使两事件链连锁中断，则两系列运动轨迹不能相交，危险就不能出现，就可避免事故发生。

对人的因素而言，强调工种考核，加强安全教育和技术培训，进行科学的安全管理，从生理、心理和操作管理上控制人的不安全行为的产生，就等于砍断了事故产生的人的因素轨迹。

但是，对自由度很大且身心性格气质差异较大的人是难以控制的，偶然失误很难避免。

在多数情况下，由于企业管理不善，使工人缺乏教育和训练或者机械设备缺乏维护检修以及安全装置不完备，导致了人的不安全行为或物的不安全状态。

轨迹交叉理论突出强调的是砍断物的事件链，提倡采用可靠性高、结构完整性强的系统和设备，大力推广保险系统、防护系统和信号系统及高度自动化和遥控装置。

这样，即使人为失误，构成人的因素⑴→⑸系列，也会因安全闭锁等可靠性高的安全系统的作用，控制住物的因素⑴→⑸系列的发展，可完全避免伤亡事故的发生。

一些领导和管理人员总是错误地把一切伤亡事故归咎于操作人员“违章作业”；实际上，人的不安全行为也是由于教育培训不足等管理欠缺造成的。

管理的重点应放在控制物的不安全状态上，即消除“起因物”，当然就不会出现“施害物”，“砍断”物的因素运动轨迹，使人与物的轨迹不相交叉，事故即可避免。