轨迹交叉论事故模
事故模式理论详解
系统良好
客观的危险
图2-5 安德森模型
(3) 系统理论的作用（指导意义） 系统理论对改进事故调查、事故预防，对 有关事故的 基本研究均指明了方向。
① 对事故调查的指导：运行系统的正常情况和反 常情况 ② 对事故预防的指导：机械和操作者的可靠性 ③ 对基本研究的指导：改善和发展观察、记录系 统运行的方法和确定危险线索所用的方法
不安全、不 卫生行为
间接原因 本质原因转移论 ： 基本思想：不希望或异常的能量转移是伤亡事故的致因。 即人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故
则是一种能量的不正常或不期望的释放。
能量按其形式可分为动能、势能、热能、电能、化学能、原子能、辐 射能（包括离子辐射和非离子辐射）、声能和生物能等。
（2）安德森模型（操作过程—人的因素模式）—针对具体危险而言 安德森在瑟利模型的基础上增加了一组问题，所涉及内容 ① 危险线索的来源及可觉察性； ② 运行系统内的波动（机械运行过程中的不稳定性）； ③ 控制减少这些波动使之与人（操作者）的行为的波动相 一致。
企业：目标、策略
社会：市场、法律
工作过程 1.过程是可控制的吗？
第五讲 事故模式理论
1 事故模式理论：是人们对事故机理所作的逻辑 抽象或数学抽象，是描述事故成因、经过和后 果的理论，是研究人、物、环境、管理及事故 处理这些基本因素如何作用而形成事故、造成 损失的理论。
目前，世界上有代表性的事故模式理论有：因果连锁模型、 多米诺骨牌模型、综合模型、系统理论模型、轨迹交叉模 型、人为失误模型、生物节律模型、事故突变模型、能量 意外释放论、能量转移理论等。
在一定条件下，某种形式的能量能否造成伤害 及事故，主要取决于：
人所接触的能量的大小，接触的时间长短和频率， 力的集中程度，受伤的部位及屏障设置的早晚等。
典型的事故归因模型
典型的事故归因模型主要有以下几种：
1.事故因果连锁模型：该模型认为事故的发生不是一个孤立的事件，而是由于一系列原因引起的。
这些原因包括人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全因素等。
这些原因之间相互关联，形成一个连锁反应，最终导致事故的发生。
2.能量意外释放理论：该理论认为事故是由于能量的意外释放造成的。
这种释放可能是由于机械能、
电能、化学能、热能等形式的能量超过了人体的承受能力，导致人员伤亡或财产损失。
3.轨迹交叉理论：该理论认为事故是由于人的不安全行为和物的不安全状态交叉引起的。
当人的不
安全行为与物的不安全状态同时发生时，就会发生事故。
4.多米诺骨牌理论：该理论认为事故是由于一系列相互关联的原因引起的，这些原因像多米诺骨牌
一样一个接一个地倒下，最终导致事故的发生。
这些原因包括人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全因素等。
这些模型可以帮助人们更好地理解事故的原因，并采取相应的措施来预防事故的发生。
轨迹交叉论事故模型
轨迹交叉论事故模型生产现场包含着来自人和物两方面的多种隐患，为了进一步确保安全作业，就必须分析和查清隐患，并加以消除，将事故消灭在发生之前，做到预防为主。
人的不安全动作和机械或物质危害是人―机“两方共系”（两个方面共存于一个系统）中能量逆流的两系列，其轨迹交叉点就会构成事故。
环境和管理条件也决定着“人的原因”和“物的原因”能否构成伤亡后果。
参看图2-18、2-19在多数情况下，由于企业管理不善，使工人缺乏教育和训练或者机械设备缺乏维护、检测、修理以及安全装置不完备，导致了人的不安全行动或物的不安全状态。
值得注意的是，人与物两因素又互为因果，如有时是设备的不安全状态导致人的不安全行动，而人的不安全行动又会促进设备出现不安全状态。
例如，人接近转动机器部位进行作业，有被机器夹住的危险，这属于不安全行动；又如在冲压作业中，如果拆除安全装置（不安全行动），那么设备就要处于不安全状态，有压断手指的可能性。
构成伤亡事故的人与物两大连锁系列中，人的失误占绝对地位，纵然伤亡事故完全来自机械或物质的危害，但机械还是由人设计和操纵的，物质也是由人支配的。
当然，自然界的地震、洪水等天然灾害又当别论。
据美国50年代统计，在75，000件伤亡事故中天灾占2％，即98％是可以预防的。
在可防止的全部事故中，从人的系列分析，由于人的不安全动作造成的事故占88％，与不安全动作无关的只占12％；从物的系列分析，属于机械不安全状态和物质危害所造成的事故占78％。
日本1969年制造业歇工八天以上的事故中，因人不安全行动产生的占96％：因机械物质不安全状态产生的占91％。
日本1977年时制造工业歇工四天以上的104，638件事故统计表明，从人的系列分析，属于不安全行动为98，910件占94.5％，不属于不安全行动的只占5.5％；从物的不安全状态分析，由于物的不安全状态而发生的事故为87，317件占83.5％，不属于不安全状态的占16.5％。
运用轨迹交叉论分析事故案例
轨迹交叉理论分析国航“4·15”空难事故：2002年4月15日上午北京时间10点25分，国航CA129航班在韩国釜山金海国际机场附近撞山坠毁。
机上共有166名乘客和机组人员，仅有39人生还.致害物：雨、雾。
起因物：恶劣的天气。
不安全状态：当地由于火山的缘故天气变化较大，且容易出现大雾云雨天气，造成能见度降低，直接影响飞行员的目视分辨地面地形和跑道视程的能力；不安全状态：1)编号为B-2552的波音767飞机（即国航CA129航班）于1985年投入使用，飞机比较陈旧。
一位曾经乘坐过该飞机的机务人员称“飞机老得不能再老了”；3）釜山机场“净空条件”不友好，机场附近地形并非平原；4）当时釜山机场天气恶劣，不符合音767飞机反向着陆条件。
受害人：乘坐该飞机的乘客及机组人员，空难伤亡人员的家属。
肇事人：管制员、机组人员。
不安全行为：1.管制员盲目指挥1）航班起飞前两个小时，北京机场空中交通服务室就发出767机型的飞行计划，但釜山机场管制员一直到飞机欲降落时，仍一再向机组询问是什么机型。
这是造成指挥错误的根本原因。
2）塔台指挥员严重失职。
按照规定，飞机降落时，塔台指挥员必须目视监控飞机降落情况，给予引导。
但是，釜山机场塔台指挥在发给飞机着陆许可指令后的瞬间就看不到飞机了，这说明当时的气象条件已经不符合降落条件。
3）塔台没有将失去飞机目视监控的情况及时通报机组，如果当时能果断通知机组，机组将中止降落。
而且，失去对飞机目视监控后，塔台指挥员没有利用雷达对飞机实施有效的监控和指挥，如果能及时转为雷达监控，指挥员完全有时间发现飞机接近控制区，从而提醒机组采取果断措施。
4）管制员不了解航班情况，从通话录音中发现，在飞机失事前的五十秒内，塔台指挥员四次与机组通话询问机组能否落地、机组的意图、飞机的位置，且没有一次对机组提出明确的指令和警告，牵制和分散了机组的精力。
5）指挥其下降的韩方交通管制员是一个无管制执照的见习管制员，其英语能力较差且年龄不到24岁。
事故致因理论
目标 组织 机能
安 技人 员管理 方面失误 行为 伤亡事故 责任 不安全行为 权限范围 损坏事故 规则 不安全状态 无 伤 害 事 指导 故 主动性 积极性 业务活动
对人 对物
北川彻三事故因果连锁理论
基本原因 学 校教育 的 原因 社会原因 历史原因
间接原因 技术原因 教育原因 身体原因 精神原因 管理原因
直接原因
不安全行为 不安全状态
事故
伤害
二、能量意外转移理论
生产中使用的能量，若由于某种原因失 去控制，发生异常或意外释放，则发生 事故。如果意外释放的能量转移到人， 且能量超过了人体的承受能力，则人体 受到伤害。
根据能量转移理论预防事故
用较安全的能量代替 危险大的能量 限制能量 防止能量积蓄 降低能量释放速度 开辟能量异常释放渠 道 设置屏障 从时间和空间上将人 与能量分离 设置警告
三、 瑟 利 模 型
四、轨迹交叉论
事故致因理论
一、事故因果连锁论 二、能量意外释放论 三、瑟利模型 四、轨迹交叉论
一、事故因果连锁理论
海因里希因果连锁理论： 海因里希因果连锁理论：伤亡事故的发生不 是一个孤立事件， 是一个孤立事件，而是一系列原因事件相继 发生的结果，即伤害与原因之间具有连锁关 发生的结果， 系。 连锁关系涉及的因素：遗传及社会环境、 连锁关系涉及的因素：遗传及社会环境、人 的缺点、人的不安全行为和物的不安全状态、 的缺点、人的不安全行为和物的不安全状态、 事故、伤害。 事故、伤害。 如果移去因果连锁中的任一块骨牌， 如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁 被打破， 被打破，事故过程被终止
轨迹交叉论及其案例
3.切实做好应急管理各项工作，提高重特大事故的应对与处置能力；
4.认真做好大型危险化学品储存基地和集中区的安全发展规划。
【二】、煤矿事故：孔庄煤矿掘进七队施工的水平探巷，巷道断面4.2平方米，巷道高度2.5米，全煤跟顶掘进，锚网喷支护，设计长度120米，事故发生时巷道已掘进77米。
人的因素运动轨迹：该矿矿长、副矿长违章指挥、违章带领工人作业，在未制定和采取任何安全技术措施的情况下，违章在井底车场内连续放明炮处理顶板
物的因素运动轨迹：井底车场内未敷设防尘供水管路，也没有采取有效的洒水灭尘措施
当人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹在一定的时间和空间接触，接触交叉,能量“逆流”于人体是,伤害事故就会发生。
当人的不安全行为与物的不安全状态相遇时将在此时空点发生机电死亡事故
防范措施
(一)深刻吸取事故教训，举一反三开展机电、运输设备的安全隐患的排查活动，发现问题要立即进行整改，严禁设备超负荷、带病运行和违章操作。
(二)进一步加大职工安全教育的力度，安全培训和班前教育要注重实效，要制定切实有效的制度和措施，提高职工的安全意识和自我保安能力，杜绝无证上岗现象。
事故单位对所加入原油脱硫剂的安全可靠性没有进行科学论证；
物事件链：
港区内原油等危险化学品大型储罐集中布置；
电力系统、应急和消防设施在事故发生时失效，储罐门无法及时关闭；
人的不安全行为与物的不安全状态相遇时，将在此时空点发生油气着火爆炸事故。
措施建议：
1.定期检查电力系统、消防措施、安全阀门等的安全性与稳固性；
3、加强对矿长及特种作业人员培训教育，要限制文化素质低、安全意识差的人员从事矿长及特种作业。对已持证的矿长及特种作业人员要重新评价认定或核发证件，建立定期复训制度，不断提高这些从业人员的安全意识和安全操作技术。
事故致因理论之轨迹交叉理论 ppt课件
ppt课件
Hale Waihona Puke 38ppt课件34
安全技术对策
三、预防事故的安全技术
1．控制能量
3．隔 离 2、危险最小化设计 4．闭锁、锁定和联锁
5．故障—安全设计
(1)故障—安全消极设计
(2)故障—安全积极设计
(3)故障—安全工作设计
6．故障最小化
7．告
ppt课件
警
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安全技术对策
四、避免和减少事故损失的安全技术
1、隔 离:距离隔离;偏向装置;封闭
(7)夹具。
(10)断路。 (13)增加强度。
(8)非手动装置。(9)双手操作。
(16)加固。
(19)标志。
(17)变更。
ppt课件 (20) 换气。
(18)劳保用品。
(21)照明。
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安全技术对策
2．防止能量转移于人体的措施
(1) 限制能量。 (2) 用较安全的能源代替危险性 大的能源。 (3)防止能量积聚。(4)控制能量释放。 (5) 延缓能量释放。 (6) 开辟能量释放渠道。 (7) 在 能源上设置屏障。(8)在人、物与能源之间设置屏障。 (9) 在人与物之间设置屏障。 (10) 提高防护标准。 (11)改善工作条件和环境，防止损失扩大。 (12)修 复和恢复。
事故致因理论之轨迹交叉理论
轨迹交叉理论的提出 轨迹交叉论理论模型 轨迹交叉论理论的作用原理 在分析和预防事故中的应用
ppt课件
1
安
1. 2.
全
安全的定义：
不存在能够导致人员伤害和财产损失及其他损失的危险状态；亦即没有危险且尽善 尽美。 指客观事物的危险程度能够为人们普遍接受的状态。亦即免遭不可承受风险的伤害
轨迹交叉论事故模型间接原因
轨迹交叉论事故模型间接原因1. 引言大家好，今天咱们聊聊一个听起来有点复杂，但其实挺有意思的话题——轨迹交叉论。
这可不是个什么高深的学术名词，其实它跟我们的日常生活息息相关。
想想看，咱们每天开车、骑车、走路，总会遇到各种交通情况，有时就像是在演一出“你追我赶”的大戏。
可一不小心，这戏就变成了悲剧，真是让人心痛。
我们今天就来揭开轨迹交叉的神秘面纱，看看这些看似简单的交叉背后，隐藏着多少间接原因。
2. 轨迹交叉的基本概念2.1 交叉的定义首先，得给大家普及一下，什么是轨迹交叉。
简单来说，就是当两条或多条行进路线相遇时，可能会发生冲突。
就像你和朋友在街角不期而遇，结果你俩都想往同一个方向走，难免得停下来问“你先走还是我先走”。
可如果你们两个人不小心都加了速，嘿，那就麻烦了！同样，交通中的这种交叉，也可能导致事故的发生。
2.2 事故的间接原因再说到事故的间接原因，哦，真是一言难尽。
你可能会想，发生事故就是因为驾驶员失误嘛，其实不然。
这里面可有一肚子的故事。
比如，天气突然变坏、路况差，甚至是旁边那家新开的奶茶店吸引了司机的注意力，结果就酿成了“惨剧”。
所以呀，有时候，事故并不是一瞬间的错误，而是多个因素交织在一起的结果。
3. 具体案例分析3.1 案例一：雨天的诡异就拿雨天来说吧，大家都知道下雨天行车难，那可是“开车如履薄冰”啊！路滑、视线差，司机们就像是走在刀尖上。
你想，开车的那位大哥本来就有点心浮气躁，结果这时候又碰上了个路口交叉，急刹车的时候，车轮子打滑，哎哟，真是一场“车祸”的大戏。
可你知道吗？这场戏的背后，可能还有更深层的原因，比如气象预报不准确、交通标志模糊，甚至是一些老司机忽视了“雨天安全”这条老生常谈的原则。
3.2 案例二：手机的诱惑再看看那个手机的诱惑，咳咳，咱们可不能否认，现在有多少人边开车边玩手机。
就算是个小通知，司机一看，心里就像有只小鹿在乱撞，手一抖，方向盘就偏了。
没想到这一偏，就正好撞上了另一辆车。
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轨迹交叉论事故模型
生产现场包含着来自人和物两方面的多种隐患，为确保安全作业，就必须分析和查清隐患，并加以消除，将事故消灭在发生之前，做到预防为主。
人的不安全动作和机械或物质危害是人―机“两方共系”（两个方面共存于一个系统）中能量逆流的两系列，其轨迹交叉点就会构成事故。
环境和管理条件也决定着“人的原因”和“物的原因”能否构成伤亡后果。
参看图2-18、2-19
在多数情况下，由于企业管理不善，使工人缺乏教育和训练或者机械设备缺乏维护、检修以及安全装置不完备，导致了人的不安全行动或物的不安全状态。
值得注意的是，人与物两因素又互为因果，如有时是设备的不安全状态导致人的不安全行动，而人的不安全行动又会促进设备出现不安全状态。
例如，人接近转动机器部位进行作业，有被机器夹住的危险，这属于不安全行动；又如在冲压作业中，如果拆除安全装置（不安全行动），那么设备就要处于不安全状态，有压断手指的可能性。
构成伤亡事故的人与物两大连锁系列中，人的失误占绝对地位，纵然伤亡事故完全来自机械或物质的危害，但机械还是由人设计和操纵的，物质也是由人支配的。
当然，自然界的地震、洪水等天然灾害又当别论。
据美国50年代统计，在75，000件伤亡事故中天灾占2％，即98％是可以预防的。
在可防止的全部事故中，从人的系列分析，由于人的不安全动作造成的事故占88％，与不安全动作无关的只占12％；从物的系列分析，属于机械不安全状态和物质危害所造成的事故占78％。
日本1969年制造业歇工八天以上的事故中，因人不安全行动产生的占96％：因机械物质不安全状态产生的占91％。
日本1977年时制造工
业歇工四天以上的104，638件事故统计表明，从人的系列分析，属于不安全行动为98，910件占94.5％，不属于不安全行动的只占5.5％；从物的不安全状态分析，由于物的不安全状态而发生的事故为87，317件占83.5％，不属于不安全状态的占16.5％。
在人的连锁系列中，不安全行动是基于生理、心理、动作几个方面而产生的，后者又取决于遗传、社会环境。
其系列展开如下：
（a）生理遗传、社会环境与企业管理上的缺陷；
（b）后天的心理缺陷：这是由（a）培育的结果，在“五感”（视、听、嗅、味、触）能量分配上有所差异，从而促成了人的过失：
（c）因（a）→（b）而形成的有意图的行动。
人有行动的自由性，生产劳动易受环境条件所造成的心理上的影响，因而易于发生误动作。
人同机器相比，因易于自由行动，故其可靠性差。
但是，正因为人有行动自由性，才能使人具有积极研究安全生产手段的特有功能。