心房颤动的新理念

临床心电学杂志2010年12月第19卷第6期·心电学相关概念·

心房颤动的新理念（续）

郭继鸿【关键词】2010年ESC房颤指南；房颤分类；上游治疗［中图分类号］R540.4+1R541.7［文献标识码］A［文章编号］1005－0272（2010）06－457-11

心房颤动治疗的新理念三降三升的治疗新目标既往房颤的治疗都以消除和缓解患者症状为主要目标，而疗效常以心电图的改善为重要标准，包括将房颤转复为窦律或控制房颤过快的心室率。因此，这一理念下的治疗则以率律治疗为主导：包括转复窦律、维持窦律及控制心室率。而2010年ESC房颤治疗指南开创了以降低房颤

死亡率为直接目标的新时代，即治疗是为减少和逆转房颤本质性危害，达到“三降三升”：降低死亡率、住院率、脑卒中率；提高患者生活质量、心功能、活动耐量。新的目标必将驱动新策略出台，2010年ESC房颤治疗指南的新策略调整为：①抗凝治疗；②率律控制；③上游治疗（图1）。因为有效降低房颤死亡率的重要措施是减少脑卒中的发生，这使抗凝治疗一跃而位居治疗总策略的第一位，同时对伴发疾病的上游治疗也首次被正式确认。

作者单位：北京大学人民医院（100044）图1房颤治疗的新策略为了有效实现三降三升的治疗目标，新指南强调在房颤发生、发展的整个过程中，都要尽早和全程给予高度重视（图2）。各种不同的治疗在房颤自然病史与转归的不同阶段用场不同，其中有效控制患者死亡率的当属上游治疗和抗凝治疗，而药物治疗则以缓解症状为主要作用。药物的安全性重于疗效如果说房颤治疗总目标为三降三升，那药物治疗则更强调安全性。新指南中体现该理念最显著的例子就是在房颤维持窦律的药物推荐中，虽然长期随访结果表明，维持窦律最有效的药物是胺碘酮，一年的有效性高达70%，相比之下，决奈达隆明显较之低，但决奈达隆治疗的安全性明显优于胺碘酮，故在新指南的推荐中，更多推荐决奈达隆的应用，治疗无效时再用胺碘酮替换。在华法令和达比加群两个抗

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凝药的选择中也是如此，达比加群治疗中引发脑出血率明显低于华法令，故新指南推荐达比加群可以替代华法令而应用。药物治疗的新时代房颤的药物与非药物治疗中，15年前以药物治疗为主，当时的非药物治疗仅包括直流电转复和房颤伴缓慢心室率时的起搏治疗。药物治疗最具代表性的是奎尼丁、心律平和胺碘酮，而疗效最高的胺碘酮却因较多出现严重副作用而成为二线选择的药物，常在其他药物无效或病情严重时才考虑应用，而药物的率律治疗多数属于缓解症状的姑息治疗。房颤的抗凝药物当时也只有抗血小板的阿司匹林或肝素，以及抗凝的维生素K拮抗剂华法令。华法令抗凝作用虽然优于抗血小板药物，但常引发出血而令人担心，此外，必需定期检测INR也给患者应用带来不便。15年来，房颤的药物治疗处于平台期而停滞不前（图3）。

图2房颤的自然病史及不同阶段的相关治疗

图3近年来房颤治疗的变迁房颤非药物治疗的大潮是以外科Cox迷宫术为起始（1995年），随后出现肺静脉的点状消融、线性消融、环肺静脉消融、肺静脉电隔离术、碎裂电位消融等。而导管消融的标测技术也先后出现了CARTO和InSite三维标测以及影像融合技术等，消融治疗的适应证也从阵发性房颤拓宽到持续性和长期持续性房颤等。15年来，房颤非药物治疗的兴起，疗效的喜人，不仅使其成为这一领域的热点，也成了房颤进展的聚焦之处。相比之下，房颤的药物治疗进展缓慢，甚至处于停滞状态。

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但2010年ESC房颤治疗指南一举推出了房颤治疗的三个新药：达比加群、决奈达隆、维纳卡兰。三个新药分别在房颤的抗凝、转复，维持窦律等方面凸显疗效高，副反应低的优势。除能缓解症状外，还能降低患者的住院率、死亡率。三个新药的出台打破了药物治疗房颤的沉闷格局，为房颤的药物治疗带来新曙光，形成了房颤药物治疗的新希望、新亮点。

房颤抗凝治疗的新理念抗凝成为房颤的首要治疗2010年ESC房颤治疗指南中，抗凝治疗位居三大治疗策略的首位，这是房颤治疗领域具有划时代意义的新理念。房颤患者，尤其合并了高危因素的患者，脑卒中的发生率明显升高，与一般人群相比，房颤患者的脑卒中将增加5倍（4~6倍），瓣膜性心脏病的房颤患者能增加17倍。Framingham的资料表明，一组平均随访11年的房颤患者，平均每年卒中的发生率为2.82%，明显高于对照组。既往有脑卒中或一过性脑缺血（TIA）病史而正在服用阿司匹林的患者，脑卒中的年发生率为10%~12%。75岁以上的房颤患者近50%发生过脑卒中事件，成为老年人最常见的致残原因，而脑卒中的近期或远期能明显增加死亡率。研究认为，为降低房颤患者的死亡率，减少脑卒中是最直接和最有效的治疗措施（图4）。因此，当房颤治疗目标已进入降低死亡率，改善预后的新时代，抗凝治疗必然成为首位重要的治疗策略。

脑卒中危险因素的变化与2006年指南不同，2010年新指南将脑卒中的高危因素分成主要危险因素和临床相关的非主要危险因素，逐条比较后可以看出：①年龄因素更受重

图4房颤明显增加脑卒中（A）及死亡率（B）

图5脑卒中危险因素的变化

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视，≥75岁已升级为主要危险因素，而65~74岁也升为临床相关的非主要危险因素；②性别：女性已升为非主要危险因素；③血管疾病：血管疾病包括冠心病，周围血管病，也升为非主要危险因素（图5）。CHADS2危险分层的变化对脑卒中危险分层的CHADS2积分法系2006年推出的方案，以积分高低为危险因素的指数。基于对脑卒中危险因素认识的扩展，预警的危险因素从5个增加到8个，年龄≥75岁也升高一级而积2分，这使CHADS2评分从最高积6分变为9分（图6）。但卒中危险分层的积分标准未变，因此，新的脑卒中危险分层的评估更严格，抗凝治疗的范围有所扩大。

图6CHADS2积分变为新的CHA2DS2VASc积分华法令治疗指征扩大新指南中，因脑卒中危险分层的积分指标增加，最高积分可达9分，但房颤患者抗凝治疗的积分标准没改变（表1），说明华法令的抗凝指征已经扩大。除此，对积1分的患者，虽然2006年指南也推荐华法令或阿司匹林治疗，但两者被平行推荐而任意选择。在2010年指南中，积1分者的抗凝治疗优先推荐华法令，使华法令的治疗指征进一步得到扩展。华法令治疗时的INR目标值应达2.5（2~3）。

CHADS2积分2006年指南2010年指南≥2分华法令华法令或新型抗凝药1分阿司匹林或华法令华法令（优先推荐）或阿司匹林0分阿司匹林阿司匹林或不治疗（优先推荐）

表1房颤患者抗栓治疗策略

达比加群：抗凝治疗的新星华法令属于维生素K的拮抗剂，长期用于房颤的抗凝治疗，其能有效地降低房颤患者的脑卒中发生率及相关死亡率。循证医学证明其抗栓作用优于抗血小板药物阿司匹林或阿司匹林与氯吡格雷两者的合用。但华法令治疗伴有较高的出血发生率，需要定期检测INR，给服药者带来不便。而达比加群正是能克服华法令这两个缺点的新型抗凝药，其是继华法令发明后，50年来首次上市的新类别的口服抗凝药，达比加群酯口服后生物利用度高、强效，在体内转化为有活性的达比加群。达比加群是一个凝血酶抑制剂（图7），经直接抑制凝血酶而起到抗凝血作用。RE-LY研究是达比加群相关的循证研究，2009年9月其结果在新英格兰杂志的发表像一枚“重磅炸弹”而引起巨大反响。该结果证实，每次150mg，每日2次的治疗组比华法令组显著降低了体栓塞或脑卒中率（包括出血性中风），同时出血性中风的发生率显著低于华法令组（图8），并显著降低死亡率，而且服药期间不需特殊的监测。2010年9月美国FDA已批准达比加群的临床上市，2010年ESC房颤治疗指南也推荐其为脑卒中高危患者（积分≥2分）抗凝治疗的新药。转复治疗时的抗凝更严格2006年指南仅对房颤持续48h以上患者的转复治疗时要求“前3后4”的华法令抗凝治疗，而2010

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图7达比加群的抗凝血机制年ESC房颤治疗新指南中复律治疗时的抗凝策略更加严格（图9），即房颤持续<48h者也需急性肝素化后再行转复治疗。房颤转复后，一般情况下应继续抗凝4周，如存在卒中危险或房颤复发风险时，应长期抗凝治疗。首次推出出血风险的评分2010年ESC房颤治疗指南的抗凝新理念还包括首次推出HAS-BLED出血风险评分法（表2）。出血是抗凝治疗的重要合并症，尤其老年患者既是血栓栓塞发生的高危人群，又是发生出血的高危者，因此需要根据患者的临床特点而行个体化治疗。新指南首次推出出血风险评分法，凡积分≥3分者都属于出血高危患者，临床医生需要权衡患者脑卒中，血栓栓塞和同时存在的出血绝对危险，相对风险和获益等因素进行房颤抗凝的个体化治疗。

总之，2010年ESC房颤治疗新指南在抗凝治疗方面出现多方位的突破性拓展。不仅强调各种类型的房颤患者（阵发、持续、永久性）都应根据脑卒中的主要和非主要危险因素评估后进行抗凝和预防血栓栓塞的治疗，同时还强调应根据出血风险新的评分权重后，进行个体化抗凝治疗，为了警惕出血而需定期随访。房扑患者的抗凝治疗与房颤相同，置入机械瓣的房颤患者INR至少>2.5（二尖瓣置换）或>2.0（主动脉瓣置换）。有明确禁忌证或拒绝口服抗凝药物，且出血风险较低者，可用阿司匹林（75~100mg）及氯吡格雷（75mg）预防卒中。需要手术治疗的机械瓣置换术或栓塞非高危者，术前需停用口服抗凝药（亚强度抗凝治疗48h），但不用肝素做替代治疗。

图8达比加群的作用明显优于华法令

字母临床特点积分H高血压1A肝、肾功能不全（各1分）1或2S卒中1B出血1LINR值异常1E老年（>65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分

表2HAS-BLED出血风险评分表

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