儿科入院评估单

儿科入院评估单

一、患者基本信息

1. 姓名：张小明

2. 性别：男

3. 年龄：5岁

4. 病历号：20220001

5. 入院日期：2022年1月1日

二、主诉

患儿主要症状为发热、咳嗽、喉咙痛和流涕，持续3天。父母希翼了解孩子的

病情，并寻求专业医生的建议和治疗方案。

三、现病史

1. 发病时间：患儿于2022年12月29日开始浮现发热、咳嗽等症状。

2. 病情变化：发热逐渐加重，体温最高达到39°C，伴有咳嗽、喉咙痛和流涕。

3. 就诊情况：父母自行赋予退烧药物，但症状未缓解，故前来就诊。

四、既往史

1. 无过敏史。

2. 无手术史。

3. 无重大疾病史。

五、家族史

1. 父亲：无特殊疾病。

2. 母亲：无特殊疾病。

3. 兄弟姐妹：无类似症状。

六、体格检查

1. 普通情况：患儿神志清晰，精神状态良好。

2. 体温：37.8°C。

3. 呼吸：正常呼吸频率，无呼吸难点。

4. 心率：正常心率，无明显异常。

5. 血压：正常血压，无明显异常。

6. 头颅：无异常发现。

7. 颈部：淋巴结未触及肿大。

8. 胸部：呼吸音清晰，无明显异常。

9. 腹部：腹软，无压痛，无包块。

10. 四肢：无明显畸形，无压痛。

七、辅助检查

1. 血常规检查：白细胞计数略高，中性粒细胞计数偏高。

2. 咽拭子培养：培养结果显示病毒性咽炎。

八、诊断

根据患儿的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为病毒性咽炎。

九、治疗方案

1. 赋予退烧药物：对于患儿的发热症状，建议赋予适量的退烧药物，如布洛芬

或者对乙酰氨基酚。

2. 喉咙痛缓解：建议患儿多喝温水，避免食用过硬、过热的食物，可考虑使用

含有消炎成份的喉糖片。

3. 歇息调理：患儿需要充分歇息，避免过度劳苦，保持室内空气清新。

4. 观察病情：父母需密切观察患儿的病情变化，如浮现呼吸难点、持续高热等

情况，及时就医。

十、预后评估

病毒性咽炎多数为自限性疾病，普通在1周内症状会逐渐缓解。患儿的预后良好，但需注意观察病情变化，避免并发症的发生。

十一、随访计划

1. 复诊时间：建议患儿在3天后复诊，以评估病情的变化。

2. 随访内容：复诊时进行体格检查，观察病情变化，根据需要进行进一步的辅

助检查。

以上是针对儿科入院评估单的详细描述和内容要求。请注意，此文本仅为示例，实际应根据具体情况进行修改和完善。