肌肉松弛药合理应用的专家共识（201905）

肌肉松弛药合理应用的专家共识（201905）肌肉松弛药合理应用的专家共识于永浩、王庚、王焱林、仓静、庄心良、刘斌、连庆泉、吴新民（共同执笔人/负责人）、张卫、杭燕南、欧阳葆怡（共同执笔人）、赵晶、俞卫锋、倪东妹、徐世元随着外科学的长足发展，临床麻醉的不断进步，全身麻醉在手术麻醉中的比例逐渐增加，肌肉松弛药（简称为：肌松药）临床应用明显增多。

近年来，不断有新型肌松药及其拮抗药应用于临床，肌松监测等设备和管理理念也在不断普及，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》进行修订，以便更安全且合理地指导肌松药的临床应用。

一、使用肌松药的目的l. 消除声带活动，顺利和安全地置入通气设备。

2. 满足各类手术或诊断、治疗对骨骼肌松弛（肌松）的要求。

3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。

4. 消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。

二、全身麻醉时使用肌松药的基本原则（一）给予肌松药前1. 确认患者使用肌松药的必要性以及没有使用肌松药的禁忌证。

2. 评估气道和通气功能，如预计有通气困难和插管困难者，应参照“困难气道管理专家共识”。

3. 患者既往如接受过肌松药，应明确有无严重不良反应。

4. 确定所选择肌松药的种类、合理剂量及给药方式。

5. 准备面罩通气和建立人工气道的器具。

（二）给予肌松药时1. 患者清醒时不能直接给予肌松药，需先给予有效镇静，待患者意识暂时消失后才使用肌松药。

2. 接受肌松药者都必须行辅助呼吸或控制呼吸，确保有效的通气量。

3. 监测和评估肌力并调控肌松程度，以最少剂量的肌松药达到临床肌松的要求。

（三）给予肌松药后1. 术毕应维持人工通气，直到肌松药作用消退、气道保护反射恢复和呼吸功能恢复正常。

2. 术毕应确定患者没有残余肌松作用后，方可拔除气管内导管。

患者如存在肌松药残余作用，要分析原因并采取相应措施，并使用肌松拮抗药。

三、肌松药的给予方法（一）全身麻醉诱导l. 选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内导管的时间，及时维护气道通畅、预防反流误吸，减轻诱导期血流动力学变化。

2. 目前起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。

琥珀胆碱引起不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。

3. 使用非去极化肌松药置入喉罩时，其剂量为l~2倍ED95；气管内插管时，其剂量为2~3倍ED95，增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应延长作用时间并可能增加不良反应。

4．插管剂量的肌松药一般经外周静脉5s 匀速注入；为防止米库氯铵引起组胺大量释放，注药时间应不少于30s，剂量不超过2~3倍ED95。

5. 常用肌松药ED95及气管内插管剂量、起效时间和临床作用时间见表1和表2。

表1 常用肌松药的ED95（mg/kg）肌松药新生儿(<1个月)婴幼儿(1个月~3岁)儿童(3岁~12岁)成人琥珀胆碱0.625 0.729 0.423 0.30米库氯铵0.065 0.103 0.078阿曲库铵0.226 0.226 0.316 0.23顺阿曲库铵0.043 0.047 0.05罗库溴铵0.225 0.402 0.30维库溴铵0.047 0.048 0.081 0.05泮库溴铵0.072 0.066 0.093 0.07 注：表内数据是N2O/O2麻醉时肌松药95%有效剂量。

表2 常用肌松药插管剂量、起效时间和临床作用时间肌松药插管剂量(mg/kg) 起效时间(min) 临床作用时间(min) 琥珀胆碱0.6~1.0 1.0 7.3~7.6米库氯铵0.2~0.25 2.5~3.0 19.7~21.0阿曲库铵0.5~0.6 2.7~3.2 30~46顺阿曲库铵0.15~0.2 2.7~5.2 46~68罗库溴铵0.6~1.0 1.0~1.7 36~53维库溴铵0.1~0.2 2.4~2.9 41~44泮库溴铵0.08~0.12 2.9~4.0 86~100 注：表内数据是在静脉麻醉时的剂量和时间。

因吸入麻醉药与肌松药的协同作用，吸入麻醉时其临床作用时间将延长。

（二）全身麻醉维持l. 术中肌松药的追加时机和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。

2. 选用中、短时效非去极化肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能及时恢复。

3. 吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用。

采用吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少追加剂量。

4. 给药方法(1)间断静脉注射参照肌松药临床作用时间按需追加1/5~1/3初始剂量的同种肌松药。

术中对肌松深度的不同需求直接影响追加肌松药间隔时间和剂量。

间断追加肌松药会引起肌松深度明显波动。

常用非去极化肌松药间断静脉注射剂量见表3。

表3 麻醉维持期常用肌松药间断静脉注射剂量和持续静脉输注速率肌松药间断静脉注射剂量（mg/kg）持续静脉输注速率（µg·kg-1·min-1）米库氯铵0.05~0.1 3~15阿曲库铵0.10 4~12顺阿曲库铵0.02 1~2罗库溴铵0.10 9~12维库溴铵0.02 0.8~1.0泮库溴铵0.02 -注：表内数据是在静脉麻醉时的剂量和输注速率。

持续静脉输注速率是指在静脉麻醉时维持拇内收肌诱发颤搐反应抑制90%~95%的肌松药持续输注速率。

因吸入麻醉药与肌松药的协同作用，吸入麻醉时肌松药临床作用时间将延长，追加肌松药间隔时间亦应延长，静脉输注速率应适当降低。

(2)持续静脉输注①按术中对肌松深度的不同要求以及肌松深度监测结果及时调整肌松药静脉输注速率。

②短时效肌松药持续静脉输注效果稳定，恢复快捷；中时效肌松药持续静脉输注应在实时监测肌力状态下进行；长时效肌松药不宜持续静脉输注。

③改变肌松药静脉输注速率是调节血浆内肌松药浓度，肌松药在血浆和神经肌肉接头之间转移需要一定时间，因此从调整输注速率至改变肌松深度有滞后过程。

④给予插管剂量肌松药后，当TOF检测 T1恢复达0.1或强直刺激后计数（PTC）达1~2时开始持续静脉输注肌松药，静脉输注的最初60 min内需在TOF监测指导下谨慎调整输注速率以获得需要的较稳定肌松深度。

常用非去极化肌松药在全凭静脉麻醉时持续静脉输注速率见表3。

⑤持续静脉输注肌松药，吸入麻醉比静脉麻醉达到相同肌松深度的输注速率低40%左右。

⑥麻醉时间较长、需多次追加肌松药及术后需要保留气管内导管继续进行机械通气时，持续静脉输注肌松药可能是一种较好的选择。

（三）深度肌松的目的和方法1.目的(1)腹腔镜手术时既能提供良好的窥视与操作空间，同时能降低气腹压，减少不良反应。

(2)避免颅内、喉部、中耳或眼部等精细手术时患者发生不自主的运动。

(3)避免纤维支气管镜下取肺组织活检时患者意外发生呛咳。

(4)避免精神病患者行电抽搐治疗时发生组织损伤。

2.方法麻醉诱导时静脉注射2倍ED95罗库溴铵或顺阿曲库铵能获得持续约30 min深度肌松（PTC 1～2），3倍ED95能获得持续约50 min深度肌松，此后每30min静脉注射罗库溴铵0.2 mg/kg能维持深度肌松；静脉麻醉维持深度肌松时,持续静脉输注罗库溴铵的初始速率为3~4 mg·kg-1·h-1，在PTC监测下逐步调整至维持深度肌松的适宜速率。

手术结束时静脉注射舒更葡糖钠（sugammedex，布瑞亭）4 mg/kg后3~5 min，TOFr（T4/T1）恢复到0.9以上，能快速逆转罗库溴铵深度阻滞作用，使神经肌肉传导功能恢复正常。

如以17μg·kg-1·min-1的速率持续静脉输注米库氯铵亦能维持深度肌松，术毕TOFr自然恢复到0.75约需10~15 min，神经肌肉传导功能也能够较快恢复。

肌松药量效反应存在明显个体差异，若通过肌松药获得深度肌松，应加强肌松深度的密切监测，从而能及时调整肌松药剂量或输注速率，获得稳定的深度阻滞。

四、肌松药的相互作用术中复合使用不同化学结构和不同时效的非去极化肌松药时，应注意后给予的肌松药的药效会出现显著的改变。

在复合使用多种影响肌松药作用的药物和合并某些病理生理情况时，宜在监测肌力指导下使用肌松药。

为减少给予琥珀胆碱完成气管内插管的一些不良反应（肌颤和术后肌痛），给予琥珀胆碱前可先静脉注射少量非去极化肌松药，但应注意先给予的非去极化肌松药会减弱琥珀胆碱的肌松效应。

麻醉维持期提倡使用同一种肌松药，根据手术的要求在一定的时间给予不同的剂量。

当肌松药作用消退而不能满足关腹需求时，建议适度加深麻醉，继续给予适量同种非去极化肌松药。

此时如果给予琥珀胆碱，常难以产生满意效果，甚至会出现Ⅱ相阻滞。

五、特殊患者肌松药的选用（一）剖宫产孕妇肌松药是水溶性大分子季铵化合物，较少透过胎盘类脂膜屏障。

产妇的生理变化（腹内压增高、食管胃角度改变和胃排空延迟等），易造成反流误吸，发生困难气道的比例也增加，尤应值得麻醉科医师重视。

产妇实施全麻诱导时要注意评估有无困难气道，原则上选用起效快和时效短的肌松药，并要警惕诱导期反流误吸。

分娩后仍要注意监测和评估新生儿呼吸。

（二）ICU患者在国内，给予机械通气的重症患者肌松药的几率和剂量极低。

如需应用，须先给予镇静药和镇痛药，调整呼吸机通气模式和参数，如仍有自主呼吸与机械通气不同步才考虑使用肌松药；对于某些肌痉挛患者（例如癫痫发作）需要给予肌松药。

重症患者发生脏器功能障碍（尤其是多个脏器功能受损时），会影响肌松药药代动力学，改变其药效学。

长期卧床可引起患者肌肉废用性萎缩，使用肌松药会加重肌肉萎缩和肌纤维溶解等严重肌肉并发症，特别是复合大剂量糖皮质激素时，可致呼吸机脱机困难。

ICU患者肌松药的给药方式为小剂量间断静脉注射，追加药物前应有肌力已经开始恢复的客观指标。

（三）肝肾功能不全患者肝肾功能受损时，首先需评估脏器受损程度，明确肌松药在体内的主要消除途径。

肝肾功能对肌松药消除有相互代偿作用，但肝或肾功能严重受损时应避免使用主要依赖肝或肾消除的肌松药，如长时效肌松药哌库溴铵的消除主要经肾脏排出，因此应避免用于肾功能受损患者；肝功能受损时应避免使用主要在肝内转化（维库溴铵）或主要经胆汁排泄（罗库溴铵）的肌松药，否则可能出现时效变化，若重复使用上述肌松药易出现蓄积作用并会加重肝肾负担，不利于肝肾功能的恢复。

对肝肾功能同时严重受损的患者，可选用不经肝肾代谢而依赖Hofmann 消除的顺阿曲库铵，但要注意机体内环境改变对其Hofmann消除过程，以及其代谢产物（N-甲基四氢罂粟碱）经肝脏代谢和终产物经肾脏排出的改变可能产生的不良反应。

（四）新生儿、婴幼儿和儿童神经肌肉接头的发育需在出生6个月后逐步完成，因此新生儿对不同肌松药反应不同，对去极化肌松药较不敏感，琥珀胆碱ED95是成人的1倍多，而对非去极化肌松药相对敏感，ED95小于大龄儿童。