骨科老龄患者围手术期的血压管理
老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识
老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识xx年xx月xx日•引言•老年患者围手术期病理生理特点•老年患者围手术期临床处理•老年患者围手术期常见问题及处理目•老年患者围手术期营养支持•结论与展望录01引言1背景与意义23我国人口老龄化现象日益严重，老年人比例逐渐上升。
人口老龄化趋势随着医疗水平的提高，老年患者对于手术的需求也日益增长。
老年患者手术需求增长老年患者往往存在多种疾病和生理功能减退，围手术期管理面临较大挑战。
围手术期管理挑战目的和任务提高老年患者围手术期安全性和效果通过规范化的围手术期管理，降低手术风险，提高患者的生活质量。
制定针对老年患者的手术前评估和准备方案针对老年患者的特殊情况，制定相应的手术前评估和准备方案，以便更好地应对手术风险。
推广北京协和医院老年患者围手术期管理经验通过经验分享和交流，推广北京协和医院在老年患者围手术期管理方面的经验和成果。
03实践经验分享分享北京协和医院在老年患者围手术期管理方面的成功案例和经验，以便更好地推广应用。
研究方法01文献回顾与综述系统回顾国内外相关文献，对老年患者围手术期管理的相关研究进行综述和分析。
02专家共识与建议组织相关领域的专家进行研讨和协商，提出针对老年患者的围手术期管理建议和方案，形成专家共识。
02老年患者围手术期病理生理特点根据老年患者的身体状况进行综合评估，包括心肺功能、肝肾功能、营养状况等。
手术耐受力评估充分准备手术前，改善患者的营养状况，控制血糖、血压等危险因素。
术前准备老年患者手术耐受力下降心肺功能减退老年患者往往存在心肺功能减退，影响手术耐受力。
肝肾功能减退老年患者肝肾功能减退，对药物的代谢和排泄能力下降，对手术的耐受能力也降低。
脏器功能减退免疫力下降老年患者免疫功能下降，术后感染等并发症的风险增加。
免疫调节通过合理的免疫调节，提高患者的免疫力，减少术后并发症的发生。
免疫功能减退老年患者术后并发症的发生率较高，如肺炎、深静脉血栓形成等。
围手术期血压控制及护理
作 者 单位 ： ５ １ ３ 河 南 省安 阳县 第 一 人 民医 院 ４ ５ ３
的病 情 监 护 和采 取 正 确 的 护 理 措 施 非 常 重 要 。
围手 术 期 血压 控 制 及 护 理
１ １ 术 前 血 压 准备 ： 病血 管 意外 十分 重要 ， 降压 目标 为 降 至 正 常 或 “ 想 ” 脑 其 理 水 药物 的疗 效 ， 制 血 压 于 稳 定 状 态 。 其 次 应 对 高 血 压 病 人 做 控 平 。即 对 于 中 、 年 患者 或合 并 糖 尿病 的患 者 ， 压 降 至 １ ５ 全 面 的检 查 ， 面评 估 病 人 的病 情 和 心 功 能 状 态 ， 而 进 一 步 青 血 ３／ 全 从
４ １ ２ 呼 吸暂 停 。立 即 给 予 刺 激 ， 弹 脚 底 、 擦 患 儿 参 考 文 献 ．． 如 摩
背 部 、 摩外 耳 廓 及 皮 肤 刺 激 ， 患 儿 啼 哭 ， 使 恢 复 正 常 呼 ［ ］ 崔 焱 ． 科 护 理 学 ［ ． ３版 ． 京 ： 民 卫 生 出 版 按 使 促 １ 儿 Ｍ３ 第 北 人 吸 。无 效 时 遵 医 嘱 给 予纳 络酮 、 莨 菪 碱 等 药 物 静 脉 注 射 外 ， 东 社 ：３ １ 立 即给 予 鼻 导 管 、 罩 或 复 苏 囊 加 压 给 氧 。必 要 时 准 备 气 管 ［］ 罗丽 红 ， 瑞 琼． 生 儿 回 流 灌肠 的临 床 观 察 ． 国 实 用 面 ２ 李 新 中 插 管及 呼 吸 机 。 护 理 杂 志 ． ０ ７ ２ （ Ｂ ：８ ２ ０ ，３ ９ ） ４ ５ 小 结 Ｅ］ 吴瑞 萍 ， 亚 美 ， 载 芳． 用 儿 科 学． ６版 ． 京 ： ３ 胡 江 实 第 北 人 引 起 早 产 的 原 因 多 种 多 样 ， 是 随 着 医 疗 技 术 水 平 及 护 但 民 卫 生 出版 社 ：２ ４３ 理 质 量 的 不 断提 高 ， 产 儿 的 救 治 成 功 稳 步 上 升 。 由 于早 产 ［］ 张家骥， 早 ４ 魏克伦 ， 薛辛 东等． 新生儿 急救 学． 京： 民卫 北 人 儿 各 器 官 构造 和生 理 功 能 发 育 不 够 成 熟 ， 抗力 低 下 ， 情 比 抵 病 生 出 版 社 ， ０ ０，７ ２０ １１ 较 复 杂 且 变 化快 ， 发 生 各 种 并 发 症 ， 处 理 不 当 ． 容 易 导 易 若 极
高龄骨折患者的围手术期护理
５例 ， 骨远端 骨折 ４例 ， 柱骨折 ５例 。术 前合并 高 桡 脊
鼓 励 患者练 习床上 坐起 ， 进静 脉 回流 。 促
２ ２ ７ 康 复训 练 ．． 鼓 励 患者 早 期 活 动 ， 特别 是 进 行
了手术 内固定 的患 者 ， 期指 导 其 进 行功 能 锻 炼 ， 早 这
流管 通畅 ， Ｅ更换 引 流器 ， 每 ｔ 防止引 流液逆行感 染 。
ｌ 临 床 资 料
本组 ９ ８例 ， ４ 男 ２例 ， ５ 女 ６例 。年龄 ８ ９ ０～ ７岁 ，
痛 的部位 、 质 、 度 、 续时 间 、 作次 数及 肿胀 、 性 程 持 发 出 血等 情况 ， 高肿胀 的肢 体 ， 抬 以利 于血液 循环 ， 到消 起 肿止 痛 的作 用 。必要 时应 用镇静 、 止痛 剂 。
２ 护 理 措 施
２ １ 术前 护理 ．
２２６ 预防 并发 症 ．．
指 导 患 者 加 强 营养 ， 在不 影 响基
老 年骨 折 患 者 生 理功 能 退 化 ，
２ １ １ 一般 护 理 ．．
心理脆 弱 ， 并原发 疾病较 多 ， 合 营养 不足 ， 易发 生并 发 症 ＿ 。① 褥疮 ： ２ Ｊ 在病情 许可 的情 况下 每 ２ｈ翻 身或 变
气管炎等， 给临床治疗和护理带来 了挑战。２ ０ ０６年
ｌ 至 ２０ ２月 ０ ９年 ５月 ， 笔者对 ９ ８例行手 术治疗 的 ８ ０岁 以上骨 折患者进行 了护理 ， 现将护理 体会 报告如下 。
骨科围手术期护理
1.术后护士应密切的观察患者的生命体征的变化
01
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1
2
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2.术后体位的指导
手术术后术区常规观察：观察伤口有无渗血、渗液、敷料脱落及红肿热痛等情况，如有异常应及时报告医生处理；若患肢出现高度肿胀、皮肤发凉、指（趾）甲苍白、按压不变色、肢端不能随意活动、稍加被动活动即感剧烈疼痛、肢体远端动脉搏动弱或消失等情况，表明肢体血液循环障碍，应及时告诉医生，同时观察有无神经损伤。
卧床病人三大并发症：①预防压疮。要加强晨晚间的护理，保持皮肤清洁干燥，保证内衣裤及床单位的整洁无皱褶，对长期卧床的患者要定时为患者翻身更换体位，并做有效的按摩，必要时用酒精按摩骨突部位和受压处，防止压疮发生。 ②预防肺部的感染。鼓励患者有效地咳嗽、咳痰，护士可以协助保护伤口，减轻咳嗽造成的疼痛。嘱患者戒烟、注意防寒保暖，避免着凉诱发深呼吸道感染 。③预防泌尿系统感染。保持会阴部清洁卫生，鼓励多饮水以冲洗尿路，经常变换体位预防尿路结石的形成，协助患者训练膀胱反射排尿功能，以预防尿道感染。
询问既往病史，如高血压、糖尿病、传染病史、手术史等
（2）身体状况的评估
心理状况的评估。骨科疾病尤其是创伤，往往是突发事件，患者缺乏心理准备，而手术常伴有疼痛和其它严重不适或者功能障碍，所以患者的心理矛盾十分突出，除了脆弱、情绪波动、依赖性增强外，最为常见的就是担忧手术效果，怕被误诊或者误治，惧怕麻醉、疼痛、术后并发症等。这些心里反应会随着手术的临近而加重。所以手术前护士应全面的评估患者的心理状况，正确的引导并及时的纠正不良的心理反应，从而保证手术的顺利进行。
术前教育的内容包括：
帮助患者对治疗计划有一个全面的了解，护士和患者共同复习一个相似患者的术前和术后X线片，说明解剖结构、手术步骤、能够解决的问题以及预期的目标。解释手术入路，说明一个或多个切口的部位。还可以请同类疾病的患者介绍自己配合治疗、护理的经验，可以帮助消除患者的顾虑，紧张不安的情绪，增强患者对手术的信心。
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
1.2 外科手术类型、创伤程度与手术风险评估手术过程本身可以显著影响围术期风险，它包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。
表浅性手术其围术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。
以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。
同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后可比择期手术者高3~6 倍。
不同的手术方式对麻醉风险的影响不同，应该根据手术类型针对性地向患者及家属交待风险。
1.3 术前脏器功能的特殊评估1.3.1 心功能及心脏疾病评估区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。
AHA 指南提出不稳定冠脉综合症(不稳定心绞痛和近期心梗)、心力衰竭失代偿期、严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏事件发生率。
另外MET＜4(见附表1)是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素，Goldman 心脏风险指数(见附表2) 是预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标。
老年患者心血管功能除受衰老进程的影响外，还常受到各种疾病的损害，对疑有心血管疾病的患者酌情行心脏超声、冠状动脉造影、心导管或核素等检查，尤其是低心排（EF<50%）的患者，术前建议进行冠状动脉造影筛查，以明确诊断并评估心功能。
对于高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症及其损害程度。
对心率失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查。
室壁瘤的患者，术前应该根据超声检查筛查是否真性室壁瘤。
另外应根据AHA 指南对合并有心脏病的患者进行必要的处理。
改良心脏风险指数（RCRI）(见附表3) 简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用，其内容包括：⑴高风险手术；⑵心力衰竭病史；⑶缺血性心脏病史；⑷脑血管疾病史；⑸需要胰岛素治疗的糖尿病；⑹血清肌酐浓度>2.0mg/dL。
围手术期管理制度
围手术期管理制度1. 简介围手术期管理制度是指在医院手术过程中对患者进行全面管理的一项制度。
通过规范的操作和流程，提高手术安全性，减少手术风险，保障患者的安全和生命健康。
2. 目的围手术期管理制度的目的是为了确保患者在手术期间得到全方位的安全保障，减少手术风险并提高手术成功率。
通过规范流程和明确责任，保证手术过程中的安全和顺利进行。
3. 适用范围该围手术期管理制度适用于医院内所有的手术过程，包括择期手术和急诊手术。
所有参与手术工作的医务人员及护理人员都必须严格遵守该管理制度。
4. 制度内容4.1. 手术前的准备工作4.1.1. 预手术准备•医务人员必须核对患者的身份、手术部位和手术名称等信息•患者必须进行全面的检查，包括生命体征、血液检查等•术前指导工作，向患者介绍手术的过程和注意事项，并签署知情同意书4.1.2. 手术器材准备•手术器材必须进行全面的检查和消毒，确保器材的洁净和可用性•手术室的环境也需要进行准备，包括手术台、灯光等设备的检查和设置4.2. 手术中的管理要求4.2.1. 手术中的安全措施•手术操作必须符合操作规范和安全要求，避免手术事故的发生•医务人员必须佩戴手术罩、手套等防护装备，确保手术环境的洁净和安全4.2.2. 安全监测•手术过程中必须对患者的生命体征进行全面监测，包括心率、血压、呼吸等•对于高危患者，还需要进行血氧饱和度和心电监测等检测4.2.3. 术中医嘱的执行•医务人员必须准确执行术中医嘱，遵循医嘱操作的要求•如遇到手术过程中的特殊情况，必须及时向主刀医师报告并按照医师的指示进行处理4.3. 手术后的管理工作4.3.1. 术后的观察和护理•手术结束后，患者需要进行观察和护理，包括术后意识、生命体征等的监测•需要进行必要的药物治疗和伤口护理等工作4.3.2. 术后的信息记录和汇报•手术过程和术后的信息必须进行记录，包括手术前的准备、手术中的关键步骤和术后的情况等•将手术过程和术后情况汇报给相关的医务人员和患者家属，以便做好后续的工作和沟通5. 监督和考核医院将定期对围手术期管理制度进行监督和考核，以确保制度的有效执行和持续改进。
老年骨科患者围术期及并发症的护理
齿疾病 是呼吸系统 感染 的重要 源头之一 ， 本次 护理我们 采 在 用生理盐水 和呋喃西林对患者 １ 腔进 行清洁。对患者 排痰应 ２ １ 多加 观察 ， 老年患者的机体神经 系统相对老化 ， 神经传感 减慢
呼吸肌萎 缩和咳 嗽反 射减 弱对及 时排痰 均有 不 同程 度 的影
型３ ， ９例 ⅢＢ型 ３ 。受 伤原 因： 内 自行 滑倒摔伤致使 骨 ５例 室
员应耐心进行心理辅 导和疏 通 ， 确保患者 在进行 手术 时有一 个 良好 的心态 ， 对于老 年患者 常有的焦虑 、 忧郁 、 抵触状 态应 在人院时和治疗 中多 做沟通 提高患 者的依从 性 ， 将对患 者预 后有 良好的影响 。根 据相关研 究数据 显示 ， 股骨粗 隆 间骨 折 的老年患者绝大部分伴 有骨质 疏松 ， 在手术 中将 会造成一 定
度、 浅表 静脉 是否 有充盈 情况 ， 详 细记 录护理期 间患 者状 并 况。对于术后并发症 ， 老年患者在术后常有并发症 ， 为肺部感 染、 压陷性溃 疡、 心血管疾病 造成器质 性病变 ， 男性老 年患者
还有可能因前列腺肥 大引起尿 潴 留等 ， 外老年 患者在术 后 另
充分考虑并发症情况给予足够的重视 。在手术前 患者一般会 有 巨大 的心理变化 ， 为护理工作增加一 定的难度 ， 对此护理人
率。
双膈神经引起 ， 术后 ３—５ｄ即可消 失 ， 一般不做 特殊处理 ， 护 士应及时告知并安慰患者 ， 消除其顾 虑 ， 肩背部 疼痛处给予热 敷， 理疗等 。③感染 ： 如果患者腹膜后 引流 管受 压 、 曲， 扭 未定
时挤 压 ， 可造成 引流 不畅 而 出现发热症 状 ； 另外术 中气 管插
理， 患者感 觉在 院治 疗并没 有对 家里 或对 他人产 生麻烦 或者
高血压的围手术期管理ppt
围手术期高血压的处理要点
术中处理： （1）监测血压。 （2）避免麻醉和外科因素导致血压升高。 （3）合理使用降压药物。
术后措施： （1）及时处理各种可能的原因。 ﹙2﹚合理使用降压药物。
处理原则
科室间密切配合达到良好的血压控制
防止发生出血、脑卒中、心肌梗死和急性 心力衰竭
ß
疼痛---给予镇痛、镇静、加深麻醉及术者避
免过度牵拉内脏和刺激过重
ß
等
血容量过多---控制输液量及速度，给予速尿
ß 3 静脉给予降压药物：
ß
如果经上述处理，血压仍高，可考虑静脉使
用降压药物，如硝酸甘油、硝普钠、尼卡地平、艾司
洛尔和乌拉地尔等。
具体处理方法
术后
1 监测血压 2 积极寻找并及时处理各种可能的原因：
如使用中、短效制剂，则需每天2-3次给药，以达 到平稳控制血压。
围手术期高血压的药物治疗
3 联合用药：
可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药 治疗疗效不满意时，可以采用2种或多种降压药物联合治 疗。
事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需要联合 治疗。对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg或 高危及以上患者，起始即可采用小剂量2种药物联合治疗，
降压药物应用的基本原则：
1小剂量开始 2优先选择长效制剂 3联合用药 4个体化
围手术期高血压的药物治疗
1 小剂量：
初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据 需要，逐步增加剂量。
2 优先选择长效制剂：
尽可能使用每日1次给药而有持续24小时降压作用 的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预 防心脑血管并发症发生。
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骨科老龄患者围手术期的血压管理
1 临床资料
本组患者76例，男36例、女40例，年龄65~70岁31例，70~80岁28例，80岁以上者17例，交通事故22例，摔伤54例，均为闭合性损伤，合并心血管疾病者58例，高血压47例，其中高血压1级37例，高血压2级10例，DM18例，股骨粗隆间骨折48例，股骨颈骨折15例，重度骨性关节炎14例，人工全髋关节置换术33例，人工半髋关节置换术10例，单膝关节置换术14例，空心加压螺钉固定3例，髋部动力加压螺钉固定{DHS}10例，伽马钉固定6例。
1 术前高血压的管理
11 入院时的资料收集全面、完整病史的资料收集，综合归纳与分析，最终制定出最佳治疗方案，是疾病治愈的根本保证。
入院时的问诊，除了现病史外，还应对患者既往史进行更耐心、细致的询问和了解，有慢性病在身的，该疾病又有分级、分型的，应对该疾病的严重程度进行严格准确的判断和定位。
良好的疾病分级、分型，是选择合理用药的依据。
12 注意患者的主诉高血压的患者，在入院前均有服用降压药史，注意聆听患者的主诉，可以得知患者用药后效果如何以及有无不良反应。
患者这种自我感受，也是合理调整药物的一种佐证。
13 掌握正确的测量方法正确的测量方法，是获取正确读数的保证。
在测量过程中，除了要注意测量部位、卧位、时间及血压计的固定外，肢体左右上下之间数字固有的差别，也绝不可忽视。
在使用台式水银柱血压计时，注意袖带放置位置的高低及听诊器放置的位置。
无论使用何种血压计时，均应注意白大衣血压的效应。
14 做好告知义务及健康教育高血压是冠心病主要危险因素之一，冠心病是严重威胁人类生命健康的重大疾病。
通过改善不良生活方式，采取平衡膳食及低脂低钠高钾饮食，坚持运动、合理用药、戒烟限酒、减轻体重、保持良好的心态，高血压是可控的。
《中国居民膳食指南》建议：国人食用盐每日小于6 g，油每日小于20 g到30 g，它改变了国人传统高钠、高脂、低钾的不良饮食习惯。
对盐的摄入，有证据表明，盐与血压之间有密切的关系，摄入过高或过低都可使血压升高，有害身体健康。
盐并非摄入越少越好，只是适量的限盐即降压又减少降压药的用量，从而有利于减少心血管病的发生与死亡。
合理的运动有利于身体健康，可采用散步、游泳等有氧运动进行。
15 药物的依从性依从性是影响疗效的重要因素。
服药依从性的好与坏与它合理选择药物有直接的关系。
选择有循证证据的药物，选择起效和缓、平稳、1次/d服药能够控制24 h血压的长效降压药物是提高药物依从性的前提。
2 术后高血压的管理
21 动态监测血压手术本身就是一种刺激，可引起血压升高。
故术后需严密监测血压变化。
血压过高过低同样有害于健康。
过低时，身体的组织和器官灌注不能得到有效的保障。
所以，降压的过程中，需严密监测动态了解血压的变化。
遵循2010年《中国高血压防治指南》降压既要达标，也不能强行过快。
既要考虑患者个人耐受程度，又要平稳和缓降压。
同时还需注意治疗个体化。
在测压的过程中，注意晨峰血压，晨峰血压大幅增加左室肥厚和动脉粥样硬化风险。
有证据表明：有效控制晨峰血压，可降低心脑血管事件。
22 避免噪音不良的噪音也可导致一过性血压升高。
有文献报道：噪声达到60 dB以上时，就会影响休息和睡眠以及引起一系列神经系统反应导致血压上升。
因此，加强噪声对健康危害的教育宣传，培养良好的道德意识和提高公众对噪声的防护意识是必要的
23 保持良好的心态良好的心态和情绪它可使机体进行自我调节，增强免疫力，达到内外平衡是促进健康的有力保障。
24 充满人文关怀人文关怀的缺失或者薄弱是导致医疗纠纷的一个重要因素。
人文关怀与医疗科学技术完美结合是当下最佳服务模式。
人文关怀似一副润滑剂，它科学有机的运用到工作中各个环节，可以增加医患之间的信任和理解，进行有效的沟通和包容。
尤其是在疾病的诊治上更突显这一作用。
让患者积极主动自愿参与到整个疾病诊治的过程中来，它既是一次对疾病的认识，又是一次科普宣教和健康教育。
减少相互之间的猜疑和不信任感，打破心理上各自的戒备之心，降低医患纠纷和矛盾发生，增进医患和谐。
虽然目前人文学科显得较为薄弱，与医疗科学技术不同步。
但是人们通过不断的学习，不断提高自我修养并加强行业的自律性，人文关怀这门学科一定能赶上医疗科学技术齐头并进。