高血压病人围手术期管理

（三）气管插管与拔管时高血压的预防 实施全身麻醉时，置入喉镜、气管插管和拔管时易引起高血压反应。插管应在麻醉深 尽可能缩短喉镜置入持续时间。气管插管前可采用下述方法之一，以减轻高血压反应 1.使用强效吸入麻醉药5～10 min，加深麻醉。 2.单次使用阿片类药物（芬太尼2.5～5μg/kg；阿芬太尼15～25μg/kg；舒芬太尼0. 尼0.5～1μg/kg）。 3.静脉或气管内使用利多卡因1～1.5mg/kg。 4.予以0.2～0.4 μg /kg硝酸甘油静脉注射，同时有利于防止心肌缺血。 5.静脉注射尼卡地平 10～20μg/kg，或乌拉地尔0.25～0.5 mg/kg，或艾司洛尔 0.2 6.静脉泵注右美托咪啶1μg/kg，10～15 min泵注完。
（二）麻醉选择
高血压患者的麻醉选择，应根据病情和手术要求，选择对循 醉方法和药物，同时提供较完善的镇静、镇痛效果，降低病
1. 局部麻醉
较小手术选用局部浸润麻醉或神经阻滞时应注意麻醉药中不 阻滞需完全，并予以适当的镇静。重度高血压患者不宜选择 起血压升高。除低位脊麻和鞍区麻醉外，蛛网膜下隙阻滞一 高血压患者，因其可引起血压剧烈波动。连续硬膜外阻滞对 缓和，但阻滞范围较广泛时仍可引起血压严重下降，故必须 注意容量补充，合理使用血管活性药物。
2.术毕前10min将气流量开大至5～10L/min以加速吸入麻醉药的洗出，同时丙泊酚继续维持至术毕。
3.静脉注射芬太尼1μg /kg。给予肌松药拮抗剂的时机包括： TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时拮 药剂量：新斯的明0.04～0.07mg/kg，最大剂量5mg，阿托品剂量为新斯的明的半量或三分之一。
（三） 麻醉前准备
除紧急手术外, 择期手术一般应在血压得到控制之后进行，并 功能的稳定。
择期手术降压的目标: 中青年患者血压控制<130/85mmHg，老年 mmHg为宜。对于合并糖尿病的高血压患者, 应降至130/80mmHg 合并慢性肾脏病者，血压应控制<130/80mmHg甚至125/75mmHg以 个体化，不可过度，以免因严重的低血压而导致脑缺血或心肌
4. 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素 剂（ARB） 这两类是抗高血压治疗中最广泛应用的 在减少蛋白尿和改善慢性心衰转归方面具有独特效果 者术中易发生低血压，ACEI和ARB类药物可能会加重 体液缺失，增加术中发生低血压的风险。ACEI作用缓 不必停药，可适当调整。ARB类药物氯沙坦和其代谢 能抑制血管紧张素Ⅱ受体和血管紧张素Ⅰ受体，且羟 坦效力大10~40倍，目前推荐手术当天停用，待体液 再服用。 5. 交感神经抑制剂 可乐定是中枢性抗高血压药， 停用，可使血浆中儿茶酚胺浓度增加1倍，引起术中 跳，甚至诱发高血压危象。同时，可乐定可强化镇静 麻醉药药量，因此，术前不必停用。
二、围术期高血压的病因： （一）原发性高血压 约占90%～95%，是遗传易感性和环境因素相互作用的结果，一些其他因素如体重超重、口服避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。 （二）继发性高血压 约占5%～10%，血压升高是某些疾病的一种表现，主要见于肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病以及妊娠期高血压等。 （三）紧张焦虑 主要由于患者对麻醉、手术强烈的恐惧感所致，这类患者仅在入手术室后测量血压时才出现高血压，回到病房或应用镇静剂后, 血压即可恢复正常。 （四）麻醉 麻醉期间发生高血压的原因较多，主要与麻醉方式、麻醉期间的管理以及一些药物应用有关。 1. 麻醉过浅或镇痛不全； 2. 浅麻醉下气管内插管或拔管； 3. 缺氧或CO2蓄积。 （五）手术操作 一些手术操作如颅脑手术牵拉、嗜铬细胞瘤手术肾上腺血流阻断前等，可引起短时的血压增高。对引起继发性高血压的肾血管病变、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等, 术中都有可能发生严重的高血压, 甚至心 （六）其他 除上述外, 较为常见的引起血压升高的原因还有：① 液体输入过量或体外循环流量较大；② 颅内压升高；③ 升压药物使用不当；④ 肠胀气；⑤ 尿潴留；⑥寒冷与低温；⑦ 术毕应用纳络酮拮抗阿片类药物的呼 ⑨ 术后因麻醉对血管的舒张作用消失，血容量过多。
影响高血压患者心血管预后的重要因素
1.年龄＞55（男性），＞65（女性）2.吸烟 3.糖耐量受损和（ 受损 4.血脂异常 5.TC≥5.7mmol/L或LDL-C＞3.3mol/L或HDL6.早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性＜55岁，女性 型肥胖（腰围男性≥90cm,女性≥85cm或肥胖BMI≥28kg/㎡）8 升高 9.伴随临床疾患（脑血管病，心脏疾病，肾脏疾病，周围 膜病变，糖尿病）
拔除气管导管时，尤其浅麻醉下更易引起血压的严重反跳。因此，在手术结束、尚未完全清醒前，就应 施一定深度麻醉下的拔管。较深麻醉下拔管技术，是与以往所强调的咳嗽、吞咽反射恢复、自主呼吸恢 醒后再拔管的概念不同，它是微创麻醉的重要组成部分。其要点如下：
1.评估停止吸入麻醉药的时机。通常异氟醚在距手术结束前30min，安氟醚在45min，七氟醚在10min， 吸入。
六、特殊类型高血压的处理
（一）高血压急症
高血压急症（hypertensive emergencies）是指原发性或继发性高血压患者，在某些 和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能
高血压急症严重危及患者生命，需作紧急处理。但短时间内血压急骤下降，可能使重 减少，应采取逐步控制性降压。 一般情况下，初始阶段（数分钟到1h内）血压控制的 低幅度不超过治疗前水平的25％。在随后的2~6h内将血压降至较安全水平，一般为16 可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后24~48h逐步降低血压达到正常水平。 者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定
常用控制性降压方法: 1.吸入麻醉药降压 吸入麻醉药物对心肌有较强的抑制作用，舒张血管平滑肌，使血压降低。其中，异 于保证组织灌注，适用于术中短时间降压。如需长时间降压，多与其他降压药复合应用。 2.血管扩张药降压
3. 联合麻醉
全身麻醉复合硬膜外阻滞适用于胸、腹及下肢手术。硬膜外 断手术伤害性刺激，减轻应激反应，便于术后镇痛。但其存 如迷走反射存在，手术探查可致内脏牵拉痛、鼓肠、呃逆、 阻滞平面过高可抑制呼吸循环功能；有时肌肉松弛不佳。全 舒适、意识消失、肌肉松弛，控制呼吸保证有效通气，满足 但浅麻醉时不能有效阻断伤害性刺激。两者复合应用可显著 量，利用各自优点，使麻醉更平稳
6. 其他 利血平主要通过消耗外周交感神经末梢的儿茶酚胺 用该药的患者对麻醉药的心血管抑制作用非常敏感，术中很 降和心率减慢，故需特别警惕。术中出现低血压，在选用药 慎重。直接作用的拟交感神经药物如肾上腺素、去甲肾上腺 效应和引起血压骤升，而使用间接作用的拟交感神经药物如 则升压效应往往不明显。建议使用甲氧胺小剂量分次给药， 升血压至满意水平。对于长期服用利血平患者最好术前7天停 高血压药物，以保证手术和麻醉安全。
4.自主呼吸下呼吸次数<20次 vt="">5ml/kg，呼吸空气SpO2>95%，胸、腹矛盾呼吸运动消失，即可拔管
5.拔管前不刺激患者咳嗽，较深麻醉下吸尽气管及口咽部分泌物。
6.拔管后托起下颌，如舌后坠明显，可置入口咽通气道，如患者仍屏气可用麻醉机面罩行辅助呼吸。
7.停止吸氧，观察患者吸空气后SpO2改变，如能维持SpO2>95%，则自主呼吸已基本恢复，持续给氧直至
三、高血压患者术前评估及术前准备
（一）实施手术与麻醉耐受性的评价
1.高血压病程与进展情况 高血压病程越长，重要脏器越易受累 越大；高血压病程虽短，但进展迅速者，即恶性高血压，早期 脑、肾并发症，麻醉危险性很大。
2.高血压的程度 1、2级高血压（BP< 180/110mmHg），麻醉危 人相仿，手术并不增加围术期心血管并发症发生的风险。而3级 （BP≥180/110mmHg）时，围术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑 险性明显增加。
对于急诊手术病人，可在做术前准备的同时适当的控制血压。 >180/110mmHg的患者，可在严密的监测下，行控制性降压，调 140/90mmHg左右。情况较为复杂的患者，建议请心血管内科医 决办法。
四、常用抗高血压药物及对麻醉的影响 1. 利尿药 是抗高血压治疗的传统药物，由于其降 对缩血管物质的反应性，增加术中血压控制的难度， 可能会加重手术相关的体液缺失。因此，目前主张术 用利尿药。长期服用利尿药患者易发生低钾血症。围 密监测血钾，一旦发现有低钾趋向应及时补钾并进行 2. β受体阻滞剂 是目前临床应用较多的一类药， 房颤发生率、非心脏手术心血管并发症的发生率及病 于术前血压控制。术前要避免突然停用β受体阻滞剂 心率的反跳。围术期要维持此类药物使用的种类以及 口服药物的高血压患者可经肠道外给药。 3. 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂可改善心肌氧供/需平 量对血流动力学无明显影响。同时，能增强静脉麻醉 醉药、肌松药和镇痛药的作用，故不主张术前停药， 术晨。
高血压病人围手术期管理
围手血压呈现三高三低流行病学特点，即 率与死亡率高，知晓率、服药率与控制率低，从而大大增加了 高血压处理风险。
一、高血压的定义、分类及危险性评估
（一）定义和分类
高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的，其定义为在 物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或） ≥90mmHg，其中90%～95%为原发性高血压，余为继发性高血压 高水平，又进一步将高血压分为1～3级。
2. 全身麻醉
除短小手术外，大多数高血压患者手术，选择全身麻醉较为安全，目前大多 吸入麻醉药常用于术中控制血压，尤其是异氟醚具有扩血管和心肌保护的双 压患者中使用。静脉麻醉药中，氯.胺.酮可使血压显著升高，心率加快，不 丙泊酚的心肌抑制和血管扩张作用呈剂量依赖性，使用时需注意。咪达唑仑 张和心排血量下降。丙泊酚和咪达唑仑对心率影响均不明显。芬太尼及其衍 响较轻，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压。由于其能降低交感神经活性 芬太尼可有效地减弱气管插管的高血压反应。肌松药的选择主要取决于患者 高血压患者麻醉以咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼和肌松药复合低浓度吸入麻 适宜。