10、【儿科学笔记】呼吸系统疾病
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呼吸系统疾病
小儿呼吸系统疾病以急性呼吸道感染最常见。
第一节小儿呼吸系统解剖生理特点
一、解剖特点
呼吸系统以环状软骨下缘为界划分为上、下呼吸道。
上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉;
下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。
1.上呼吸道
婴幼儿鼻腔狭窄,粘膜柔嫩,血管丰富,易于感染,后鼻腔易堵塞而发生呼吸与吮奶困难。鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连接,鼻窦口相对大,急性鼻炎常导致鼻窦炎。
咽鼓管较宽、直、短,呈水平位,故鼻咽炎时易致中耳炎。咽扁桃体6个月内已发育,腭扁桃体至1 岁末逐渐增大,4~10 岁发育达高峰,青春期逐渐退化,故扁桃体炎常见于年长儿。小儿喉部呈漏斗形,喉腔较窄,声门裂相对狭窄,软骨柔软,粘膜柔嫩而富有血管及淋巴组织,故轻微炎症即可引起声嘶和呼吸困难。
2.下呼吸道
婴幼儿的气管、支气管较狭窄,软骨柔软,缺乏弹力组织,粘膜血管丰富,纤毛运动较差,易因感染而充血、水肿,分泌物增加,导致呼吸道阻塞。左支气管细长、位置弯斜,右支气管粗短,为气管直接延伸。小儿肺的弹力纤维发育较差,血管丰富,间质发育旺盛,肺泡数量较少,造成肺的含血量丰富而含气量相对较少,故易于感染,易引起间质性炎症、肺气肿或肺不张等。
3.胸廓
婴幼儿胸廓短、呈桶状;肋骨呈水平位,膈肌位置较高;呼吸肌不发达,呼吸时胸廓活动范围小,肺不能充分地扩张,通气和换气,易因缺氧和二氧化碳潴留而出现青紫。小儿纵隔相对较大,纵隔周围组织松软,在胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。
二、生理及免疫特点
1.生理特点
(1)呼吸频率与节律
年龄愈小,呼吸频率愈快。婴儿易出现呼吸节律不齐,尤以早产儿、新生儿最为明显。
(2)呼吸型
婴幼儿呼吸肌发育不全,呈腹膈式呼吸。随年龄增长,出现胸腹式呼吸。
(3)呼吸功能的特点
①肺活量:小儿为50~70ml/kg。安静时,年长儿仅用肺活量的12.5%来呼
吸,而婴儿则需用30%左右。
②潮气量:年龄越小,潮气量越小。
③气体弥散量:二氧化碳弥散速率比氧大。小儿肺脏小,肺泡毛细血管总面积
与总容量均比成人小,故气体弥散量也小。
④气道阻力:小儿气道阻力大于成人。小儿各项呼吸功能的储备能力均较低。
易发生呼吸功能不全。
2.呼吸道免疫特点
小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差。新生儿及婴幼儿咳嗽反射及气道平滑肌收缩功能差,纤毛运动功能亦差。婴幼儿的SIgA、IgG和IgG亚类含量均低。肺泡巨噬细胞功能不足,乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等的数量及活性不足,故易患呼吸道感染。
第三节肺炎
是不同病原体或其他因素所致之肺部炎症,以发热、咳嗽、气促以及肺部固定中细湿?音为临床表现。一、分类
1.病理分类
支气管肺炎(小儿最常见)、大叶性肺炎、间质性肺炎等。
2.病因分类
病毒性肺炎
呼吸道合胞病毒居首位。
细菌性肺炎
有肺炎链球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌及军团菌等。
支原体肺炎
肺炎支原体所致。
衣原体肺炎
沙眼衣原体或肺炎衣原体。
真菌性肺炎
白色念珠菌、肺曲菌、隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌等。
原虫性肺炎
卡氏肺囊虫为主。
非感染病因引起的肺炎
吸入性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、坠积性肺炎等。
3.病程分类
急性(1 月以内)、迁延性(1~3 月)、慢性(3 月以上)。
4.病情分类
(1)轻症:呼吸系统症状为主,无全身中毒症状。
(2)重症:除呼吸系统受累严重外,其他系统亦受累,全身中毒症状明显。
5.发生肺炎的地区分类:
社区获得性肺炎:院外或住院48 小时内发生的肺炎;
院内获得性肺炎:住院48 小时后发生的肺炎。
二、支气管肺炎
1.病因
细菌和病毒。细菌感染以肺炎链球菌多见。
2.临床表现
(1)呼吸系统
大多起病较急,主要症状为发热,咳嗽,气促。呼吸增快,鼻翼扇动,三凹征,唇周发绀。肺部可听到固定的中、细湿?音。SaO2<85%,还原血红蛋白>50g/L时出现发绀;PaO2<50mmHg,PaCO2>50mmHg,SaO2<85%为呼吸衰竭。
严重肺炎存在混合性酸中毒(呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒)。
(2)循环系统
可发生心肌炎;可出现心率增快、呼吸增快、烦躁不安和肝脏增大等心力衰竭表现。
(3)神经系统
轻度表现烦躁、嗜睡;重者出现意识障碍,惊厥,呼吸不规则,前囟隆起。
(4)消化系统
常有纳差、吐泻、腹胀等。若发生中毒性肠麻痹,腹胀严重肠鸣音消失。有时呕吐咖啡渣样物,大便隐血阳性或排柏油样便。
3.辅助检查
(1)病原学检查
①病毒分离,其他病原体的分离培养;
②病原特异性抗原检测;
③病原特异性抗体检测:急性期与恢复期双份血清特异性IgG检测有4倍升
高,对诊断有重要意义。急性期特异性IgM测定有早期诊断价值;
④聚合酶链反应(PCR)或特异性基因探针检测病原体DNA;
⑤细菌培养。
(2)外周血检查
白细胞检查;C反应蛋白(CRP);四唑氮蓝试验(NBT)。
(3)胸部X线检查
肺纹理增强,点片状阴影。
(4)血气分析
4.并发症
(1)脓胸
常为葡萄球菌引起,革兰阴性杆菌次之。表现为高热不退,呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩诊浊音,听诊呼吸音减弱或消失。若积液较多,纵隔向对侧移位。
(2)脓气胸
表现为病情突然加重,咳嗽剧烈,烦躁不安,呼吸困难,面色青紫。叩诊在积液上方呈鼓音,下方呈浊音,呼吸音减低或消失。