日本冠脉痉挛性心绞痛诊治指南
冠脉微循环疾病的诊治(完整版)
冠脉微循环疾病的诊治（完整版）1.概述2013年ESC指南表明心肌缺血的三种发病机制，包括：心外膜冠状动脉狭窄、微血管功能障碍、心外膜冠脉痉挛。
可以发现冠脉微循环病变是稳定性冠状动脉疾病的基本发病机制之一。
1.1冠脉微循环定义冠脉微循环由直径<300μm的微动脉、5－8μm的毛细血管和<500μm的微静脉构成,占冠脉树的95％以及冠脉阻力的75％，是冠脉系统主要阻力血管床和心肌代谢的场所，决定心肌血流灌注及氧供[1]。
1.2 冠脉微循环疾病定义冠脉微循环疾病（coronary microcirculatory diseases，CMD）诊断和治疗的中国专家共识将CMD定义为多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或具有心肌缺血客观证据的临床综合征。
这类患者有明显的冠心病心绞痛症状但冠脉造影结果正常。
1.3 CMD按发病机理分类（1）无冠脉疾病和心肌病的CMD，见于吸烟、高脂血症、糖尿病、微血管型心绞痛等。
（2）存在心肌病的CMD，见于肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等。
（3）存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病的CMD，见于稳定型冠心病、非ST段抬高型急性冠脉综合征和ST段抬高型急性心肌梗死。
（4）医源性CMD，见于经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）或冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting,CABG）后的冠脉无复流。
2.常见CMD患者的临床特点2.1 阻塞性冠脉疾病PCI后阻塞性冠脉疾病患者直接PCI后可出现冠脉微循环障碍，表现为心外膜冠脉再通，但心肌再灌注未恢复，即无复流。
对于PCI后无复流，可使用血栓抽吸或保护装置，同时可应用尼可地尔、腺苷、CCB、硝普钠、硝酸酯类等药物治疗[2,6]。
2.2 非阻塞性冠心病是指具有明确的心肌缺血证据，但冠脉造影发现冠脉无明显狭窄或狭窄小于50％的冠心病类型。
业务学习：心绞痛-幻灯
诱因： 上坡登楼、负重走路、逆风行走、大便用力、 激动、发怒、恐怖、吸烟等均可诱发。 持续时间和发作频度 疼痛发作后其强度逐渐加重，当达到最大 强度时持续一段时间，然后逐渐缓解。疼痛 持续时间约1～5分钟，通常不超过15分钟。 疼痛发作1日多次，亦可数日、数周发作 1次。两次发作之间患者可无任何症状。
பைடு நூலகம்
自发性心绞痛： 持续长，重，硝酸甘油不能缓解
1．卧位型心绞痛 休息时或熟睡时发生， 可能与恶梦、夜间血压降低或发生未被 察觉的左心衰竭、或平卧时静脉回流增 加，心脏工作量和需氧量增加等有关， 由劳力性发展，可发展为心肌梗死或猝 死。
2．变异型心绞痛 本型与卧位型心绞痛相似，（周期性， 午夜至上午8时）但发作时相应导联ST段抬 高。为冠状动脉痉挛（吸烟）所诱发，病 人迟早会发生心肌梗死（前奏）。中间综 合征（持续时间30分钟-1小时）
3.恶化型心绞痛 原为稳定型心绞痛的病人，在1个月内疼痛 的频率和持续时间均增加，疼痛的性质疼痛的部 位等有所改变，疼痛程度加重，呈进行性恶化。 发作超过10分钟，服用硝酸甘油不能立即缓解或 完全消除，发作明显ST段压低与T波倒置，发作 后恢复，不出现心肌梗死变化，本型心绞痛具有 不稳定性质。可发展为心肌梗塞或猝死，亦可逐 渐恢复为稳定型。
心绞痛
——心绞痛的发生原理、临床类型及治疗
定义：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、短 暂的缺血缺氧所引起的临床综合征。以阵发性 前胸压榨性、闷胀性、窒息性胸痛或胸部不适 、发闷为主要表现。 。
疼痛部位： 典型：常见于胸骨中段或上段之后，其次为心 前区，可放射至颈、咽部，左肩与左臂内侧， 直至环指和小指 不典型：常见于胸骨下段之后，上腹部，放射 下颌、右前胸
1.劳力性心绞痛 2.自发性心绞痛 3.混合性心绞痛
冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性稳定性心绞痛基本诊疗路径
冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性稳定性心绞痛基本诊疗路径（试行）一、冠心病慢性稳定性心绞痛基本诊疗路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为冠心病慢性稳定性心绞痛型（ICD-10：I20.806 ）（二）诊断依据根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会， 2007 年）及2002 年美国心脏病学会/ 美国心脏协会（A CC/AHA）与 2006 年欧洲心脏病学会（ ESC）相关指南1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（ <10 分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。
2.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低≥ 0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。
3.心肌损伤标记物包括肌酸激酶 CK、CK-MB、心脏特异的肌钙蛋白 T 或 I （有条件查）不升高。
4.临床症状稳定在 1 个月以上。
（三）进入路径标准1. 第一诊断必须符合ICD-10：I20.806 慢性稳定性心绞痛疾病编码。
2.除外急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、疑诊为主动脉夹层及急性肺栓塞等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（四）治疗原则缓解心肌缺血症状和减少发作，预防心肌梗死和猝死，改善患者活动耐量和提高生活质量。
1.非药物治疗：休息、减轻精神压力、控制危险因素等。
2.药物治疗：扩张冠脉、降低心肌氧耗、抗血小板、调脂稳定斑块、对症等缓解症状及改善预后治疗。
（五）治疗方案的选择及依据根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007 年）及 2002 年 ACC/AHA与 2006 年 ESC相关指南，《国家基本药物处方集》（2009 年版基层部分），《国家基本药物临床应用指南》（2009 年版基层部分）等1.危险度分层：根据临床评估、对负荷试验的反应、左心室功能、心肌酶等综合判断。
变异性心绞痛治疗方法
变异性心绞痛治疗方法心绞痛是一个对身体健康危害很大的疾病，这类疾病产生的原因比较多，对心绞痛在治疗上，需要很好的方法，这样对稳定患者病情才会有很好帮助，那变异性心绞痛治疗方法该如何选择呢，常见就是药物，药物对控制这类心绞痛有很好帮助，而且使用上也是比较简单，是患者不错之选。
变异性心绞痛治疗方法：治疗原则：在冠脉痉挛的临床处理中，首先应该注意详细询问病史和查体，以及采用必要的辅助检查，积极寻找可能导致和诱发冠脉痉挛的全身因素和疾病是十分重要的。
针对原发的全身情况，合并的内分泌疾病，慢性炎症和过敏状态的处理是冠脉痉挛治疗的前提。
在此基础上，应用合理的药物治疗。
首先，由于长时间冠脉痉挛可以继发血栓形成，在急性期，应按照ACS处理的常规给予抗栓治疗，之后可长期服用阿司匹林。
他汀治疗不仅可以调脂，而且能够稳定斑块，改善受损的内皮功能，应该长期服用。
钙拮抗药的应用是变异型心绞痛患者有别于其他ACS患者的地方，应结合患者的心率、血压及心功能情况选择钙拮抗剂。
可首选地尔硫卓，尤其在急性期反复发作时，可以静脉持续应用。
对于合并缓慢心律失常的患者，也可以选择二氢吡啶类钙拮抗剂，如硝苯地平缓释剂等。
还可以同时合用静脉或口服的硝酸酯类药物。
由于多数变异型心绞痛患者在夜间或凌晨发作，在药物应用时，应当根据时间生物学的原则，可考虑睡前加用一次钙拮抗剂和硝酸酯类药物。
由于在使用β受体阻滞剂时，β受体的扩血管作用被阻滞，而α受体的缩血管作用相对增强，可能会诱发和加重动脉痉挛，一般不主张应用β受体阻滞药，除非合并较严重的肌桥或固定狭窄。
对于没有合并严重固定狭窄的变异型心绞痛患者，在严格戒烟，积极治疗诱发痉挛的全身情况和疾病，以及强化药物治疗后，大部分患者并不需要PCI或CABG治疗，除非影像学检查提示局部存在明确的不稳定斑块(如夹层、溃疡等)。
而且，即使接受了再血管化治疗，因为冠脉痉挛的神经体液异常基础仍然可能存在，患者仍需坚持上述药物治疗。
最新非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南
2024非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南要点解读（全文）一、指南背景自《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》发布以来，该疾病领域积累了众多临床证据，本指南参考国际最新指南，结合我国国情及临床实践经验编写，以推进我国NSTE - ACS的规范化管理。
二、定义NSTE - ACS包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛，两者发病机制和临床表现相似，区别主要在于缺血导致心肌损伤的程度及心肌损伤生物标志物检测是否阳性。
其病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，少数由非动脉粥样硬化性疾病所致，非冠状动脉原因也可引发。
三、诊断临床表现：以CCS心绞痛分级为判断标准，包括长时间静息性心绞痛、新发心绞痛、恶化性心绞痛、心肌梗死后的心绞痛等。
典型胸痛为胸骨后压榨性疼痛，可向左上臂等部位放射，可伴有出汗、恶心等症状，不典型表现包括上腹痛、呼吸困难等。
胸痛发作时伴低血压或心功能不全常提示预后不良。
体格检查：往往没有特殊发现，但心脏听诊可发现与不良预后相关的体征，应注意与非冠心病引起的胸痛相鉴别。
诊断方法：心电图：首次医疗接触后10min内应进行12导联心电图检查，诊断不明确或症状反复时应复查，怀疑有进行性心肌缺血时应增加导联。
NSTE - ACS特征性心电图异常包括ST段压低、一过性ST段抬高和T波改变，连续复查可提高诊断准确率。
生物标志物：所有疑似患者都必须测定提示心肌细胞损伤的生物标志物，首选hs - cTn，其是最敏感、最特异的心肌损伤标志物，有助于快速、准确诊断心肌梗死，但cTn升高也见于其他疾病，应注意鉴别。
诊断与排除诊断流程：推荐采用0h/1h方案检测hs - cTn以排除或确立诊断，应尽量在采血后1h内提供结果，根据变化值进行判断，临床情况仍提示ACS的患者应在2h后复查，生物标志物检测应与临床评估和心电图相结合。
急性冠脉综合征指南
右心室缺血、梗塞的处理
• 维持右心室前负荷 • 容量负荷(静脉给予生理盐水);避免使用硝酸 酯和利尿剂;维持房室同步协调;房室顺序起搏 治疗对阿托品无反应的有症状的高度 房室传 导阻滞;尽快转复对血液动力学有影响的室上 速,正性肌力支持;多巴酚丁胺(如补液后心搏 出量不能增加);伴左心室功能不全时降低右心 室后负荷;主动脉内球囊反搏;动脉扩张剂(硝 普钠,肼苯哒嗪);ACE抑制剂;再灌注治疗;溶栓 治疗直接PTCA,CABG.
心室颤动的处理原则
• 预防
• 加速性室性自主心律可以是一种再灌注 心律失常,但并不意味着增加心室颤动的 危险.因此,最好的解决方法是观察,而不 是应用抗心律失常来预防心室颤动. • 对没有血流动力学改变和房室传导阻滞 的病人,常规静脉使用ß -受体阻滞剂,可 以降低早期心室颤动的发生率.
• 治疗
药物治疗
• 硝酸甘油 • 阿司匹林和其他血小板活性药物-噻氯匹 定和氯吡格雷 • 溶栓治疗 • 抗血栓制剂、抗凝制剂 • 低分子肝素 • 抗心律失常-乙胺碘呋酮 • 钙通道阻滞剂
ß -受体阻滞剂
• 早期治疗的建议
• 梗塞发生12小时内，并且无ß -受 体阻滞剂治疗禁忌症，无论是否 同时做溶栓治疗或直接PTCA • 非ST段抬高的MI
•
• • • • • • •
注意点 入院时严重且不能控制的高血压 (>180/110mmHg) 上述禁忌症未列入的已知颅内疾病 目前正在使用抗凝药;已知的出血倾向 不能压迫的血管穿刺 近期(2-4周)脏器出血 妊娠 活动性消化道溃疡 近期创伤(2-4周),包括头外伤或创伤性CPR或 外科大手术(<3周)
ß -受体阻滞剂治疗的相对禁忌症
• • • • • • 心率<60bpm 动脉收缩<100mmHg 中、重度左心室衰竭 末梢循环灌注不良 PR间期>0.24秒 Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻 滞 • 严重的慢性闭塞性肺 疾病 • 哮喘病史 • 严重的周围血管疾病 • 胰岛素依赖性糖尿病
2014ACC、AHA、非ST段抬高型急性冠脉综合征诊治指南(中文版)
2014 ACC/AHA 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊治指南（中文版）2014 年 9 月 23 日美国心脏病学会 (ACC) 和美国心脏协会 (AHA) 在线发表了2014 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征 (NSTE-ACS) 患者管理指南，该指南是对 2007 年 ACC/AHA 不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死管理指南和后续更新的首次完整修订。
现编译要点与读者分享。
一、前言美国每年都有超过 625000 人遭受 NSTE-ACS 影响，几乎 3/4 的急性冠脉综合征（ACS）患者属于 NSTE-ACS。
初始治疗理念也从原来的保守治疗态度转变为“溶栓后缺血症状引导治疗”理念。
本指南的写作委员会（GWC）包括了各个相关领域的专家，集思广益，旨在建立一个符合时代主流想法的临床实践指南（CPG），为 NSTE-ACS 患者提供可选择的治疗方案。
二、了解 ACSACS 指的是由于冠状动脉血流急剧减少，引起急性心肌缺血或梗死所导致的一系列症状（见图 1）。
鉴别要点是心电图（ECG）上显示 ST 段抬高或者左束支传导阻滞，需即刻冠状动脉造影以确定有必要采取再灌注治疗，再通可能完全闭塞的冠状动脉。
图1 急性冠脉综合征示意图在美国，ACS 发病的平均年龄是 68 岁，男女比例为 3:2。
部分患者既往有稳定型心绞痛病史，ACS 是冠心病（CAD）的初始症状。
每年有超过 780000 个美国公民会遭受一次 ACS，其中近 70% 的人演变成 NSTE-ACS 患者。
而且 NSTE-ACS 患者的合并症比 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）多。
当冠状动脉的供血与心肌的需血之间失衡，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。
病因通常是冠脉阻塞造成的，也可由其他原因引起，如稳定型血流限制病变所引起的氧需量增大、各种急性冠脉充盈不足、非冠脉源性心肌氧供需失衡、非缺血性心肌损伤等。
心绞痛
心肌耗氧
冠脉供血
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冠脉供血
心肌耗氧
不能满足心肌代谢的需求
一过性缺血缺氧
心绞痛(AP)
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病理解剖和病理生理
稳定的动脉粥样硬化斑块
外膜
纤维帽
内皮细胞
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
外膜
中层平滑肌细胞
(收缩型)
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
血栓
lipid core 脂核
ST段抬高型心肌梗死
（ ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）
二、慢性冠脉病
（chronic coronary artery disease，CAD）
稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛（X综合征） 无症状心肌缺血 缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）
冠状动脉粥样硬化性心脏病
Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD
定
义
指冠状动脉粥样硬化使管腔狭
窄或阻塞 ，或/和冠脉痉挛致
心肌缺血缺氧或坏死而引起的
心脏病，统称冠状动脉性心
脏病（coronary
heart disease CHD )
亦称缺血性心脏病
冠状动脉血管树解剖示意图
发作时心电图
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV
心电图负荷试验
运动前 运动中 运动后
运动中 V3、 V4、V5导联ST
段水平型下移
≥0.1mv持续 2min以上
动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的