腰椎滑脱术后查房

• 一、 姓名：唐某某 性别：女 年龄：61岁 • 二、 现病史：腰痛2月，扭伤后加重20+天后收入院。 • 三、 既往史：无 • 四、 PE：饮食、精神可，大小便无异常。双侧瞳孔等大等圆 约0.3cm，对光反射灵敏。不完全混合性失语，右上肢肌力3 级，余肢体肌力基本正常 • 五、 生命体征：T36.4℃ P72次/分 R18次/分 BP120/70
评分
ADL－35分 Morse－40分 Braden－16分 疼痛：5
护 理
术前护理
卧床休息为主，等待手术。 教给病人正确有效的咳痰方法，避免术后因咳痰无力，发生坠积性肺 炎。 预防感冒，减少外出，避免到人多的场合。 保证足够的睡眠，睡眠欠佳者，可遵医嘱口服安眠药物。 加强营养。多食高蛋白、高热量、高维生素的食物，增强体质，提高 抵抗力。 指导患者练习床上大小便。养成习惯，可避免因术后不习惯导致尿潴 留或便秘。 根据病情指导三点式、五点式功能练习（三点式：头及双足跟；五点 式：头、双肘及双足跟）
病因
• 1.创伤性
交通事故、应力骨折、疲劳骨折等外伤可导致椎体滑脱，运动员和 重体力者多见；常合并椎体的骨折。
• 2. 先天性遗传因素
如骶骨上缘或L5椎弓先天性发育异常；椎体的椎弓峡部有裂隙不连 续；椎弓峡部延长变细等原因导致椎体滑脱。
• 3. 疲劳骨折或慢性劳损
从生物力学角度分析，人体处于站立时，下腰椎负重较大。导致前 移的分力作用于骨质相对薄弱的峡部，长期反复作用可导致疲劳性骨折 及慢性劳损损伤。
定义
•
腰椎滑脱是指因椎体间连接异 常发生的上位椎体于下位椎体表 面部分或全部的滑移。 • 简单地说腰椎滑脱是指一个椎体 在另一椎体上向前或向后移位。 在我国约占人口总数的4.7~5%,峡 部崩裂引起的滑脱约占15%，退 行性腰椎滑脱约占35%。
病因
•
腰椎滑脱的病因至今尚不十分明确， 大量研究表明先天性发育缺陷和慢性劳 损或应力性损伤是两个可能的重要原因， 一般认为以后者为主。
三、便秘、尿潴留的危险—与长期卧床、饮食、排便
习惯改变
预期目标：患者排便通畅，无尿潴留 护理措施：
提供适当的排便环境以消除紧张情绪，保持心情舒畅，利于排便 合理安排膳食 多摄入可以促进排便的食物及饮料。护理措施：尿 潴留的护理 调整体位和姿势：协助病人取适当体位，病情允许应尽量以习惯姿 势排尿 诱导排尿：利用条件反射，如听流水声，或温水冲洗会阴，以诱导 排尿 按摩、热敷：按摩、热敷病人下腹部，可解除肌肉紧张，
5.触诊：滑脱上一个棘突前移，腰后部有台阶感，棘突压痛。
治疗
•治疗原则
• 1、不是所有的腰椎滑脱都需要治疗 • 2、伴有腰痛的腰椎滑脱并非都需要手术 • 3、根据滑脱的严重程度选择适当的手术方式 • 4、滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的
治疗
• 1.保守治疗： • 适用于滑脱程度较轻，Ⅱ度以下的腰椎滑脱。症状、体征不明显 者。年龄大、体质差、不能耐受手术的患者。
治疗原则
以手术治疗，辅以床边康复功能训练。
药物治疗
烟酸、骨肽 术后抗感染 止痛
康复治疗
被动关节运动、双下肢手法推拿及双下肢肌力 运动训练等腰椎手术远端肢体功能恢复为主， 理疗予以微波、中频电疗法、气压波治疗。
术后 查体
T:37.3oC P:89次/分 R20次/分 BP160/110mmHg 腰背部有一约10cm长手术切口，外敷干净辅料。
PART 2
●●●●●●
1
既往史
丧偶
一般健康情况：既往健康，无功能 障碍，否认其他病史。
主诉： 腰痛2月，扭伤后加 重20+天
家族史
2
4
婚育史
出生四川省内江市东兴县(区)， 出生情况足月顺产，饮食喜好无 3 个人史 特殊，否认吸烟饮酒史；否认药 物嗜好。
父：亲属已故， 死亡原因不详； 母：亲属已故， 死亡原因不详； 兄弟姐妹：健在； 子女：健在；否 认家族病史。
重与滑脱加重程度和椎间盘退行变程度相符，影像学检
查证实滑脱进度。④Ⅲ度以上严重滑脱。 • 目的：矫正畸形、解除神经根压迫、加强腰椎稳定、提 供骨融合、解除疼痛。
• 手术方式、步骤： • 椎管减压：是否减压决定于有无神经根压迫症状，CT片有 无椎管、神经根管狭窄； • 滑脱复位：目前，对复位意见仍不统一，同意者认为重建 脊柱序列，减轻椎管狭窄，不同意者认为复位易牵拉神经 根； • 内固定术：椎弓根螺钉内固定系统在临床上运用较为普及： • 植骨融合：内固定物是暂时的，植骨自身骨性融合才能保 持持久稳定；
• Ⅲ型：即退变型，椎间盘退变，中老年多见；
分型
• Ⅳ型：即创伤型，为椎弓根、椎板和关节突(不包括关节突间部)的 急性骨折。 • V型：即病理型，继发于全身性疾病，如成骨不全、畸形性骨炎等 的椎弓根病变损。 • Ⅵ型 外科治疗后：多见广泛椎板及小关节切除减压术后。
峡部崩裂后引起滑脱的过程
正常
峡部骨折
• “大肚囊”、“水蛇腰”等腰曲过大的人。 • 骨盆前倾，是腰椎滑脱的重要因素之一。
分型
• • I型：即发育不良型，为骶上关节突或腰，椎弓有先天性 缺损。多伴L5S1脊柱裂，不能支持上面重力； Ⅱ型：即峡部型，病变在关节突间部。又可分为下列3 类： (1)关节突间部的应力性骨折，骨折部有骨质吸收; (2)关节突间部延长，但仍完整无骨折; (3)关节突间部的急性骨折。
诊断性检查
• X线片：X线表现对于腰椎滑脱的诊断及治疗方案的制定十 分重要。凡疑诊本病者均应常规拍摄站立位的前后位、左 右斜位、侧位及动力性X线片。 • CT：对峡部病变的诊断率较高。三维重建可以明确椎间孔 变化及滑脱程度。 • 核磁共振检查（MRI）：可观察腰椎神经根受压情况及各椎 间盘退变程度。
效果评价：患者疼痛缓解
二、焦虑—与担心本次治疗效果有关
预期目标：树立病人对战胜疾病的信心 护理措施：
与患者交流，倾听患者对疾病的担心，解答患者的疑虑。 加强树立患者信心，向患者介绍治愈病例，消除患者不信任心理。 注意休息，加强看护防止意外发生。 提供所需的生活护理。
效果评价：患者夜间可间断入眠，对本次治疗产生信心
效果评价：措施落实后，病人无褥疮发生
1957年Taillard将脊柱滑脱症定义为“由于关节突间 连续断裂或延长而引起椎体与其椎弓根、横突和上关节 突一同向前滑移。”
腰椎椎体解剖
• 椎骨中较大者 • 椎孔大近似三角形
• 棘突呈矢状位的长方形板状，水平向
后，尖端圆钝 • 椎弓与椎体连接处缩窄的部分称椎弓 根 • 椎弓板位于椎弓根和棘突之间。 • 峡部：上下关节突间部
PART 3
●●●●●●
1 腰4/5棘间压痛明显，叩击痛 2
右腿抬高试验阴性，左腿抬 高试验弱阳性
4
双侧膝反射及跟腱反射（ ++)，双下肢病理征阴性
5
3
专科检查
双下肢肌力级、感觉 、血运正常。
腰椎X片（米易县医 院）：腰4椎体滑脱。
பைடு நூலகம் • 近期目标：缓解麻痛症状。 • 远期目标：恢复正常步行能力，回归家庭。
20
腰椎滑脱症的影像学表现
• 滑脱椎体“双边征”；
2018/12/25
21
临床分度
一般分为四度： • ① I度---- 指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者。 滑脱<25% • ② II度---超过1/4，但不超过2/4者。滑脱25%-50% • ③ III度--超过2/4，但不超过3/4者。滑脱50%-75%
• ④ IV度--超过椎体矢状径的3/4者。滑脱75%-100%
疾病简介|分度
PART 1
●●●●●●
临床表现
1.疼痛：轻症患者可以没有任何症状，仅仅在是拍片前发现。程度严 重者多有腰痛，疼痛点多在腰部、臀部，疼痛特点有酸痛、牵拉痛、胀 痛，患者感觉其腰部似“折断”一样，尤以长久站立、行走、腰部变动 体位、过度运动或负重时加重，稍休息后症状减轻或消失。 2.下肢放射痛及麻木无力、麻痹 可双侧或单侧出现，严重时可出现大 小便异常。 3.腰椎前凸增加，臀部后凸 滑脱较重的患者可能会出现腰部凹陷、腹 部前凸，甚至躯干缩短、走路时出现摇摆。 4.腰椎活动受限，伴有椎间盘突出时，直腿抬高试验阳性。
•
坐骨神经受累：峡部断裂 处的纤维结缔组织或增生骨 痂可压迫神经根，滑脱时腰5 或骶1神经根受牵拉，出现下 肢放射痛、麻木；直腿抬高 试验多为阳性。疼痛及麻木 症状可出现在两侧，但因腰 椎紊乱后的扭曲侧弯可使两 侧受损程度不一，而症状表 现轻重不等，甚至只在单侧 出现症状。
• 间歇性跛行：若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症 状。 • 马尾神经受牵拉或受压迫症状：滑脱严重时，马尾神经受累可出现 下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。
腰椎滑脱护理查房
2018-12
PART 1
●●●●●●
1782年比利时医师Herbinlaux最先描述了腰5椎体在 骶骨上向前滑移的病例。
历 史 回 顾
1854年Kilian提出脊柱滑脱症的概念，将其定义为“ 一个椎体与其相邻的下一椎体相对向前滑移”。 1855年Robert指出神经弓缺陷是本症的基本病变。 国内在20世纪50年代开始报道椎弓崩裂与脊柱滑脱。
• 2.手术治疗：
• 矫正畸形、解除神经根压迫、加强腰椎稳定、提供骨融合、解除 疼痛。
• 保守治疗： • 1、卧床休息，减轻腰部负荷 • 2、制动：腰围、外固定支具 • 3、牵引：缓解肌肉紧张、调整小关节位置 • 4、手法治疗 • 5、腰背肌锻炼
• 保守治疗 腰背肌锻炼
• 手术治疗 • 指征有：①Ⅱ度以下滑脱、顽固性下腰部疼痛或下腰部 疼痛症状加剧，经过保守治疗无效。②伴有腰椎间盘突 出或椎管狭窄出现下肢神经根性疼痛，间歇性跛行或马 尾神经受压症状。③病程长并有逐渐加重趋势，症状轻