医疗保障费用控制新方向国外医疗保障支付范围决策的启示下
医疗保障费用控制新方向国外医疗保障支付范围决策的启示上
医疗保障费用控制新方向：国外医疗保障支付范围决策的启示（上）付舒2012-11-09 14:09:33 来源：《劳动保障世界》2012年第8期摘要：医疗保险费用的不断攀升使世界各国政府均遭受巨大的公共开支压力。
当前，在我国医疗保险基本实现全覆盖的背景下，如何在满足群众医疗需求的同时减轻政府的财政支付压力，处理好“质”与“量”的平衡关系，最终的落脚点皆在于对医疗保险费用不合理增长的控制。
本文通过借鉴美国医疗保障支付范围决策的经验，认为医疗保险支付范围决策之所以能够控制医疗费用的增长，其逻辑的出发点是医疗费用增长的主要动因在于新医疗技术的出现，而在众多的新医疗技术应用选择中。
是可以通过预先设定的医疗技术评估机制及程序来有效取舍新医疗技术进入支付范围，以此来控制医疗费用的攀升。
关键词：医疗保险，费用控制，国外经验，医疗支付范围决策1.问题意识随着医疗保险覆盖面的不断提升，从政策层面看，城镇职工医保、城镇居民医保及新型农村合作医疗制度已经初步实现了“全民医保”的制度构建。
从“无保障”到“有保障”体现了制度构建的公平优先原则，从“有保障”到“保障好”则彰显出制度运行的高效率。
在“有保障”的前提下，解决个人“看病贵”问题则是“保障好”的核心之意。
从根本上说，“看病贵”问题的根源在于医疗费用增长快于居民收入增幅，政府有限的医疗保险投入也被过快增长的不合理医疗费用所吃掉，很难让群众感受到医疗保险力度的加大，难以满足人们日益增长的医疗服务需求。
因此，探索控制医疗费用增长的新途径不仅能够减轻个人“看病贵”负担，也是提高医疗服务投资效率的重要手段。
可以说，控制医疗费用的不断攀升是一个世界性难题。
许多发达国家也正遭受医疗服务开支不断上涨给政府公共支出带来的巨大压力。
从各国采取的医疗费用控制手段来看。
虽说各有侧重但出发点基本相同，均是先将医疗费用增长的因素进行归纳，具体划分为可控因素与不可控因素。
再针对可控因素部分采取供需双方的费用控制机制、管理与监督控制及第三方控制机制等多种医疗费用控制机制。
医疗保险费用控制的国际经验与启示
医疗保险费用控制的国际经验与启示
医疗保险的费用控制是世界各国亟待解决的难题，不同国家也采取了不同的措施来应对这一问题。
现就国际经验进行探讨，为中国医疗保险费用控制提供一些启示。
1. 增加竞争机制
竞争机制可以在医疗行业中产生市场竞争，推动企业降低成本和价格。
例如，美国EmblemHealth计划将多位提供商组合成一个单一实体，以实现其价格竞争力。
另外，市场也应该尽可能透明，给病人提供有关医疗费用的信息，促进市场竞争。
2. 实行绩效考核制度
绩效考核制度可以促进医生、医院和保险公司的效率提高。
瑞士宣布实施绩效制度和增加自付金额，旨在通过降低医疗成本，帮助人们划算的保险计划。
同时，绩效考核制度还可以优化医院、医生的治疗流程，使得医生的工作变得更加简单，也增加了医生对患者问题的重视度。
3. 推广预防医学
预防医学更加注重保持身体健康，避免患上不必要的疾病，从而减少为医疗预算提供的支出。
例如，新加坡的医疗制度通过推广预防医学，一方面可以降低医疗成本，另一方面推出保险计划的简易性可以根据需要进行就医和购买保险的计划。
4. 价格透明度和支付效率的提高
价格透明度的提高可以让病人们了解到医疗服务的费用以及医院和保险公司之间的协调联系，从而降低医疗费用。
美国的医疗保险机构对于医学手术的报价明确，为病人提供更多的信息，并具有可持续性，这也可精简手续。
总之，国际上医疗保险费用控制的措施无非是依靠市场竞争机制、实行绩效考核制度和推广预防医学等措施。
中国在医疗保险费用控制方面也可以借鉴这些经验，推动我国医疗保险体系的不断完善和发展。
医疗保险费用控制的国际经验与启示
医疗保险费用控制的国际经验与启示医疗保险费用的控制是各国政府和社会关注的重要问题，随着医疗技术的不断进步和人口老龄化的加剧，医疗保险费用不断攀升已成为全球范围内的共同难题。
为了有效控制医疗保险费用，各国纷纷采取了一系列的举措，积累了一定的经验和教训。
本文将以国际的视野，从多个国家的医疗保险费用控制实践出发，总结国际经验，并对我国的医疗保险费用控制提出一些建议。
一、国外医疗保险费用控制的成功经验1. 强化医疗服务审查和评估在美国，医疗保险费用一直是社会的热点话题。
为了控制医疗保险费用的不断攀升，美国政府通过加强对医疗服务的审查和评估，控制过度医疗服务的提供，遏制了医疗保险费用的不断攀升。
这一举措既可以保证医疗服务的质量和安全，又可以降低医疗保险费用的支出。
2. 推行药品价格谈判在欧洲一些国家，政府和医保机构会与药品生产商进行价格谈判，以降低药品的采购成本。
通过这种方式，药品的价格得以合理控制，从而减少医疗保险费用的支出。
3. 加强基层医疗服务建设在一些发达国家，政府会大力支持基层医疗服务的建设，提高基层医疗机构的服务能力和水平，引导患者选择基层医疗服务，降低医疗保险费用的支出。
英国的国民健康服务（NHS）就将基层医疗服务作为重点发展领域，通过提高基层医疗服务的质量和效率，有效控制了医疗保险费用的攀升。
4. 鼓励多元化的医疗保险制度一些国家推行多元化的医疗保险制度，鼓励个人和家庭购买商业医疗保险，以分流公共医疗保险的压力。
荷兰制定了医保改革计划，鼓励市民通过购买商业医疗保险来缓解公共医疗保险的压力，有效控制了医疗保险费用的不断攀升。
医疗保险费用控制是一个复杂而严峻的挑战，需要政府、医疗机构、医保机构以及社会各方的通力合作。
在国际经验的启示下，我国可以从强化医疗服务审查和评估、推行药品价格谈判、加强基层医疗服务建设以及推行多元化的医疗保险制度等方面入手，有效控制医疗保险费用的不断攀升，实现医疗保险制度的可持续发展。
最新-国际上的医疗保险制度对我国的启示 精品
国际上的医疗保险制度对我国的启示近年来，随着居民医疗费用支出的日渐增长，医患关系日益突出，医改逐渐成为大家普遍关注的热门话题，其中一项内容便是医疗保险制度及付费方式的改革。
本文重点以泰国、马来西亚作为实例，研究东南亚地区各国的医疗保险制度及其付费方式的特点，并寻找对中国医保制度改革的启示。
一、目前国际上的医疗保险制度及付费方式一医疗保险制度医疗保险制度指当人们患病或受到伤害以后，由国家或社会提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。
世界各国因为其社会经济制度、经济发展水平、历史文化传统和社会医疗卫生状况的不同，其医疗保险制度存在区别，这与我们查阅文献的结果相一致，我们在查阅文献的过程中发现，不同的国家其医疗保险制度相差较大，覆盖范围也存在差异。
在国际上，暂时还没有一套通行的医疗保险制度分类方法。
因此，我们在这里只介绍国际上的医疗保险付费方式。
二医疗保险付费方式医疗保险费用偿付方式种类繁多，可以从以下几个方面进行划分。
1按偿付时间分类1后付制是指在医疗服务发生之后，根据服务的数量和偿付标准进行偿付的方法。
后付制目前使用最广泛，其典型的代表就是按服务项目收费。
2预付制是指医疗服务发生之前，保险机构按照预先确定的标准，向医疗服务提供者偿付医疗费用。
总额预付制、按服务单元付费、按人头付费以及国际比较先进的按疾病诊断组付费均属于预付制。
2按偿付内容分类付费方式可以分为以下两类一是对医生进行偿付，如按人头付费制、工资制等；二是对医疗服务进行偿付，这里医疗服务包括对门诊医疗服务、住院医疗服务及药品和护理服务等。
3按偿付对象分类可把医疗保险付费方式分为直接偿付和间接偿付两类。
被保险人在产生医疗费用后，直接偿付是指由保险机构直接向医疗服务提供方进行偿付；而间接偿付是指被保险人先向医疗服务供方支付费用，然后按相关规定向保险机构报销。
4按偿付水平分类将付费方式分为全额偿付和部分偿付。
前者是指被保险人所产生的医疗费用全部由保险机构偿付。
医疗保险费用控制的国际经验与启示
医疗保险费用控制的国际经验与启示随着医疗技术的不断发展和医疗服务的不断提升，医疗保险费用也在不断增加，成为了全球各国面临的共同难题。
如何控制医疗保险费用，保障人民健康，又不至于给国家造成沉重负担，成为了众多国家政府和医疗相关机构关注的焦点。
本文将就医疗保险费用控制的国际经验与启示进行探讨。
一、美国的医疗保险费用控制方式作为全球医疗保险费用开支最高的国家，美国在医疗保险费用控制方面进行了大量实践和探索。
美国在医疗保险费用控制方面推行了市场化竞争机制，通过竞争来推动医疗机构提供更优质、更高效的服务，从而降低医疗保险费用支出。
美国政府推出了医疗保险费用透明化政策，要求医疗机构公开医疗服务价格和费用组成，增加了患者对医疗费用的了解和选择权，有效控制了医疗保险费用的上涨。
美国还推行了医疗保险费用全面覆盖政策，保障了全民的医疗保障权益，从源头上控制了医疗保险费用的支出。
日本作为医疗保险费用支出较高的国家之一，其医疗保险费用控制方式也值得借鉴和研究。
日本实行了全民医疗保险政策，将所有公民纳入医疗保险体系，保障了全民的医疗福利，并且建立了医疗保险费用统一管理体系，统一规划、管理医疗保险费用开支，有力地控制了医疗保险费用的上涨。
日本注重发展基层医疗服务体系，推行家庭医生制度，引导患者优先选择基层医疗机构就医，避免了患者过度就医导致的医疗保险费用支出增加。
日本还通过建立医疗费用审查制度，对医疗费用进行审核与控制，严格按照统一标准制定医疗费用，保障了医疗保险费用的合理支出。
作为医疗体系较为完善的欧洲国家，德国在医疗保险费用控制方面也有着丰富的经验。
德国实行了医疗保险费用资金分流与统筹制度，将医疗保险费用在全国范围内进行集中管理和调配，保障了医疗保险费用的公平合理支出。
德国鼓励多元化医疗保险体系，同时推动政府资助和民间医疗保险机构共同发展，通过多元化的医疗保险体系，有效控制了医疗保险费用支出。
德国还通过提高医疗技术水平和医疗服务质量，降低医疗事故和医疗纠纷，减少医疗保险费用支出。
医疗保险费用控制的国际经验与启示
医疗保险费用控制的国际经验与启示【摘要】医疗保险费用控制一直是世界各国所面临的重要课题。
本文探讨了国外医疗保险费用控制的现状、经验总结和启示，同时分析了我国医疗保险费用控制的现状和对策。
国外经验表明，采取多元化的控制手段和建立有效的监管机制是降低医疗费用的有效途径。
我国应借鉴国外经验，加强制度建设和改革，以提高医疗服务质量并降低医疗费用。
结论部分提出了医疗保险费用控制的国际经验对我国的启示，探索我国医疗保险费用控制的新模式，以及加强我国医疗保险制度改革的重要性。
通过对国际经验的借鉴和总结，我国可以更好地应对医疗保险费用控制面临的挑战，实现医疗保险制度的可持续发展。
【关键词】医疗保险费用控制，国际经验，启示，现状，经验总结，对策，国内外比较，制度改革，新模式，探索，医疗保险制度1. 引言1.1 医疗保险费用控制的国际经验与启示医疗保险费用控制是各国普遍面临的重要课题。
在国际经验中，各国都在不同程度上采取了措施来控制医疗保险费用的增长，以保证医疗保险制度的可持续性和公平性。
在这一过程中，国外的经验和启示对我国的医疗保险制度改革具有借鉴意义。
医疗保险费用控制的国际经验主要包括：制定统一的医疗保险政策，建立有效的医疗服务定价机制，推行全面的医疗资源配置和管理，加强医疗服务质量管理等方面。
这些经验都为我国医疗保险费用控制提供了有益的参考。
国外的经验也给我们提供了一些启示，例如要注重医疗保险制度的整体规划和设计，重视基层医疗服务的建设和发展，积极推动医疗服务的信息化和智能化等。
这些启示都可以帮助我国更好地控制医疗保险费用，提高医疗服务的效率和质量。
2. 正文2.1 国外医疗保险费用控制的现状近年来，各国医疗保险费用控制成为一个备受关注的话题。
在美国，医疗保险费用一直是国家财政的一大负担。
根据统计数据显示，美国的医疗保险费用在过去十年中增长了将近50%，远远高于通货膨胀率。
这给政府造成了沉重的财政压力，也使得很多普通家庭无法承受高昂的医疗费用。
国外医疗保险的供方控制策略及借鉴
国外医疗保险的供方控制策略及借鉴医疗保险作为一种重要的社会保障制度，旨在为参保人员提供医疗费用的保障和分担风险。
在医疗保险体系中，供方控制策略是确保医疗服务质量、控制医疗费用增长以及保障医疗资源合理分配的关键环节。
本文将探讨国外医疗保险的供方控制策略，并分析其对我国医疗保险制度的借鉴意义。
一、国外医疗保险供方控制策略的主要形式（一）支付方式改革1、按病种付费（DRGs）按病种付费是根据患者所患疾病的种类和严重程度，预先确定支付标准。
这种支付方式促使医疗机构在提供医疗服务时，注重成本控制和医疗质量的提升，避免不必要的医疗服务和资源浪费。
例如，美国的Medicare（联邦医疗保险）在部分地区推行了按病种付费制度，有效控制了医疗费用的不合理增长。
2、总额预付制总额预付制是医疗保险机构按照一定的标准，预先向医疗机构支付一定时期内的医疗费用总额。
医疗机构在总额范围内自主安排医疗服务，超支部分由医疗机构自行承担，结余部分归医疗机构所有。
德国的法定医疗保险采用了总额预付制，促使医疗机构更加注重资源的合理配置和医疗费用的控制。
3、按人头付费按人头付费是根据医疗机构所服务的参保人数，定期支付固定的费用。
这种支付方式鼓励医疗机构提供预防保健服务，提高医疗服务的效率和质量，减少不必要的医疗费用支出。
英国的国民健康服务体系（NHS）在初级医疗保健领域采用了按人头付费的方式，取得了一定的成效。
（二）医疗服务质量监管1、建立医疗质量评估体系许多国家建立了完善的医疗质量评估体系，对医疗机构的医疗服务质量进行定期评估和监测。
评估指标包括医疗技术水平、患者满意度、医疗安全等方面。
例如，澳大利亚通过建立医疗质量指标体系，对医疗机构的服务质量进行评估和排名，并向公众公布评估结果，以促进医疗机构提高服务质量。
2、加强医疗服务过程监管医疗保险机构通过审核医疗服务记录、开展医疗服务巡查等方式，加强对医疗服务过程的监管，及时发现和纠正不合理的医疗服务行为。
欧美等典型国家医疗保险制度的改革与启示3000字（定稿）
欧美等典型国家医疗保险制度的改革与启示3000字（定稿）第一篇：欧美等典型国家医疗保险制度的改革与启示 3000字（定稿）欧美等典型国家医疗保险制度的借鉴与启示摘要：进入新世纪以来，欧美等发达国家为了提高公民福利待遇和增进社会公平，针对各自国家医疗保险制度所存在的弊端和问题，进行了比较深入的改革，它不但促进了欧美发达国家社会保障事业的快速发展，还推动了整体国民素质的提升。
本文总结回顾了这些国家具体措施和方法，以期能在一定程度上对我国的医疗保险制度改革有所借鉴和启示。
关键词：医疗保险制度；改革；医疗救助；启示当前我国的医疗保险制度改革正处于探索攻坚阶段，如何完善居民医保，如何规范医疗机构的运营管理，如何创建多元化的医疗保险形式和医疗支付方式，提高整体国民素质是当前重点研究的课题之一。
欧美等发达国家的医疗保险改革实践时间较长，效果总体较好，值得我国借鉴。
一．欧洲典型国家社会医疗保险制度简析近年来，欧洲各国普遍出现医疗费用快速上涨的现象，在欧债危机和2008年金融危机的影响尚未完全消退的背景下，无疑会加大政府的财政负担。
因此，德国、法国、西班牙、荷兰、比利时、瑞士等欧洲发达国家对其本国的医疗保险制度进行了一系列的改革，包括采取政府干预、控制成本、限制药品价格、引入竞争机制、提高患者自付比例等具体措施。
在此，笔者简析欧洲典型国家的医疗保险制度，以以德国和英国为实例。
（一）德国的医疗保险制度德国是世界上最早建立社会保障制度的国家，并且始终坚持推行强制性的社会医疗保险模式。
目前，德国的医疗保险主要包括两个部分：私人医疗保险和法定医疗保险。
私人医疗保险的对象是公共服务行业中享受政府医疗补贴的就业者（主要包括军人、政府公务员、司法人员等）以及月税前收入高于法定义务标准的雇员。
法定医疗保险的对象是月收入低于法定义务标准的雇员、失业人员、义务兵、退休人员、无固定收入的雇员及配偶子女、农民及大学生等社会群体。
其医保制度以社会健康保险为主、辅之以商业保险，据统计，德国整个健康保险制度为其99.8 %的人口提供了医疗保障。
最新-国际上的医疗保险制度对我国的启示 精品
国际上的医疗保险制度对我国的启示近年来，随着居民医疗费用支出的日渐增长，医患关系日益突出，医改逐渐成为大家普遍关注的热门话题，其中一项内容便是医疗保险制度及付费方式的改革。
本文重点以泰国、马来西亚作为实例，研究东南亚地区各国的医疗保险制度及其付费方式的特点，并寻找对中国医保制度改革的启示。
一、目前国际上的医疗保险制度及付费方式一医疗保险制度医疗保险制度指当人们患病或受到伤害以后，由国家或社会提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。
世界各国因为其社会经济制度、经济发展水平、历史文化传统和社会医疗卫生状况的不同，其医疗保险制度存在区别，这与我们查阅文献的结果相一致，我们在查阅文献的过程中发现，不同的国家其医疗保险制度相差较大，覆盖范围也存在差异。
在国际上，暂时还没有一套通行的医疗保险制度分类方法。
因此，我们在这里只介绍国际上的医疗保险付费方式。
二医疗保险付费方式医疗保险费用偿付方式种类繁多，可以从以下几个方面进行划分。
1按偿付时间分类1后付制是指在医疗服务发生之后，根据服务的数量和偿付标准进行偿付的方法。
后付制目前使用最广泛，其典型的代表就是按服务项目收费。
2预付制是指医疗服务发生之前，保险机构按照预先确定的标准，向医疗服务提供者偿付医疗费用。
总额预付制、按服务单元付费、按人头付费以及国际比较先进的按疾病诊断组付费均属于预付制。
2按偿付内容分类付费方式可以分为以下两类一是对医生进行偿付，如按人头付费制、工资制等；二是对医疗服务进行偿付，这里医疗服务包括对门诊医疗服务、住院医疗服务及药品和护理服务等。
3按偿付对象分类可把医疗保险付费方式分为直接偿付和间接偿付两类。
被保险人在产生医疗费用后，直接偿付是指由保险机构直接向医疗服务提供方进行偿付；而间接偿付是指被保险人先向医疗服务供方支付费用，然后按相关规定向保险机构报销。
4按偿付水平分类将付费方式分为全额偿付和部分偿付。
前者是指被保险人所产生的医疗费用全部由保险机构偿付。
国外医疗保障实践及启示研究 以英国 日本 新加坡医疗保障为例
二、文献综述
英国、日本和新加坡的医疗保障制度各有特点。英国实行全民医保制度，服 务体系以国家卫生服务为主导；日本则以社会保险为主导，实行全民医保；新加 坡则实行以保健储蓄为核心的医疗保障制度。总体来说，这些国家的医疗保障制 度均取得了良好的效果，但也存在一些问题和不足，如服务质量不高、医疗资源 分配不均等。
2、日本医疗保障实践
日本实行社会保险为主导的医疗保障制度，包括国民健康保险和职工保险。 日本医疗服务体系较为完善，包括医院、诊所、药店等。日本政府还积极发展保 健事业，提高国民健康水平。然而，日本医疗保障也存在一些问题，如医疗保险 费用攀升、医疗服务成本高等。
3、新加坡医疗保障实践
新加坡实行以保健储蓄为核心的医疗保障制度，包括保健储蓄计划、健保双 全计划和保健基金。新加坡政府通过保健储蓄计划为居民提供医疗保险资金，同 时通过健保双全计划和保健基金提供重病保险和特殊项目保险。新加坡医疗服务 体系也较为完善，包括公立医院、私立医院和基层诊所。然而，新加坡医疗保障 也面临着一些问题，如医疗费用上涨、医疗服务质量不均等。
三、国外医疗保障实践
1、英国医疗保障实践
英国实行全民医保制度，国家卫生服务体系（NHS）是英国医疗保障的主体。 NHS为居民提供全面的医疗服务，包括门诊、住院、预防保健等。同时，为了改 善医疗服务的质量和效率，英国政府还采取了一系列措施，如建立医疗质量标准、 实施医疗保健信息技术等。然而，英国医疗保障也存在一些问题，如医疗服务质 量不均、医疗资源紧张等。
四、启示研究
基于对英国、日本、新加坡医疗保障实践的分析，我们可以得到以下启示：
1、建立全民覆盖的医疗保障制度。英国、日本、新加坡都实现了全民医保， 我国也应积极推进全民医保制度，确保每个公民都能享受到基本的医疗保障。
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医疗保障费用控制新方向：国外医疗保障支付
范围决策的启示（下）
付舒
2012-11-09 13:58:00 来源：《劳动保障世界》2012年第8期
4.个案分析：美国医疗保险支付范围决策机制与程序
美国医疗保险体系的构建是以市场为导向的，形成了以私人医疗保险为主，公共医疗保险为辅（政府医疗保险项目）的医疗保险体系。
多数美国人都是通过雇主购买的私人保险来获得医疗保障，弱势群体纳入相应的医疗照顾（Medicare）、医疗援助（Medicaid）、儿童健康保险（SCHIP）来获得医疗保障。
在美国，无论是私人医疗保险还是公共医疗保险，其支付范围都是由保险机构决定，支付范围决策同样要依据相应的服务目录。
下文以美国老年医疗照顾计划支付范围决策为例来评价美国的医疗保险支付范围决策的机制和程序。
美国的医疗保险支付决策分为地方性支付决策和全国性支付决策。
全国支付决策优先于地方支付决策，地方支付决策是对全国支付决策的补充，绝大多数的支付决策都是地方性的。
4.1 医疗保障支付范围决策依据标准。
大多数国家基于疗效、有效性效益和医疗必要性三个标准来做出支付决定（host，T.S.2005：208）。
“合理且必要”是医疗技术评估（HTA）中考虑的重要因素，它体现在“是否有充分的证据来评估该项技术在老年医疗照顾计划覆盖人群的临床使用之中的效益。
以及要考虑被评议的技术和现有技术比较的有效性如何”。
若现有证据不能得到充分的证据支
持，还需考虑可能存在的潜在利益。
同时，对于高额费用的技术也需要格外关注，因为高额费用的技术评审会花费更长的时间，并且要接受更加仔细的效益审查，（host，T.S.2005：180），但费用因素不会成为拒绝偿付一些有效技术应用的障碍。
4.2 启动医疗技术评价程序。
地方支付决策可能由提供者、制造者、患者或者其他为新项目或者服务寻求偿付的人提起申请，也可能由承保单位或者财务中介机构的内部人员发起。
全国性支付决策既可以由老年医疗照顾计划和医疗救助计划服务中心的内部决定发起，也可以由外部正式的申请发起。
4.3 医疗技术评价机构及性质。
在地方，接到地方医疗审查政策申请之后，由承办机构负责收集和审查有关政策的信息。
在全国性支付决策申请中，进行资料审核的机构有三个。
首先是老年医疗照顾计划和医疗救助计划服务中心进行审核；其次是医疗保险支付范围决策咨询委员会，如果议题的复杂性超出了老年医疗照顾计划和医疗救助计划服务中心工作人员的能力和专业范畴，老年医疗照顾计划和医疗救助计划服务中心和医疗保险支付范围决策咨询委员会都可以要求联邦医疗保健研究和质量局（AHRQ）来进行技术评估，或转向体制外的评估，向商业机构购买评估服务。
通过审核后纳入医疗保险支付范围的可获得新的HCPCS 编码，即可进行医疗保险支付。
医疗保险支付范围决策咨询委员会及联邦医疗保健研究和质量局（AHRQ）的作用主要是向老年医疗照顾计划和医疗救助计划服务中心提出建议，最终是否采纳建议决定权仍在服务中心。
4.4 多层次互动与利益博弈。
首先，从医疗支付范围申请主体上看，利益受损方和受益方均被赋予提出医疗保险支付申请的权利，使双方拥有了制度参与的公平起点。
其次，体现在申请评议过程中。
例如，全国医疗保险支付范围决策咨
询委员会最多由100名成员组成，都有支付政策相关的专业背景。
由13名～15名成员组成的专家组来商讨支付议题。
每个专家组包括两名非投票成员，代表消费者和生产商。
非投票成员可以全程参与委员会的商议，并可以完全获得投票成员可以获得的信息，这体现出在进行评估时会慎重考虑利益相关方的建议，并提供充分的平台可供发表见解。
4.5 信息公开、程序透明。
无论是地方性支付决策还是全国性支付决策，一旦形成了政策的草案，随即将通过网络和会议方式公开征询意见。
相关机构对相关意见进行回复后形成政策初稿，并再次公示征询意见，做出最终决定。
4.6再审与申诉。
在进行支付决策过程中，再审和申述的情况包括：对信息搜集不全或误读了申请者提交的原始信息，那么受害者一方就可以提出修订再审支付决策的申请。
若新技术的支持者提出申请，则需提供新证据，例如原来支付决策过程中没有考虑到的新增医学或者科学信息。
全国性支付决定的申述要向HHS的申诉委员会（Departmental Appeals Board，DAB）提起，而地方性支付决定的申诉要首先向行政法官（Administrative Law Judge，ALJ）提起，然后在进一步向DAB提起。
地方性支付决策的申诉机制要比全国性支付决策多一层次的申请。
5.结论与启示
5.1 国外医疗保障支付范围决策有益经验，拓宽了医疗费用控制思路。
针对供需双方实施的费用控制机制，是基于对供需双方“经济人”行为的一种假设。
将该假设应用到费用控制方式中去，即表现出对外部制度控制和约束的过度依赖，以僵化的三者对峙关系替代了三方动态互补关系。
而从医疗费用支付范围决
策入手来探讨医疗费用控制问题，是对以往医疗费用控制方式的有益补充。
它的优势在于实现了三方的微观互动，并将此互动放在一个结构完整的决策框架中运行，通过制度设计给三方留有申请、申述表达的话语空间。
5.2 以“合理且必要”作为医疗保险支付决策标准。
医疗保险支付决策标准决定了支付范围的宽窄，但并非标准越严格费用控制效果越好。
医疗保障的目的在于维护人类的健康权，以提高民众的健康福祉为首要原则。
这就要求在提供健康权保障时，经济效益不能成为衡量是否提供某种医疗服务的依据，还要考虑多种非经济效益。
只要是“合理且必要”的医疗服务都应该为人们所应用，让人类享受新医疗科技进步所带来的便捷。
这对于改变当前医疗保险保障水平有限的现状有极大的启发意义。
5.3 医疗保险支付决策程序公平公开，保证评估机构独立性。
帕森斯的结构功能理论指出，“无论是整个社会行动系统，还是构成社会的小群体，都具有一些最基本的共同的结构，这些结构在其运行中既要求着也发挥着某种特定的功能（刘少杰，2006：167）”。
美国医疗保险支付决策机制给我们呈现的是关于申请方、评估方、决策方、再审方四位一体的医疗支付决策程序。
四者在一个制度框架中进行着微观的互动并各自承载着不同的功能。
申请方是医疗支付决策申请的起点也是医疗支付受益的终点。
评估方是连接申请者和决策者的桥梁，评估方的意见对决策者的最终决定起到关键作用，因此评估方要具有超功利性及中立性，其行为不能受到某种利益获得和某种目标的干扰，并实现对申请者和决策者关系的整合。
决策方利用评估方提供的信息进行决策并为申请者提供维持生存的必要资源与能量，即合适的医疗保险支付。
再审方为整个机制运作中可能出现的问题提供正式的解决渠道，保证制度能够正常运作。
四者功能职责分配明确，体现了医疗保险支付决策程序的完整性，并很好地维护了多方的利益。
这种程序完
全不同于以封闭式、保密式为特征的医疗保险支付范围决策程序，突出了多方参与决策时的主体地位。
注释：
1.（美）约斯特（host，T.S）编；汤晓莉、何铁强译，《医疗保障支付范围决策——国际比较研究》，中国劳动社会保障出版社，第1页。
参考文献：
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作者简介：付舒：（1985.10-），辽宁抚顺人，毕业于吉林大学哲学社会学院，管理学硕士学位，现就职于吉林大学珠海学院、助教。
研究方向：医疗保障。
（作者单位：吉林大学珠海学院）。