左室电极导线植入步骤及技巧
左室电极导线植入步骤-精品医学课件
然后分别植入和测试右房、右室电极
• 依旧保留CS（冠状窦）指引鞘管不动，按标准植 入方法植入和测试（也需测试膈肌刺激）
• 考虑RV 和 LV 电极头之间足够的空间距离 • 右室双极导线测试标准：
– R-wave 幅度: >/= 5 mV – 起搏阈值 @ o.5 ms: </= 1 V – 阻抗@ 5 V/0.5 ms: 250 –1000 Ohms
在“大左前斜” 确定侧、后外侧静 脉或后静脉等
心中静脉
侧静脉
后外侧静脉
后静脉
后前位
左前斜位
电极选择
第三步
不同Attain 电极导线和静脉解剖匹配图
目标起搏途径 : 成角和弯曲程度
目标起搏部位- 静脉大小
大
中等
小
无
小
中等
高度
Note: Developed with input from Dr. Daniel Gras
选择电极递送方法:Stylet 或 PTCA 导丝
• 曲度较小的心脏静脉分支， 与冠状窦的成角不大
• 曲度大的静脉分支和或与冠 状窦的成角锐度大
推荐使用stylet
Note: Use only stylets compatible with the Attain OTW lead!
推荐使用PTCA导丝
++-
Biventricular
RV
stimulation
LV
(LV + RV) PSA
+ -
-
LV电极第3次测试——
• 撤除指引鞘管后务必再重复以上测试
撤除指引鞘管
第六步
切开并撤除指引鞘管
1. 撤除电极导线体内的guide wire 2. 将stylet 插入电极体到冠状窦中部 3. 完全打开和撤除止血阀 4. 将指引鞘管头端退出冠状窦 5. 将电极嵌入匹配的切开刀的两个刀槽 6. 将鞘管沿刀刃外拉 7. 移去Stylet
2022年CRT左室导线植入规范操作(全文)
2022年CRT左室导线植入规范操作（全文）CRT已成为心衰非药物治疗的有效的方法。
它可以改善宽QRS心衰患者的左心室收缩功能，增加左心室充盈时间减少二尖瓣反流。
该项技术发展至今二十余年，多个RCT研究证明，CRT能改善心衰患者的生活质量、心功能分级，减少住院和降低病死率。
CRT需要通过位于心外膜的冠状静脉电极进行同步化起搏，尽管左心室电极导线设计和植入技术不断改进，但由于心力衰竭(心衰)患者心脏静脉解剖变异、膈神经刺激(PNS)以及较高的左心室起搏阈值等因素都会影响左心室电极导线植入，并可能降低远期疗效。
规范的左室导线植入操作可提高左室导线植入的成功率，并减少术中的并发症，提高CRT术后反应性。
本文就CRT左室导线植入术中的规范操作进行讲解。
1、寻找冠状窦。
在心衰患者中，CS开口的高度往往有变异，CS开口角度较陡，欧式嵴和thebesian也会阻挡导管进入。
传统方法是使用冠状窦电生理标测电极和左室递送系统一起寻找冠状窦口。
常在LAO下，以三尖瓣和脊柱作为标记。
电生理标测电极寻找冠状窦口后，指引左室鞘进入冠状静脉，每个厂家都提供了不同弯度和形状的鞘管，以应对各种患者的解剖变异。
当患者CS存在变异时，也可以选用Amplatz+超滑导丝寻找CS开口。
国内李学斌教授研发的“李氏导管”配合超滑导丝不仅可用于引导CS长鞘进入冠状静脉主支，导管头端还具备球囊可进行CS逆行造影，减少递送造影球囊操作。
2、冠状静脉造影：直接造影：操作方便，但无法了解CS全部血管解剖情况。
逆行球囊造影：能够显示更清晰的冠状静脉解剖分布，通常选用AP、LAO 35-45°、RAO30°三个体位以选择最佳靶静脉。
球囊导管头端较硬，为减少发生血管夹层的风险，建议在超滑导丝的引导下递送球囊导管，同时无论直接CS造影还是球囊逆行造影，造影前均需用肝素水回抽鞘管，以确保针筒回抽通畅，若无法通畅回抽，则说明鞘管顶壁，则回退鞘管直至回抽通畅。
心脏电击程序操作流程
心脏电击程序操作流程1. 准备- 确定患者符合心脏电击程序的条件，如无脉搏或呼吸停止。
- 确保电击设备功能良好，并接好电源。
- 将患者放置在平坦的地面上，确保周围安全。
2. 操作1. 确保安全性确保安全性- 确保自己和团队成员都持续戴好手套，以防感染传播。
- 确保患者身体干燥，远离水源或液体。
2. 贴附电极贴附电极- 使用适当的电极贴附器将电极附着在患者的胸部。
- 将电极正确放置在患者的右上胸部和左下胸部。
3. 连接和设置设备连接和设置设备- 将导线插入电击设备的电极插槽中。
- 将设备的设定调节为适当的模式，如按照指示选择适当的功率和能量。
- 确保设备的音量调节合适。
4. 发动心脏电击发动心脏电击- 向患者宣布“准备电击”。
- 确保患者和团队成员不接触患者或设备。
- 在发动电击之前，确保患者不移动和不接触任何其他物品。
5. 执行心脏电击执行心脏电击- 确保自己和团队成员不接触患者或设备。
- 按下设备上的电击按钮，确保电击被正确地传递到患者的心脏。
6. 观察反应观察反应- 观察患者的反应，如心脏起搏、恢复呼吸等。
- 考虑是否需要继续进行心脏电击。
3. 后续处理- 在完成心脏电击后，立即进行心肺复苏（CPR）。
- 如果心脏电击没有成功恢复患者的正常心律，根据适当的指示继续心脏电击或执行其他紧急处理措施。
> 注意：本操作流程仅供参考，具体操作步骤可能因设备和指示而有所不同。
在进行心脏电击程序时，请始终遵循相关机构或专业人员的具体指导。
心电导联粘贴方法及注意事项
心电导联粘贴方法及注意事项心电监护的电极片粘贴有两种方法，一种是美式的，一种是欧式的。
其中还有五导联和三导联。
美式的五导联贴法:1.左臂电极（LA 黑色) 贴在左锁骨中线下或左上肢连接躯干的部位。
2.右臂电极（RA白色）贴在右锁骨中线下或右上肢连接躯干的部位。
3.左腿电极（LL红色）贴在左锁骨中线第6.7肋间或左髋部。
4.右腿电极（RL绿色）贴在右锁骨中线第6.7肋间或右髋部。
5.胸部电极（V棕色）贴在胸骨中端。
美标欧标导联名称颜色导联名称颜色RA白色R红色LA黑色L黄色LL红色F绿色RL绿色N黑色V棕色C白色美式的三导联贴法：1.左臂电极（LA 黑色的) 贴在左锁骨中线下或左上肢连接躯干的部位。
2.右臂电极（RA白色的）贴在右锁骨中线下或右上肢连接躯干的部位。
3..左腿电极（LL红色的）贴在左锁骨中线第6.7肋间或左髋部。
欧式的导联贴法：1.右臂电极（R红色的)贴在右锁骨中线下或右上肢连接躯干的部位。
2.左臂电极（L黄色的）贴在左锁骨中线下或左上肢连接躯干的部位。
3.左腿电极（F绿色的）贴在左锁骨中线第6.7肋间或左髋部。
4.右腿电极（N黑色的）贴在右锁骨中线第6.7肋间或右髋部。
5.胸部电极（C 白色）贴在胸骨中端。
心电图机十二导联分位置红黄黑绿分别夹在左腕、右腕、右踝、左踝v1：胸骨右缘第四肋间v2：胸骨左缘第四肋间v3：v2与v4连线的中点v4：左锁骨中线与第5肋间交点处v5：左腋前线与v4同一水平v6：左腋中线与v4同一水平v7：左腋后线与v4同一水平v8：脊柱旁与v4同一水平心电监护仪使用中易忽略的问题随着ICU科监护仪器的普遍应用，监护技术的日益提高；大部分护理人员在操作中均会按照厂家所规定的程序使用。
在此就其在各项监测项目、探头使用中易忽略的几个方面做一简单陈述。
以期引起注意，避免使用中的不妥；使监护仪更好地服务于临床。
1 血压监测中易忽略的方面1.1 袖带应多备，数量充足，型号齐全且消毒备用。
CRT左室导线最佳部位的选择
AL组明显增加，而LVEF也有类似趋势，4年后的生存曲线在AL、PL分别为72％、62％，而前壁组为48％（P=0.003）。
显示无论是临床症状改善还是长期预后改善，侧壁均优于前壁[7]。
我们中心对146例CRT患者分为A组：侧后静脉、侧静脉或后静脉（102例），B 组：心中静脉（27例）和C组心大静脉（17例），所有患者术前及术后6个月行心功能评价、ECG及UCG检查。
结果发现A组患者术后心功能得到显著改善，心电图QRS波变窄，L VEF提高，LVEDD、LVESD缩小(P<0.01)；B组患者UCG各项指标虽改善，但其心功能及QRS 波宽度无显著改变；而C组患者术后其各项指标均无改善(P>0.05) [8]。
上述研究结果均提示应尽可能将左室电极置于左室侧壁或侧后壁以提高CRT临床疗效。
2．2 不支持左室导线位置与CRT疗效相关的证据Saxon LA等利用COMPANION的研究资料，分析了左室电极位置与CRT疗效之间的关系。
研究入选1520名患者，平均随访16.2月，依电极位置分为前壁组、后壁组、侧壁组和药物组。
结果显示CRT组在总死亡率、心衰住院率及全因住院率方面均优于药物组，而前壁、后壁和侧壁三亚组之间无差别。
前壁、后壁和侧壁三组之间在6分钟步行距离、生活质量评分及心功能分级改善方面均无差别[9]。
Singh JP 等分析了MADIT-CRT研究中左室导线位于侧壁、后壁和前壁对CRT疗效的影响。
共入选799例患者，平均随访29±11月，依电极位置分为前壁组、后壁组和侧壁组。
以心衰或死亡事件作为终点，侧壁、后壁、前壁三组之间无统计学差异（P=0.652）。
亚组分析显示，在LBBB、缺血性心肌病和非缺血性心肌病患者中，侧壁、后壁与前壁组间终点事件均无差异（P分别为0.55、0.90和0.24）[10]。
Kronborg 等发现左室电极放置在左室短轴切面2~5点的位置并不能获得更好的血流动力学效果和低死亡率[11]。
5076 心脏 起搏 CRT电极植入技巧-new
心室螺旋电极植入
位置选择: • RVOT(游离壁或室间膈,首选室间膈)
•The lower boundary of the RVOT in the AP is defined by drawing a line from the superior apex of the tricuspid valve annulus to the lateral border of the RV. •The upper bound of the RVOT is defined anatomically by the pulmonary valve. •High and low RVOT regions are defined most easily in fluoro by looking at the AP or RAO perspectives.” 经验总结，仅供参考
High RVOT
Low RVOT
经验总结，仅供参考
经验总结，仅供参考
经验总结，仅供参考
如何判断心室电极是否到位
• 影像学判断参考 AP,LAO,RAO • 心电图判断参考 • 损伤电位参考
经验总结，仅供参考
影像学判断参考 AP
Simulated AP high septal RVOT lead placement
Simulated AP low septal RVOT lead placement
经验总结，仅供参考
影像学判断参考 RAO
“In determining high and low positions, it is useful to use the RAO view.”
经验总结，仅供参考
影像学判断参考 LAO
术中常见问题
左室电极导线植入步骤及技巧
第一步：寻找冠状窦（CS）
右心房解剖特征
Tricuspid annulus三尖瓣环 Fossa ovalis卵圆窝 Eustachian ridge欧氏脊 Coronary sinus冠状窦 Thebesian valve冠状窦瓣 Eustachian fossa欧氏窝 Inferior vena cava下腔静脉
测试过程中QRS波形的几种表现
内源性QRS
RV
单左室起搏
LV
PSA
RV
单右室起搏
LV
PSA
双室起搏
RV
LV PSA
+ -
+-
+ -
-
用心电向量判断起搏部位
右室起搏典型心电图
左室起搏典型心电图
双室起搏典型心电图
膈神经刺激的发生率
•临床研究显示在CRT患者中膈神经刺激的发生率 约10-40%； –植入时膈神经刺激的发生率为7-38%； –随访时隔神经刺激的发生率为11-33% ； •有临床膈神经刺激症状的为9-14%；
寻找冠状窦传统方法
使用电生理导管和左室递送系统一起寻找冠状窦口。常用在 LAO下，常用三尖瓣和脊柱作为标记来进行。
Note: Steerable catheter not included in the system
寻找冠状窦新兴方法
直接使用新型左室递送系统寻找冠状窦口。采用“冒烟”定
位的办法，在LAO下，以三尖瓣和脊柱作为标记来进行。
1.Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28:1255–1259. 2.Circ Arrhythmia Electrophysiol 2009; 2:402–410. 3.Europace 2010; 12:961–967
心脏再同步化治疗中左心室电极导线植入途径及位置
心脏再同步化治疗中左心室电极导线植入途径及位置陈康;吴立群【摘要】心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)是对左、右心室收缩或舒张不同步的患者,通过植入右心室及左心室电极达到同时起搏左、右心室,恢复心室同步收缩或舒张的一种治疗方法.对于充血性心力衰竭(心衰)伴心室失同步的患者,CRT可以改善左室的整体功能.有研究证实CRT可以降低心衰伴心室不同步患者的住院率及病死率[1,2].【期刊名称】《国际心血管病杂志》【年(卷),期】2011(038)006【总页数】3页(P342-344)【作者】陈康;吴立群【作者单位】200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科;200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科【正文语种】中文心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）是对左、右心室收缩或舒张不同步的患者，通过植入右心室及左心室电极达到同时起搏左、右心室，恢复心室同步收缩或舒张的一种治疗方法。
对于充血性心力衰竭（心衰）伴心室失同步的患者，CRT可以改善左室的整体功能。
有研究证实CRT可以降低心衰伴心室不同步患者的住院率及病死率［1，2］。
1 CRT的工作原理心室重构是心衰发生后的严重结果，又是心衰进一步加重的原因。
引起心室重构的病理因素很多，而室内分流是其中一个重要的机制。
正常心脏做功以长轴为主，以短轴为辅，正常心脏的形态一直保持为椭圆形。
正常心脏不同部位心肌的电和机械活动的起始时间虽然不同，但不同部位心肌收缩速率达峰的时间相同，并产生较高的左室内压，冲开主动脉瓣完成射血，所以左室向主动脉的快速射血是不同部位心肌收缩同时达峰的结果。
心衰时重构的心脏却不同，短轴做功的比例增大。
尤其是左束支传导阻滞的患者，其左室后侧壁的电和机械活动病理性滞后，使该部位心肌收缩速率的达峰时间明显延迟，结果左室内压达峰并冲开主动脉瓣射血时，收缩还未达峰的左室侧后壁处的局部压力较低，使左室内压较高的血流向低压的左室侧壁发生分流，逐渐引起心脏的横向重构并形成球形心。
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左室电极导线植入步骤及技巧
左室电极导线植入是一种治疗心脏病的手术技术，通过将电极导线植
入左室，可以对心脏进行有效的电刺激，调节心脏功能。
在进行该手术过
程中，需要遵循一系列步骤和技巧，以确保手术成功和患者的安全。
以下
是一般情况下进行左室电极导线植入的步骤和技巧：
步骤一：患者准备
1.临床评估：对患者进行全面的临床评估，包括详细的病史、心脏病
理学检查、心电图、心脏超声等，以明确患者的病情和手术指征。
2.进行相关检查：包括血常规、凝血功能、肝肾功能、心功能等检查，以评估患者的手术风险和术后康复情况。
3.停用相关药物：在手术前停用抗凝药物、抗血小板药物等，以减少
术中和术后的出血风险。
步骤二：术前准备
1.术前讨论和计划：由多学科的医疗团队进行讨论和计划，包括心脏
外科医生、心内科医生、电生理专家等，以确保手术的安全和顺利进行。
2.麻醉诱导：由麻醉师进行麻醉诱导，确保患者的舒适和安全。
步骤三：手术操作
1.随身监测：在手术前患者接受心电图监测，包括心电图导联和血氧
饱和度监测等，以持续监测患者的心脏功能和血氧水平。
2.皮肤准备：对手术部位进行消毒，保持手术区域的无菌。
3.麻醉深化：在手术过程中，麻醉师会维持患者的麻醉状态，以确保
患者的安全和舒适。
4.导线植入：通过在手术部位做小切口，将左室电极导线插入到左室内，确保导线的正确定位和稳定性。
5.固定导线：使用特殊的固定装置，将导线固定在心肌组织上，以保
持导线的稳定性和可靠性。
6.刺激试验：在导线植入后，进行刺激试验，以评估导线的功能和效果。
7.术中监测：术中对患者进行定期的心电图监测和血氧饱和度监测，
以持续评估手术效果和患者的安全。
步骤四：术后处理
1.术后观察：术后患者需要在重症监护室或病房内继续观察，包括监
测心电图、血压、心率、氧饱和度等，以评估手术效果和患者的康复情况。
2.早期抗凝：根据患者的具体情况，进行早期抗凝治疗，以预防血栓
形成和植入导线的堵塞。
3.术后康复：进行术后康复和心脏功能的评估，包括心脏超声、心电图、运动试验等，以判断手术效果和患者的康复情况。
4.定期随访：术后需要定期随访患者，包括定期复查心电图、心脏超
声等检查，以评估患者的心脏功能和导线的长期效果。
综上所述，左室电极导线植入是一项复杂的手术技术，需要医疗团队
的密切合作和精细操作。
只有在严格遵守手术步骤和技巧的情况下，才能
够确保手术的成功和患者的安全。
同时，术后的观察和康复也是非常重要的，可以帮助患者更好地恢复心脏功能并改善生活质量。