不可切除期非小细胞肺癌的治疗原则及问题
肺癌诊疗指南
肺癌【范围】1．本指南规定了原发性肺癌（简称肺癌) 的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
2．本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肺癌的诊断和治疗。
【术语和定义】下列术语和定义适用于本指南。
（一）肺癌(lung cancer)全称为原发性支气管肺癌，起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。
1．小细胞肺癌(small cell lung cancer ，SCLC)一种特殊病理学类型的肺癌，有明显的远处转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗敏感。
2．非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer ，NSCLC)除小细胞肺癌以外其他病理学类型的肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。
在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。
（二）中心型肺癌(central lung cancer)生长在肺段支气管开口及以上的肺癌。
（三）周围型肺癌(peripheral lung cancer)生长在肺段支气管开口以远的肺癌。
（四）隐性肺癌(occult lung cancer)痰细胞学检查发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜未发现病变的肺癌。
【缩略语】下列缩略语适用于本指南。
1．CEA：(carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原。
2 ．NSE：（neurone specific enolase ）神经特异性烯醇化酶。
3．CYFRA21-1：（cytokeratin fragment ）細胞角蛋白片段19。
【规范化诊治流程】图1 肺癌规范化诊治流程【诊断依据】（一）高危人群有吸烟史和/ 或肺癌高危职业接触史( 如石棉) ，年龄在45 岁以上者，是肺癌的高危人群。
（二）症状1．肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：(1) 刺激性干咳。
(2) 痰中带血或血痰。
(3) 胸痛。
(4) 发热。
(5) 气促。
Durvalumab治疗放化疗后不可切除的局部晚期非小细胞肺癌的Ⅲ期试验—PACIFIC研究解读
233欢迎关注本刊公众号·医学热点研究解读·《中国癌症杂志》2019年第29卷第3期 CHINA ONCOLOGY 2019 Vol.29 No.3通信作者：王慧娟 E-mail: 186********@ 本期分享的是2018年9月发表在N Engl J Med 上的PACIFIC研究，旨在比较durvalumab与安慰剂作为巩固治疗，在接受了以铂类药物为基础的放化疗后尚未出现疾病进展、不可手术切除的Ⅲ期NSCLC患者中的疗效和安全性［1］。
1 背景 大约1/3的NSCLC患者在确诊时的分期为Ⅲ期［2］。
对体力状况良好、不可手术切除的Ⅲ期郭兰伟（解读）郑州大学附属肿瘤医院肿瘤防治研究办公室，国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院癌症早诊早治办公室王慧娟（临床解读/简评）郑州大学附属肿瘤医院肿瘤内科DOI: 10.19401/ki.1007-3639.2019.03.013中图分类号：R734.2 文献标志码：A 文章编号：1007-3639(2019)03-0233-08【简评】Ⅲ期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer ，NSCLC ）约占初诊肺癌的30%，基于淋巴结受累情况可切除性存在很大差异。
对于不可手术切除的Ⅲ期NSCLC ，目前的标准治疗是同步放化疗，但是患者的5年生存率低于20%。
PACIFIC 研究是在过去的几十年里，Ⅲ期不可切除的NSCLC 全身治疗中，第一个无进展生存期（progression-free survival ，PFS ）和总生存期（overall survival ，OS ）都获得阳性结果的Ⅲ期临床研究。
研究结果分别在2017年的欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology ，ESMO ）和2018年的世界肺癌大会（World Conference on Lung Cancer ，WCLC ）上公布，并同期在N Engl J Med 上发表，代表着Ⅲ期不可切除的NSCLC 治疗领域的里程碑式进展。
2024年V1-V11版NCCN非小细胞肺癌指南更新要点PPT
安全性分析中，奥希替尼组和安慰剂组最常见的不良事件（AE）是放射性肺炎、 腹泻和皮疹，≥3级AE的发生率分别为35%和12%。未观察到预期外的安全问题。
基于LAURA研究，对于EGFR exon19del或L858R，V6版指南在肺上沟瘤（T4扩散， N0-1）不可切除、IIIA期不可切除、纵膈淋巴结活检为T1–3N1M0/T1–3N2M0、 IIIB/IIIC期患者接受根治性CRT后，以及“接受根治性CRT后PS 0-1且无疾病进展的 II/III期不可切除NSCLC患者的巩固治疗”方案中，新增奥希替尼治疗。
围术期系统治疗方案中的术后系统治疗
条目5调整帕博利珠单抗单独辅助和围术期辅助的治疗时间：帕博利珠单抗200 mg/3周或 400 mg/6周。
对于完全切除的IIB-IIIA期、IIIB期（T3, N2）或高危IIA期NSCLC，EGFR外显子19缺失或外显子 21 L858R突变或ALK重排阴性，既往接受过辅助化疗，且无免疫检查点抑制剂禁忌证的患者， 治疗最长可达1年。PD-L1＜1%患者的获益尚不清楚。
拆分旧版的“靶向治疗”章节，新增“晚期或转移性NSCLC的系统治疗”章节，该章 节的内容也有所调整，既往基于“靶点药物”展开，现在基于“分子生物标志物”展 开，并且标题级数减少（从3个级别变为2个）。
2024.V5版更新
2024年4月23日，NCCN发布NSCLC指南V5版，新增阿来替尼和德曲妥珠单抗的新 适应症。更新的依据基于FDA在4月5日加速批准德曲妥珠单抗应用于既往接受过 系统治疗且无可选替代治疗选择的不可切除或转移性HER2阳性（IHC 3+）实体瘤 成人患者（详情点击阅读：FDA快讯 | FDA加速批准德曲妥珠单抗应用于不可切 除或转移性HER2阳性实体瘤），以及在4月18日批准阿来替尼用于术后辅助治疗 ALK阳性NSCLC患者（详情点击阅读：FDA快讯｜阿来替尼获批用于辅助治疗ALK 阳性非小细胞肺癌）。
肺癌诊疗指南又又又又更新了！
肺癌诊疗指南又又又又更新了！2020年CSCO非小细胞肺癌（NSCLC）指南已经发布，作为中国本土的肺癌诊疗指南，CSCO指南更贴近中国肺癌患者的治疗状况，也最能懂中国肺癌患者的需求。
打怪模式再度升级，今天跟着科普君一起来看看吧！早期筛查1. 胸片可以用作肺癌筛查吗？不能！在新版指南影像和分期诊断部分中更新内容，增加“不建议通过胸部X片进行筛查”。
那肺癌筛查到底用什么才可靠？指南中也给出了答案，高危人群应该使用低剂量螺旋 CT进行肺癌的早期筛查，并作为I级推荐。
免疫治疗2. 只有晚期患者才能用免疫治疗吗？度伐利尤单抗：Ⅲ期肺癌患者，无论能不能做手术，都可以用！度伐利尤单抗可作为同步放化疗后的巩固治疗，延缓疾病复发转移的时间！对于不可手术的ⅢA/ⅢB/ⅢC期非小细胞肺癌（NSCLC）患者来说，含铂类药物的同步放化疗是临床治疗中的首选方式，基于PACIFIC的研究结果，2018年CSCO指南首次将免疫药物度伐利尤单抗放入指南，由于当时度伐利尤单抗在国内还未获批上市，仅作为2A 类证据。
2019 年 12 月 9 日， NMPA （国家药品监督管理局）批准度伐利尤单抗在中国上市，这也是国内首个获批上市的PD-L1抑制剂。
因此本次指南更新将度伐利尤单抗的治疗方案升级到Ⅰ级推荐，用于治疗同步放化疗后未进展的不可切除的Ⅲ期NSCLC治疗。
此外，度伐利尤单抗在可手术的ⅢA/ ⅢB(T3N2M0)期患者治疗中，也升级为Ⅰ级推荐，用于无法进行根治性手术的肺癌患者同步放化疗后巩固治疗。
3. 如何判断自己是免疫治疗的适用人群？既然局部晚期的肺癌患者可以用免疫治疗，那怎么才能知道自己能不能用呢？两个指标可做预测：PD-L1 表达和肿瘤突变负荷（TMB）。
多项研究结果显示，PD-L1 表达与免疫检查点抑制剂疗效呈正相关。
新版指南中对于不可手术Ⅲ 期及Ⅳ 期 NSCLC 患者的免疫组化检查中新增PD-L1 表达检测，并作为I级推荐（1 类证据）。
关于肺癌的多学科治疗原则
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放疗 1.胸部放疗 先化后放 时序安排－序贯，交替和同步 2.脑预防性照射（PCI） SCLC伴脑M占25－37％，存活2年以上SCLC 脑M达80％,Bunn报道583例SCLC无PCI，脑 M占22％；355例SCLC有PCI，脑M占8％，但 两组生存率相仿。 • 目前倾向：原发灶CR＋完成多学科治疗后给 予PCI。
• 化疗 • 1.概述：70年代：化疗RR仅10％左右。 • 80年代：联合化疗，RR有所提高，但 生存率未改变。 • 90年代：以铂类为主的药物产生，联 合化疗RR上升为40％，生存率提高。 • 异质性－对化疗不敏感，当肿瘤中敏感的癌细 胞被杀灭后，异质性癌细胞被反馈刺激而大量 增殖，导致治疗失败。 • 耐药性
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化疗适应征：各期SCLC 1.Ⅰ期－可先手术再化疗， 2.Ⅱ、Ⅲa期－化疗＋手术＋化疗及放疗， 3.手术或放疗后必须加用化疗，包括Ⅰ期 4. Ⅲb、Ⅳ期－原则上化疗为主， 5.治疗后复发或转移－再化疗。
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有效化疗药物 烷化剂，阿霉素类，鬼臼类等 新药：紫杉醇，喜树碱类，键择，异长春花碱。 有效的联合方案 CAO，IAO，IVP，IAC，ICE，CE，TP， TEP，NIP，VP16（p.o)，CMC＋VP16。 • 外周血干细胞支持下高剂量化疗。
总的治愈率仅为10％左右，其原因一方面由于 其生物学特性十分复杂、恶性程度高且多药耐 药。另一方面关键还在80％以上的肺癌在确诊 时已属晚期，而早期诊断是提高治愈率的有效
途径。
国内外有关研究人员对肺癌的早期诊断、多学
科治疗及预后等进行了深入研究，取得了不菲
的成绩。下面就将最近的部分成果汇报如下： 一、肺癌的早期诊断： 1、定期查体：胸透、胸片仍是目前肺癌早期诊 断的最有效的方法。现在尚无准确、敏感的肿 瘤标志物。
肺癌治疗
非目标病灶
CR：所有病灶消失和肿瘤标志物正常 SD：1个或多个病灶和/或标志物异常 PD：1个多个新病灶或/和非目标病灶进展
治疗原则（一）
手术、放疗和化疗是NSCLC的三大治疗手段，依病情可单 用或联合应用。 一般来说，对于Ⅰ或Ⅱ期病人，手术40％～60％治愈。术式 取决于病变侵犯范围和患者心肺功能。 K-ras癌基因激活的Ⅰ期肺腺癌病人预后较差，无病生存率 较低。 最近国际研究中结果显示，术后接受含铂类药物的辅助化疗 使I1b～Ⅲa期NSCLC生存率提高5%。
痰脱落细胞学检查
鳞癌
腺癌
小细胞癌
非小细胞肺癌的治疗
体力状况评分（performance status，PS） 1、ECOG体力状况评分标准
2、Karnofsky 体力状况计分标准
PS（Performence status）评分
0 正常活动，无症状和体征 1 有症状，但可（或勉强）正常生活和工作。 2 有时卧床，但白天卧床时间不超过50%。生活基 本可自理，但不能参加工作。 3 需要卧床，卧床时间白天超过50%。常需要人照 料。 4 卧床不起。生活严重不能自理。病重病危。
放疗的基本原则
治疗方案应经外科、放射科、肿瘤学和肺科等多学科专家共 同商议和讨论而制订。
整个治疗方案和影像学检查应在治疗开始前完成。
无法手术Ⅰ期和Ⅱ期NSCLC，当身体状况较好且预期生存期 较长时，推荐根治性放疗。
接受根治性放疗或放化疗期间，尽量不要因为毒性而轻易中 断治疗或减低剂量。 PN2阳性但切缘阴性的病人，首选辅助化疗，+术后放疗。 PN2阳性且切缘阳性的病人，推荐术后同步化放疗。 可用于广泛转移的IV期肺癌的局部和转移病灶的治疗，
ANSCLC一线治疗新策略路线图
非小细胞肺癌放射治疗研究进展完整版
非小细胞肺癌放射治疗研究进展完整版最新癌症统计数据显示，2022年全球肺癌新发病例约248.1万例，死亡病例约181.7万例，分别占全球癌症发病和死亡总数的12.4%和18.6%，发病率和死亡率均居首位，肺癌仍是全球范围内的重大公共卫生问题[1]。
非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌主要的病理类型，约占肺癌患者的85%。
随着放射治疗（简称放疗）技术的不断进步，以及放疗与免疫治疗、靶向治疗等新型全身治疗策略的联合应用，NSCLC的治疗逐渐向精准化方向发展，为疾病的长期控制甚至潜在治愈提供了新的视角。
本文旨在总结2024年度放疗在NSCLC治疗中取得的系列进展，以期为不同阶段NSCLC患者治疗策略的制订和治疗方式的选择提供参考。
01、早期非小细胞肺癌1.1、早期NSCLC放疗的疗效与安全性当前国内外权威指南一致推荐立体定向体部放疗（stereotactic body radiotherapy，SBRT）作为不可手术或拒绝手术的早期NSCLC患者的首选治疗方案。
Ⅱ期单臂LungTech试验进一步验证了SBRT在中央型无法手术早期NSCLC患者中的安全性和有效性。
该试验对31例患者进行了中位3.6年的随访，结果显示，3年无局部进展率和总生存（overallsurvival，OS）率分别为81.5% （90%CI为62.7%～91.4%）和61.1%（90%CI为44.1%～74.4%）。
安全性方面，6.5%的患者报告了SBRT 相关的≥3级急性不良事件，19.4%的患者出现了≥3级晚期不良事件[2]。
LUSTRE研究则对比了不可手术Ⅰ期NSCLC患者采取不同放疗模式的疗效，包括SBRT（外周型48 Gy/4f与中央型60 Gy/8f）和大分割常规放疗（conventional radiotherapy，CRT）（60 Gy/15f）。
研究结果显示，SBRT组与CRT组在3年局部控制（local control，LC）率（87.6%∶81.2%，P＝0.15）、无事件生存（event-free survival，EFS）率（49.1%∶47.5%，P＝0.87）、OS率（63.5%∶68.4%，P＝0.40）无显著差异。
间变性淋巴瘤激酶酪氨酸激酶抑制剂治疗晚期非小细胞肺癌中国专家建议2024版解读PPT课件
对于轻度不良反应，可通过调整药物剂量或对症治疗进行缓解。对于重度不良反应，应立即停药并采取相应 的治疗措施。
预防措施
在使用ALK抑制剂前，应对患者进行全面的评估，包括肝功能、肾功能、心电图等检查。同时，在治疗过程 中应密切监测患者的各项指标，及时发现并处理可能出现的不良反应。
05
专家观点与争议问题探讨
目的
制定针对ALK-TKI治疗晚期NSCLC的中国专家建议，为临床 医生提供规范化、个体化的治疗指导，改善患者生存质量。
国内外研究现状及发展趋势
01
国内研究现状
国内在ALK-TKI治疗晚期NSCLC领域已积累一定经验，多项临床研究证
实了其疗效和安全性，但仍存在诸多挑战和问题。
02
国外研究现状
国外在ALK-TKI治疗晚期NSCLC方面已取得显著进展，新型药物和联合
禁忌症
对于ALK阴性的非小细胞肺癌患者，或未经ALK检测的患者，不建议使用ALK抑制剂进行治疗。此外 ，对于妊娠期妇女和哺乳期妇女，也应避免使用此类药物。
治疗方案选择及调整策略
一线治疗方案
对于ALK阳性的非小细胞肺癌患者，一线治疗可选择克唑替尼、阿来替尼、塞瑞替尼等 ALK抑制剂进行治疗。
二线及后线治疗方案
不同ALK-TKIs药物之间在疗效和安全性方面存 在一定的差异，因此需要根据患者的具体情况 选择合适的药物进行治疗。
药物安全性及耐受性评估
ALK-TKIs药物的安全性及耐受性 良好，大多数患者能够耐受治疗
。
常见的不良反应包括恶心、呕吐 、腹泻、疲劳等，但多为轻度至 中度，且可通过调整药物剂量或
对症治疗进行缓解。
强调间变性淋巴瘤激酶酪氨酸 激酶抑制剂（ALK-TKIs）在晚 期非小细胞肺癌治疗中的重要
非小细胞肺癌的化学治疗现状及进展
花 碱 、异 长春花 碱 （ ａｅ ｉ ， ｉ ｒ ｂｎ ｉ ｒ ａ ， Ｎ ｖｌ ｎ Ｖｎ ｅ ｉｅＤｔ ｔ ｔ ｂｅ ｏｌ ａｒ ｅ
Ｖｎｒｌｎ ｉｒａｅ， ｉ ｅ ｉｅＢｔｔ ｔ）它是一 种半合成 的长春 花生物 ｏ ｂ ａｒ
碱， 是一种周期特异性抗癌药 。作用与长春新碱相似 ，
主要通 过与微管蛋 白结合 ， 细胞在有 丝分裂 过程 中 使
脉通道 。 １ 盐酸吉西他滨 又称健择 （ ｅ ｃ ａ ｉ ｙｒｃ ｌ ． ４ Ｇ ｍ ｉｂｎ Ｈ ｄｏｈ — ｔ ｅ ｏ
１ 新药 介绍
１１ 紫杉醇 又称泰素 、 ． 特素 、 紫素（ ａｌａｅ， ａｌａ— Ｐｃｉｘ ｌ ｃ ｔ ｔ Ｐ ｉｘ
ｅ ｍ，ａｏ）是从短 叶紫杉 中提取或半 合成 的紫杉类 ｌ Ｔ ｘ１， ｕ
１ 重酒石酸 长春瑞滨 又称盖诺 、 维本 、 甲长春 ． ３ 诺 去
杉烷类（ 紫杉醇 、 多西他赛 ）长春瑞滨 ， ， 吉西他滨 ， 喜树 碱类似物 （ 立替康 、 伊 拓扑替康 ） ， 等 尤其是 紫杉醇 、 多 西他赛 、 长春瑞滨 、 吉西他滨分别 与顺 铂或 卡铂联用 ，
成 为 Ｎ Ｃ Ｃ常用的一线化疗方案 。多西他赛 、 ＳＬ 培美 曲 塞 、吉非替 尼是 晚期 Ｎ Ｃ Ｃ二 线治疗 药物 （ ＳＬ 单药使 用） 。本文对 目前 常用化疗药物 、 化疗方 案及化 疗在各 期 Ｎ Ｃ Ｃ中的地位做一 综述 。 ＳＬ
非小 细胞肺 癌 （ Ｓ Ｌ ） Ｎ Ｃ Ｃ 占肺癌所 有病例 的 ８ ％ ０ ８ ％， ５ 目前总 的治疗 原则是针 对分期进 行多学 科综合 治疗 。随着越来越多循证医学 的支持及有效 的化疗新 药 的出现 ， 化疗在 Ｎ Ｃ Ｃ的治疗 中正 占据越来 越重要 ＳＬ 的地位 。９ ０年代 以后新开发 出很 多化疗药物 ， 括紫 包
非小细胞肺癌基础知识诊断篇治疗篇课件
小细胞肺癌 正常肺组织 肺腺癌 正常肺组织 肺鳞癌 大细胞肺癌
大细胞癌：分化差的腺癌或鳞癌，恶性程度较高
个体化治疗是指以标准化的生物标记物来识别是否存在某种疾病特定的控制肿瘤生长的基因或基因谱，以此确定针对特异性靶点的治疗方法 。 非小细胞肺癌以前被认为是单一的疾病，目前研究其为一系列导致致癌作用的不同分子畸变形成的分散性恶性肿瘤。
Mok et al., Expert Rev. Anticancer Ther. 2010; 10:1601–1611 Figures adapted from Pao and Girard, Lancet Oncol 2011; 12:175–80 and Heist and Engelman, Cancer Cell 2012; 21:448.e2
非小细胞肺癌基础知识（诊断部分）
Derek Yan
全球年估计值1 160万新病例 （2008年数据） 美国年估计值2 226,160 新病例 约85%的肺癌是非小细胞肺癌（NSCLC）3 >50%的非小细胞肺癌是在晚期诊断出的 （淋巴结受侵或转移）4
肺癌是最常见癌症的死因，全球每年有138万人死于肺癌 （占癌症总死亡人数的18.2% ）1 美国2012年的估计值2 160,340人死于肺癌，多于乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌合计的死亡人数。
每28天重复，共化疗4周期
顺铂 80 mg/m2，d1、22、43、64 长春花碱 4 mg/m2，d1、8、15、22
每21天重复，共化疗4周期